多發(fā)性大動(dòng)脈炎中醫(yī)治療實(shí)踐

1、關(guān)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎的中醫(yī)治療實(shí)踐第1頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的認(rèn)識(shí)略有記載。根據(jù)臨床證候?qū)儆诿}痹范疇。黃帝內(nèi)經(jīng)素問痹論;”痹.在于脈，則血凝不流”。素問平人氣象論；“脈澀曰痹”。奇效良方；“脈痹，血脈壅塞”。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)先天不足、腎氣虧虛有關(guān)。后天失養(yǎng)、脾氣虧虛有關(guān)。外部因素：風(fēng)寒、風(fēng)熱毒邪侵襲有關(guān)。 總體來說體質(zhì)虧虛的基礎(chǔ)上感受外邪導(dǎo)致血脈淤阻，經(jīng)脈閉塞。疾病的性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)治療原則 標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛

2、攻實(shí)。按照臨床常見不同疾病時(shí)期總體分四個(gè)證型：1.熱壅血瘀（急性炎癥活動(dòng)期） 主要針對(duì)大動(dòng)脈炎急性活動(dòng)期發(fā)熱、頸部疼痛、胸背部疼痛、血沉、CRP升高等。2.氣虛血瘀（慢性期） 主要針對(duì)頭臂動(dòng)脈型血沉、CRP相對(duì)穩(wěn)定或伴有頭暈、乏力、視物模糊、肢體血運(yùn)差、貧血等。 第4頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)治療原則 3.陰虛血瘀（慢性期） 主要針對(duì)胸腹動(dòng)脈病變及腎動(dòng)脈狹窄，腎性高血壓導(dǎo)致的頭暈、耳鳴、心煩、盜汗等。4.陽虛血瘀（慢性期） 主要針對(duì)大動(dòng)脈炎后期腎上腺皮質(zhì)功能減退及心力衰竭等表現(xiàn)為乏力、怕冷、多尿癥、胸悶、氣短、心功能下降等。 現(xiàn)實(shí)中還會(huì)有其他多種證型。第5頁

3、，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)治療方法1.熱壅血瘀-清熱解毒、活血通脈 中藥處方；生地、毛冬青、玄參、丹皮、赤芍、青蒿、白茅根、柴胡、砂仁、白花蛇舌草、金銀花、黃芪、茯苓、甘草、五加皮等。2.氣虛血瘀-補(bǔ)氣升陽、活血通脈 中藥處方；黃芪、茯苓、雞血藤、虎杖、黨參、柴胡、丹參、川芎、毛冬青、白花蛇舌草、生地、甘草、五加皮、雷公藤等。 第6頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)治療方法3.陰虛血瘀-滋陰清熱、活血化瘀 中藥處方；生地、山芋、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母 黃芩、菊花、枸杞、玄參、毛冬青、白茅根、雷公藤、白花蛇舌草、忍冬藤等。4.陽

4、虛血瘀-溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀（主要針對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退） 中藥處方 ；生地、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮、龜板、黃芩、僵蠶、枸杞子、玄參、毛冬青、黨參、白花蛇舌草 忍冬藤、仙茅、仙靈脾、巴戟天、鹿角片等。 第7頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中醫(yī)治療方法5.腎虛血瘀多尿-溫陽固腎、活血化瘀（針對(duì)大動(dòng)脈炎多尿癥） 中藥處方：熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、五味子、桂枝、杜仲、附子、梔子、當(dāng)歸、黃芪、益智仁、金櫻子、桑螵蛸等。6.心腎陽虛、血瘀水泛溫補(bǔ)心腎、活血利水（針對(duì)心梗心衰） 中藥處方：白術(shù)、白芍、茯苓、附子、干姜、黃芪、澤瀉、豬苓、桂枝、扁豆、柴胡

5、、當(dāng)歸、白芍、肉桂、莪術(shù)、三棱、人參、厚樸等。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三第9頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三第10頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三第11頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三住院患者各受累部位統(tǒng)計(jì)頭臂動(dòng)脈 ： 269/602，占44.7% 主-腎動(dòng)脈：19/602、占3.2% 心臟（冠狀動(dòng)脈）：7/602、占1.2%腎動(dòng)脈：32/602、占5.3% 下肢動(dòng)脈：5/602、兩個(gè)部位及以上（混合型）286人、占47.5%單純腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈病變、肺動(dòng)脈病變未見第12頁，

6、共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三為什么我們應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療方案 如果我們繼續(xù)延用別人的治療方法就不可能取得比別人更好的結(jié)果，也無法獲得病人的信任1.半數(shù)以上的患者都是在上級(jí)醫(yī)院反復(fù)治療病情加重，出現(xiàn)了心、腦、肺、腎功能受損或即將受損；或胸腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈重度狹窄或擴(kuò)張的患者。2.絕大多數(shù)患者都曾經(jīng)在當(dāng)?shù)鼗蛏霞?jí)醫(yī)院充足劑量腎上腺皮質(zhì)激素或加用過免疫抑制劑但效果不佳者。甚至重復(fù)使用仍然不理想者。3.少數(shù)患者由于病情嚴(yán)重，甚至是在一些三甲醫(yī)院不再接受的情況下來我院就診。4.我們對(duì)有些患者也結(jié)合了球囊擴(kuò)張術(shù)。 以上患者全部是住院病人，由于這些患者都曾經(jīng)接受了單純激素治療或加

7、用免疫抑制劑治療，所以我們未再次分組對(duì)照治療，全部都是中西醫(yī)結(jié)合治療。 第13頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的總體體會(huì)1.十歲以下大動(dòng)脈炎患者并不少見，占2.66%2.單純中醫(yī)藥治療難以控制病情的進(jìn)展，部分曾經(jīng)單純較長中藥治療的患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)疾病明顯加重。特別是心、腦、肺、腎等器官功能明顯損害時(shí)更不可隨意單純中藥治療。3.中西結(jié)合治療大動(dòng)脈炎有助于減少激素和免疫抑制劑劑量的使用，有助于遠(yuǎn)期療效的穩(wěn)定和提高，減少大動(dòng)脈炎復(fù)發(fā)以實(shí)現(xiàn)臨床治愈及提高治療質(zhì)量。4.中西醫(yī)結(jié)合治療有助于進(jìn)一步改善免疫功能低下患者的感冒次數(shù)等，減少大動(dòng)脈炎誘發(fā)因素。第

8、14頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的總體體會(huì)5.對(duì)于大動(dòng)脈炎繼發(fā)的多尿癥只有加用了溫陽固腎中藥才能夠顯著減少尿量并減少電解質(zhì)的丟失。曾嘗試氫氯噻嗪等治療無效，加用中藥后所有多尿癥患者全部實(shí)現(xiàn)正常尿量。6.對(duì)于頭部嚴(yán)重缺血者多數(shù)患者在使用活血化瘀藥及血管擴(kuò)張劑時(shí)會(huì)加重缺血，當(dāng)我們給予益氣升陽、活血化瘀治療后患者頭暈、暈厥、癲癇發(fā)作等明顯改善,也避免了腦梗塞及失明的發(fā)生。部分頸動(dòng)脈嚴(yán)重缺血患者我們也配合了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，患者缺血癥狀可以得到更快的改善。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的總體體

9、會(huì)7.或檢查都可能使少數(shù)患者加重病情，甚至出現(xiàn)多處血管炎癥加重的風(fēng)險(xiǎn)。我們還遇到了例造影劑腎病的大動(dòng)脈炎患者，一例死亡、一例雙腎嚴(yán)重?fù)p害、例較輕的病人經(jīng)治療恢復(fù)滿意。 8.下肢動(dòng)脈狹窄一般以股淺動(dòng)脈最多見，而且病變范圍廣泛，一般不發(fā)生肢體壞死，但是我們收治的一個(gè)11歲男孩，發(fā)生了足壞死，最后做了膝關(guān)節(jié)下截肢。9.我們分別查患者月經(jīng)期和排卵期雌激素水平，未見升高，相反部分患者雌激素水平低于正常。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的總體體會(huì)10.不能單純以血沉、CRP來確定大動(dòng)脈炎是否穩(wěn)定。一些患者血沉和CRP一直在正常范圍，但病變一直發(fā)展，一些

10、患者血沉、CRP明顯升高，但是血管一直穩(wěn)定。不過我們?nèi)匀蛔非笱良癈RP恢復(fù)正常。11.我們治療的患者只有一對(duì)母女患病，一對(duì)姐妹患病（妹妹死亡），一對(duì)姐弟患病，遺傳性不明顯。12.我們共計(jì)收治18例失明患者（7例單眼失明），一位12歲沈陽男孩雙目失明伴輕度腦梗塞不到一個(gè)月徹底復(fù)明，重新上學(xué)。兩位雙眼白內(nèi)障完全失明者，經(jīng)治療一年后進(jìn)行白內(nèi)障摘除視力明顯改善。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的總體體會(huì)13.我們收治冠脈受累的患者例，一例放置支架歲患者死亡，一例冠脈搭橋歲患者一個(gè)月后心絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)我們治療后至今年多未復(fù)發(fā)。其他患者控制穩(wěn)定。14.

11、腎動(dòng)脈狹窄患者只要就診時(shí)沒有萎縮經(jīng)治療后都避免了腎萎縮，如果有前期中西醫(yī)結(jié)合治療，即使有些腎動(dòng)脈支架發(fā)生了閉塞也可以避免腎萎縮。15.多發(fā)性大動(dòng)脈炎一定要定期復(fù)查血管腔的變化.第18頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三大動(dòng)脈炎的臨床變化出人意料1.極少數(shù)閉塞的動(dòng)脈經(jīng)積極治療可以再通。少數(shù)嚴(yán)重狹窄的血管經(jīng)積極治療后增生的內(nèi)膜明顯變薄，有效管腔明顯改善。2.住院患者20-30歲的女性所占比例較多，經(jīng)積極治療后，如果沒有嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能損害，一般均可生育，包括主動(dòng)脈瓣大量返流，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄及單側(cè)腎萎縮者。3.我們正規(guī)治療后死亡患者只有8例，占總治療人數(shù)1.33%，明顯低

12、于文獻(xiàn)報(bào)道。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三多發(fā)性大動(dòng)脈炎肢體壞死患者 男 11歲 患足小3cm伴壞死 患肢短7cm第20頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三2009-7-17治療前2009-8-13治療前2010-7-20治療后 患者孫某、女9歲，天津人，胸主動(dòng)脈狹窄，2009年7月17日至2009年8月13日在天津住院治療，病情加重致心臟擴(kuò)大，心功能不全（經(jīng)我院中西醫(yī)結(jié)合治療后患者胸主動(dòng)脈主干增寬，心功能恢復(fù)正常內(nèi)乳動(dòng)脈等動(dòng)脈弓開放）照片均來自天津。典型病例一第21頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三上海中山醫(yī)院檢

13、查頭壁動(dòng)脈重度狹窄、左頸動(dòng)脈根部閉塞、腹主動(dòng)脈閉塞2008-9-22患者王某，女、15歲，活動(dòng)后厥暈抽搐、雙下肢無力，于2008年9月在上海中山醫(yī)院確診多發(fā)性大動(dòng)脈炎（混合型），雙頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，住院近一個(gè)月腹主動(dòng)脈自腎動(dòng)脈以下閉塞。8月末住我院治療一個(gè)月后暈厥抽搐基本消失，腹主動(dòng)脈再通，兩張照片均來自上海。2008-9-22治療前2011-1-19治療后典型病例二第22頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)大動(dòng)脈炎管腔的影響示例一患者張琳2007年超聲 第23頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)大動(dòng)脈炎管腔的影響示例一

14、患者張琳2016年血管彩超第24頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)大動(dòng)脈炎管腔的影響示例二2010-3-29 2010-4-29治療1個(gè)月后患者張亞2010年血管彩超雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞第25頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)大動(dòng)脈炎管腔的影響示例二2016-11-17患者張亞2016年血管彩超第26頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)大動(dòng)脈炎管腔的影響示例二第27頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：大動(dòng)脈炎病情較輕，發(fā)病時(shí)間比較短，雖

15、然頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等部位已有明顯的血管壁增生、變厚等炎癥反應(yīng)，但并沒有造成心、腦、腎、肺等重要器官的明顯缺血，也未導(dǎo)致這些器官的病理改變。這個(gè)時(shí)期積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療3-5年，絕大多數(shù)患者都可以受益終生，其生活質(zhì)量與正常人沒有區(qū)別，可以完成各種重體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。只要符合條件絕大多數(shù)都可獲得臨床治愈。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床顯效：大動(dòng)脈炎病情相對(duì)較重，血管嚴(yán)重狹窄或擴(kuò)張、甚至閉塞，同時(shí)合并一定程度的心、腦、肺、腎損害，但未導(dǎo)致器官功能衰竭如失明、嚴(yán)重腦梗塞、腦出血、腎萎縮、尿毒癥等。此時(shí)積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，仍可獲得非常顯

16、著的效果，使大動(dòng)脈炎患者能夠參加一般性的生活及工作，但不能參加重體力活動(dòng)及勞累性運(yùn)動(dòng)，多數(shù)患者仍可延年益壽，這樣可使患者生活質(zhì)量基本接近正常人。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床有效：大動(dòng)脈炎病情嚴(yán)重，頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈等血管廣泛受累，此時(shí)動(dòng)脈壁瘢痕纖維化，導(dǎo)致管腔不可逆的狹窄或閉塞，心、腦、肺、腎等重要器官并發(fā)癥嚴(yán)重，功能也受損。但經(jīng)過積極治療，仍可使重要器官的供血得到改善，功能得到明顯的恢復(fù)，患者的生存時(shí)間生活質(zhì)量得到明顯的改善，但不能參加一般性的工作及體力活動(dòng)，只能做輕微的日常生活工作。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床無效：大動(dòng)脈炎病情非常嚴(yán)重，頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈等血管廣泛受累，管腔出現(xiàn)不可逆的重度狹窄或閉塞，已經(jīng)出現(xiàn)失明