外科其他疾病第三節(jié)毒蛇咬傷

1、外科其他疾病第三節(jié)毒蛇咬傷第1頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四2第2頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四世界蛇類分布劇毒蛇類主要分布在美洲、大洋洲、非洲。亞洲的毒蛇主要是眼鏡蛇、眼鏡王蛇、各種海蛇、蝮蛇等。3第3頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四 在我國，分布的蛇類有200余種，目前已知有毒蛇50余種，但對人體危害較大，有劇毒的毒蛇只有10種，分別是眼鏡蛇科的眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的蝮蛇、五步蛇、圓斑蝰蛇、竹葉青、烙鐵頭等。 毒蛇咬傷人多發(fā)生于410月間。當(dāng)毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇

2、毒，經(jīng)排毒導(dǎo)管、毒牙及傷口，沿淋巴血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，引起一系列中毒癥狀。 中國的毒蛇分布 4第4頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四毒蛇分類及咬傷的癥狀：神經(jīng)毒銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇。血循毒蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。5第5頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四病因病機(jī)1.風(fēng)毒 風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。2.火毒 熱盛肉腐，肉腐成膿，可見腫脹、壞死、潰爛；火毒可耗血動血，破血妄行，致皮下瘀斑及各種出血，繼而熱擾心神，煩躁不安，驚厥、昏迷等

3、。3.風(fēng)火毒 風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，可耗血動血，出現(xiàn)溶血出血癥狀；熱極生風(fēng)，則有譫語、抽搐等癥狀。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四診斷1.病史（1）咬傷的時間 詢問病人被蛇咬傷的具體日期、時間、治療經(jīng)過，以估計蛇毒侵人人體的淺深程度。（）咬傷的地點及蛇之形態(tài) 根據(jù)不同蛇類活動的地點結(jié)合患者所訴蛇之形態(tài)，協(xié)助判斷蛇之所屬。如能帶蛇前來就診，診斷依據(jù)則更為可靠。（）咬傷的部位 注意蛇咬傷部位并與其他因皮炎、癤腫、外傷所致的皮損區(qū)別開來。如病人神志不清，或有些蛇咬傷局部癥狀不明顯，往往不易分辨?zhèn)跍?zhǔn)確部位，以致局部處理的不徹底。此外還應(yīng)了解局部傷口在自救互救過程中作過什么

4、方式的處理，均應(yīng)特別注意。（）宿因 應(yīng)著重詢問傷者是否有其他系統(tǒng)的慢性疾病史，特別應(yīng)詢問是否有肝炎、腎炎、高血壓、心臟病等。若合并這類疾病，往往預(yù)后不好。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四診斷2.癥狀神經(jīng)毒類癥狀：局部癥狀：局部癥狀不明顯，傷口出血很少或不出，周圍不紅腫。所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛；全身癥狀：主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后小時出現(xiàn)癥狀。輕者有頭暈、出汗、胸悶、四肢無力等；嚴(yán)重者出現(xiàn)瞳孔散大、視物模糊、語言不清、流涎、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、昏迷、呼吸減弱或停止、脈象遲弱或不整、血壓下降，最后呼吸麻痹而死亡。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，6點

5、31分，星期四 神 經(jīng) 毒 類 毒 蛇2022/10/119第9頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四血液毒類癥狀：局部癥狀：傷口劇痛、腫脹、起水皰，且迅速向肢體近心端發(fā)展，傷口有血性液體滲出，或出血不止，傷口周圍皮膚青紫、瘀斑或血皰，所屬淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)炎，有的傷口短期內(nèi)壞死形成潰瘍； 全身癥狀：主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、覷血和吐血），繼而可以出現(xiàn)貧血、黃疽等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四 血 循 毒 類 毒 蛇2022/10/1111第11頁，共

6、33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。2022/10/1112第12頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡13第13頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四混合毒類癥狀：局部癥狀：即感疼痛，且逐漸加重，伴有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫，可擴(kuò)展至整個肢體，常有水疤，嚴(yán)重者傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，有相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大和觸痛。全身癥狀：主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，出現(xiàn)頭暈頭痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，四肢無力，惡心嘔吐，全身肌肉酸痛，瞳孔縮小，肝大，黃疽等，脈象遲或數(shù)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭及呼吸停止。

7、第14頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四 混 合 毒 類 毒 蛇2022/10/1115湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件第15頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四混合毒蛇咬傷：皮膚迅速紅腫、有水皰、變黑壞死、潰瘍16第16頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：2022/10/1117湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件第17頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四鑒別診斷一、無毒蛇咬傷 一般僅有多數(shù)細(xì)小呈弧形排列的壓痕，患部可有疼痛，但無麻木，腫脹不甚，更無全身表現(xiàn)，經(jīng)1-2天后疼痛

8、完全消失，其牙痕小且排列整齊。二、蜂蟄傷 局部紅腫疼痛，多無全身癥狀，數(shù)小時后自行消退。成群蜂蟄傷則可出血全身癥狀。三、蜈蚣咬傷 蜈蚣咬傷后兩個瘀點，局部疼痛較重，有腫脹，但腫勢局限，無全身不適受傷部位找不到牙痕。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四怎么樣判斷是否被毒蛇咬傷了？19第19頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四毒蛇牙痕無毒蛇牙痕20第20頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四急救治療 阻斷毒液擴(kuò)散： 早期結(jié)扎，以能阻斷淋巴液和靜脈血的回流但不妨礙動脈血流的松緊度，立即于咬傷部位近心端5-10cm進(jìn)行綁扎，每隔20分鐘放

9、松23分鐘。在應(yīng)用有效的蛇藥30分鐘后可去掉綁扎。結(jié)扎后即用冷開水、清水、肥皂水沖洗傷口。如咬傷超過12h則無需綁扎。 第21頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四 擴(kuò)創(chuàng)排毒： 常規(guī)消毒后，沿牙痕縱行切開 1.5cm ，深達(dá)皮下，或做十字切口，然后以 1：5000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水反復(fù)多次沖洗，但對血循毒已引起出血不止的傷口則不宜擴(kuò)創(chuàng)，以免發(fā)生出血性休克。 2022/10/1122湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件第22頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四破壞蛇毒，保護(hù)創(chuàng)面： （1）燒灼、針刺、火罐排毒 在野外被毒蛇咬傷以后，可立即用火柴頭個

10、放在傷口上點燃燒灼次，以破壞蛇毒。 出現(xiàn)腫脹時，可于手指蹼間（八邪穴）或足蹼間（八風(fēng)穴），皮膚消毒后用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺人約1cm，迅速拔出后將患肢下垂，并由近心端向遠(yuǎn)端擠壓以排除毒液；但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬傷時應(yīng)慎用，以防出血不止。 民間常用拔火罐的方法吸除傷口內(nèi)的血性分泌物，達(dá)到減輕局部腫脹和蛇毒的吸收作用。（2）封閉療法 毒蛇咬傷后及早應(yīng)用普魯卡因溶液加地塞米松局部環(huán)封。其方法是在0.25-0.5普魯卡因溶液中，加入地塞米松5mg或胰蛋白酶2000u ，在傷口周圍與患肢腫脹上方寸處作深部皮下環(huán)封。另病人發(fā)生尊麻疹過敏反應(yīng)，可用異丙嗪25g肌肉注射。2022/10/1123湖南中醫(yī)藥

11、大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件第23頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四(3)局部用藥 經(jīng)排毒方法治療后，可用：5000呋喃西林溶液或高錳酸鉀溶液濕敷傷口，保持濕潤引流，以防創(chuàng)口閉合。同時可以用鮮草藥外敷。外敷草藥可分為兩大類，一是引起發(fā)泡草藥，如生南星、野芋、鵝不食草等，可選1-種搗爛，外敷傷處周圍，以引發(fā)局部充血、發(fā)皰，借以拔毒外出，對創(chuàng)口已潰爛者不宜使用。另一類是清熱解毒的草藥，如半邊蓮、馬齒覓、七葉一枝花、八角蓮、蒲公英、芙蓉葉等。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四2022/10/11湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件25辨證論

12、治 原則：治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻。風(fēng)毒證活血通絡(luò)，驅(qū)風(fēng)解毒717合劑1號方（經(jīng)驗方） 火毒證瀉火解毒，涼血活血黃連解毒湯、犀角地黃湯合五味消毒飲加減風(fēng)火毒證清熱解毒，涼血熄風(fēng)717合劑3號方（經(jīng)驗方）蛇毒內(nèi)陷清營涼血解毒清營湯 加減第25頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四外治1.初起：被毒蛇咬傷后，應(yīng)就地取材，盡快結(jié)扎。同時可外敷清熱解毒草藥，適用于腫脹較重者，可選擇-2種搗爛敷于傷口周圍腫脹部位。2.潰后：后期形成的蛇傷潰瘍宜擴(kuò)創(chuàng)引流，用八二丹或九一丹藥線引流，外敷金黃膏。待膿凈后，改用生肌玉紅膏摻生肌散外敷。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，

13、6點31分，星期四西醫(yī)綜合治療：1、抗蛇毒血清：2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類藥：4、呼吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一種蛋白酶抑制劑27第27頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四 抗毒血清治療： 抗蛇毒血清特異性較高，療效確切，越早應(yīng)用，效果越好。但當(dāng)腦、心、腎等實質(zhì)性器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時，則效果欠佳。 一般注射 10ml，兒童與成人等量。應(yīng)先作過敏試驗，若為陽性按脫敏法處理，同時合用激素。 28第28頁，共33頁，2022年，5月20日

14、，6點31分，星期四三、常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（一）神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救 被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。29第29頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四（二）、急性腎功能衰竭處理1、堿化尿液2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用3、血透4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量5、利尿劑的使用6、654-2的使用7、中醫(yī)藥應(yīng)用：腎衰早期麻黃連翹赤小豆湯加減腎衰少尿或無尿期五苓散加減或疏鑿飲子腎衰后期多尿歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯加減 30第30頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四（三）、循環(huán)衰竭的處理1、保護(hù)心肌2、維持血容量3、使用血管活性藥物31第31頁，共33頁，2022年，5月20日，6點31分，星期四（四）、毒蛇咬傷致DIC的處理 彌散性血管內(nèi)凝血:是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的出血綜合征。目前已知我國的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的發(fā)生率最高。