多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室的診斷

1、關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室診斷第1頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三MM的實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)檢查生化檢查骨髓檢查M蛋白鑒定分型診斷免疫分型漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)染色體測(cè)定基因異常檢測(cè)IL-6檢測(cè)影像學(xué)檢查第2頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三血常規(guī)：Wbc 減少、貧血、Plt 減低血沉： 加快 紅細(xì)胞呈緡錢樣排列常規(guī)檢查第3頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三1.血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高2.血清2微球蛋白：增高3.腎功能：BUN、Cr升高4.血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加5.CRP：升高6.高尿酸血癥7.血清總蛋白、白蛋白8.LDH增高血

2、液生化檢查第4頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）明顯增多。骨髓瘤細(xì) 胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次多部位穿刺，以免漏診數(shù)量：國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為漿細(xì)胞15%,并有異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí) 國外最低標(biāo)準(zhǔn)為異常漿細(xì)胞10%或組織活檢證實(shí) 形態(tài)：細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，可見多核（2-3個(gè)核），核仁1-4 個(gè)，初漿區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶 見嗜酸性球狀包涵體或大小不等的空泡。核染色質(zhì)疏 松，有時(shí)凝集成大塊，但不呈車輪狀排列 第5頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 多發(fā)性骨髓瘤血象第6頁，共50

3、頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）第7頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三多發(fā)性骨髓瘤骨髓象第8頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞的分布及細(xì)胞類型。病變始于紅骨髓，瘤細(xì)胞常聚集成堆。陽性率近100%骨髓活檢第9頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三皮膚軟組織腫塊第10頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三皮膚漿細(xì)胞瘤病理第11頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三血M蛋白鑒定血單克隆免疫球蛋白（M蛋白）

4、 MM 常為單株漿細(xì)胞的前體細(xì)胞惡性增生，形成龐大的單克隆漿細(xì)胞群，此種漿細(xì)胞可分泌大量結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或肽鏈亞單位，臨床上稱之為單克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins, M蛋白）第12頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三單克隆免疫球蛋白（M蛋白）第13頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三血M蛋白鑒定血清蛋白電泳（SPEP）：M蛋白形成異常濃集帶，位于 區(qū)內(nèi)，或 、2 區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時(shí)尿蛋白電泳（UPEP）比SPEP靈敏。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白Alb12白蛋白1抗胰蛋白酶觸珠

5、蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白IgG前白蛋白1酸性糖蛋白銅藍(lán)蛋白C3a、C3bCRP1脂蛋白抗糜蛋白酶2巨球蛋白IgA、IgM、IgD、纖維蛋白原、1脂蛋白、血凝素第14頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三血清蛋白電泳血清蛋白電泳第15頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白陽性1.0g/24h 血清免疫球蛋白測(cè)定第16頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 免疫固定電泳一種電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)?？捎糜诟鞣N蛋白質(zhì)的鑒定。將血清直接加于電泳

6、后蛋白質(zhì)區(qū)帶表面， 抗原與對(duì)應(yīng)抗體直接發(fā)生沉淀反應(yīng)，形成的復(fù)合物嵌于固相支持物中。第17頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 免疫固定電泳對(duì)骨髓瘤進(jìn)行分型，敏感性是SPEP的10倍，不能定量第18頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三尿蛋白檢測(cè)尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本-周蛋白分型尿本周蛋白陽性率 IgG-MM 50-60% IgA-MM 40%-50% IgD-MM 80% IgM-MM10%30% POEMS綜合征 陰性 MGUS可有各型MM本周蛋白陽性率第19頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星

7、期三分型診斷- MM各型M成份分型特點(diǎn)分型發(fā)生率 /比值 免疫球蛋白定量 血清蛋白電泳IgG 50-60% 明顯升高或倒置 IgG 35g/L 區(qū)IgA 15-20% 明顯升高或倒置 IgA 20g/L 及前區(qū) IgD 1-5% 明顯升高或倒置 IgD 2.0g/L-前區(qū)域 IgM1% 明顯異常 IgM 15g/L 區(qū) IgE 極罕見輕鏈型15-20% 70%左右在血清電泳中沒有M成份 ;30%的患者血清蛋白電泳中在2-區(qū)出現(xiàn)低峰值的小M成份 不分泌型MM約1%雙/三克隆型1%第20頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三1.是一種檢測(cè)體內(nèi)是否存在克隆性漿細(xì)胞的高度敏感的方法

8、通過免疫比濁法分別測(cè)定出血清中的游離輕鏈和的比率。2./正常范圍為0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都說明和輕鏈量的異常。提示MM克隆性增殖。3.用于診斷并監(jiān)測(cè)95%以上的各種類型的MM，淀粉樣變、寡分泌型、不分泌型或輕鏈型MM。是嚴(yán)格CR的標(biāo)準(zhǔn)之一。血清游離輕鏈（sFLC）的檢測(cè)第21頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三細(xì)胞免疫表型正常漿細(xì)胞免疫表型為：CD38+、CD138+、CD19+、CD56-骨髓瘤細(xì)胞為：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+第22頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三MM惡性漿細(xì)胞的表面抗原標(biāo)志特

9、征CD10少數(shù)MM細(xì)胞表達(dá)，平均25%（10%-60%），表達(dá)此抗原的瘤細(xì)胞惡性度低，但現(xiàn)在認(rèn)為所有的惡性細(xì)胞都有少量表達(dá)，與疾病進(jìn)展有關(guān)，進(jìn)展期患者血中有CD10表達(dá)的腫瘤細(xì)胞CD19極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD20極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD28與疾病進(jìn)展有關(guān)CD86與疾病進(jìn)展有關(guān)CD38MM高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)CD56MM高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)，高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)CD95（Fas抗原）不表達(dá)與突變有關(guān)，意義不明第23頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）通過檢測(cè)可摻入增殖漿細(xì)

10、胞中的放射性核素氚標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測(cè)定漿細(xì)胞增殖活性的方法，可反映MM患者惡性克隆的增殖程度。PCLI是初診MM患者一個(gè)重要預(yù)后因素第24頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三Steensma報(bào)道162例MM患者PCLI1% 57例 PCLI1% 105例兩組患者CRP、Hb、肌酸、尿M蛋白及微球蛋白均無明顯差異高和低PCLI兩組比較，疾病進(jìn)展時(shí)間分別為8和39個(gè)月（P 0.0001）。生存期為20和56個(gè)月。漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）第25頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三染色體測(cè)定染色體G顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISH，比較基因組雜交技術(shù)（CGH）及

11、光譜核型分析技術(shù)（SKY）使MM染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達(dá)90%以上預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如t（4；14）、 t（14；16）、部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高劑量化療后預(yù)后不良超二倍體和t（11；14）預(yù)后較好硼替佐米能逆轉(zhuǎn)t（4；14）和染色體13缺失第26頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三染色體非整倍體染色體伴結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率占80%常發(fā)生在9、13、14號(hào)染色體t（14q32）致IgH重排較常見（占74%）Bcl-1和bcl-2基因重排占15-20%C-mycRNA和蛋白高度表達(dá)占80%N-ras突變占50%近一半的MM腫瘤為超二倍體亞二倍體和

12、13號(hào)缺失可能為兩個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素第27頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 14q+ 約見于74%以上的MM患者，通常累及14q32的IgH基因的轉(zhuǎn)換區(qū)t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%染色體結(jié)構(gòu)異常第28頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三 del(13q14) 常規(guī)核型分析15-20%陽性 FISH檢測(cè)可達(dá)40%陽性 該異常

13、為預(yù)后不良的指征 del(17p13) FISH檢測(cè)可達(dá)55%陽性 與侵襲性病程經(jīng)過和短的生存期相關(guān)第29頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三13號(hào)染色體缺失（del13）常見、療效差、生存期短、預(yù)后差。見于50%以上患者低危組（13q14正常和2MG4mg/L）中危組（ 13q14缺失或2MG4mg/L ）高危組（ 13q14缺失和2MG4mg/L ）OS分別為102.4、45.5和10.9個(gè)月。還與14q32易位密切關(guān)聯(lián)初診MM應(yīng)用FISH技術(shù)檢測(cè)多早期預(yù)后指導(dǎo)個(gè)體化治療至關(guān)重要。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三MM的危險(xiǎn)分層 High

14、-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)第31頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三基因異常Ras家族基因突變：對(duì)患者長期生存及藥物治療反應(yīng)均有負(fù)面影響t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因?yàn)镕GFR3，其表達(dá)失控為BMSC提供了持續(xù)生長的信號(hào)，激活Stat3，阻斷Fa

15、s介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。重鏈基因重排：MM患者占55%-73%，與分期有關(guān)，IgG型常見。治療期間利用PCR技術(shù)檢測(cè)可作為療效觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。第32頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三白細(xì)胞介素-6IL-6與MM的發(fā)病相關(guān)，是重要的骨髓瘤細(xì)胞生長因子，通過旁分泌及自分泌促進(jìn)MM細(xì)胞生長，維持瘤細(xì)胞的存活及增殖IL-6水平升高與MM的發(fā)生和病情進(jìn)展有關(guān)，有助于判斷疾病的預(yù)后和指導(dǎo)治療。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三影像學(xué)檢查 多發(fā)性骨髓瘤第34頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三影像學(xué)檢查-X線檢

16、查有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化和軟組織腫塊。好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（49%）、顱骨（35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端（22%）、股骨（13%）特點(diǎn)：典型的鑿孔狀溶骨性病損或彌漫性骨質(zhì)疏松癥正常或骨質(zhì)無明顯破壞型廣泛性骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨質(zhì)破壞：膨脹性、溶骨性破壞、骨質(zhì)缺損。a.穿鑿狀b 蜂窩狀c 鼠咬狀d 皂泡狀 e 蛋殼狀骨硬化改變軟組織改變單發(fā)型：長骨的干骺端囊狀或多房性骨破壞第35頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三X線所見溶骨性破壞第36頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三第37頁，共50頁，2022年，5月20日，1

17、9點(diǎn)39分，星期三第38頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三影像學(xué)檢查-CT可發(fā)現(xiàn)早期病灶典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。CT掃描的優(yōu)越性為其獨(dú)特的高分辨率和清晰的橫斷面圖像。能準(zhǔn)確描述相關(guān)軟組織腫塊的程度，并可以為做組織學(xué)診斷而直接行針吸活組織檢查 在評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性方面有其特有的優(yōu)勢(shì)第39頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三CT所見溶骨性破壞第40頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三肋骨3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不規(guī)整，可見骨痂形成第41

18、頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三影像學(xué)檢查-MRI評(píng)價(jià)骨髓病變的一種較好的影像學(xué)檢查方法能對(duì)腫塊的大小及其侵襲硬膜外腔的程度以及腫塊對(duì)脊髓或神經(jīng)根壓迫的水平和程度進(jìn)行精確的評(píng)估可預(yù)測(cè)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 冒煙型骨髓瘤的患者可發(fā)現(xiàn)異常的MRI顯像在孤立性骨漿細(xì)胞瘤（SBP）的初診及對(duì)骨和骨外病變的隨訪中是首選的檢查方式對(duì)預(yù)后的意義：同時(shí)有局灶性和彌散性病變的常提示有較高的腫瘤負(fù)荷 正常型彌漫型局灶型混合型鹽和胡椒型第42頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三MRI所見溶骨性破壞和脊髓壓迫第43頁，共50頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期三影像學(xué)檢查-放射性核素掃描-ECT核素檢查可同時(shí)在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對(duì)常年化療的患者，可動(dòng)態(tài)觀察骨骼病灶的變化全身骨顯像主要反映成骨活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)骨病變較X線提前3-6個(gè)月。骨髓瘤侵犯全身骨骼時(shí)，可表現(xiàn)為放射性聚集異常，由于此項(xiàng)檢查主要反映骨骼