妊娠合并心臟病課件-2

1、 妊娠合并心臟病(Pregnancy complicated heart disease)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科 1、妊娠合并心臟病是產(chǎn)科中嚴(yán)重合并癥，我國(guó)發(fā)生率為1.06%,死亡率為0.73%,為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居第二位 ,居非直接產(chǎn)科死因首位。2、孕婦主要死亡原因?yàn)樾乃ズ透腥尽?、加強(qiáng)孕期保健可降低心衰發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率。種類一 總 述 概 述先心病 占35%-50% 居首位風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病心肌炎各種心律失常貧血性心臟病種類一 總 述 概 述種類一 總 述 概 述正常心臟的血流示意圖先天性心臟病種類一 總 述 概 述左右分流性先心病 房間隔缺損

2、室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損右向左分流下腔靜脈血右心房擴(kuò)大右心室增大肺血流量增加充血肺小動(dòng)脈痙攣增厚艾森曼格綜合征肺靜脈左心房左心室血量減少體循環(huán)供血不足消瘦乏力心悸氣短房間隔缺損血液循環(huán)示意圖種類一 總 述 概 述 房間隔缺損房間隔缺損面積2cm2宜在孕前手術(shù)矯治種類一 總 述 概 述肺循環(huán)阻力 右向左分流 艾森曼格綜合征持久性青紫肺血流量肺充血肺小動(dòng)脈痙攣肺小動(dòng)脈增厚左心室肥大右心室增大肺循環(huán)左房擴(kuò)大梗阻性型肺高壓動(dòng)力型肺高壓體循環(huán)供血不足消瘦、乏力、心悸、氣短室間隔缺損血液循環(huán)示意圖室間隔缺損種類一 總 述 概 述種類一 總 述 概 述室間隔缺損面積1.25cm2 既往無(wú)心衰、無(wú)

3、其他并發(fā)癥者很少發(fā)生心衰室間隔缺損較大宜在孕前手術(shù)矯治室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右心室血流肺動(dòng)脈肺血流量動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血液循環(huán)示意圖種類一 總 述 概 述主動(dòng)脈體循環(huán)供血舒張壓脈壓肺動(dòng)脈高壓艾森曼格綜合征差異性紫紺右心室肥大左房左室擴(kuò)大種類一 總 述 概 述種類一 總 述 概 述未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑較小、肺動(dòng)脈壓正常者妊娠期無(wú)癥狀，可繼續(xù)至妊娠足月。較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，已有肺動(dòng)脈高壓或有右向左分流者建議不宜妊娠。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥種類一 總 述 概 述 主動(dòng)脈（血流量增加、擴(kuò)張）右心室肥厚肺動(dòng)脈狹窄肺血流量減少右心室肥大混合血進(jìn)入循環(huán)左心室（青紫、發(fā)育落后、乏力、蹲踞、陳發(fā)性暈厥） 分流室

4、間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚種類一 總 述 概 述右向左分流型先心病患者在妊娠期孕婦和胎兒的死亡率可高達(dá)3050%，此類心臟病婦女不宜妊娠。 右向左分流型心臟病種類一 總 述 概 述 無(wú)分流型先天性心臟病 肺動(dòng)脈口狹窄 輕度可妊娠、分娩 重度不宜妊娠 主動(dòng)脈口縮窄常伴有其他心血管畸形，預(yù)后差，死亡率3.59% 馬方綜合征 妊娠時(shí)死亡率450%， 應(yīng)勸其避孕風(fēng)濕性心臟病1、 二尖瓣狹窄(MS)種類一 總 述 概 述妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量血流受阻左房 左室 肺血管阻力，造成急性肺水腫風(fēng)濕性心臟病2、二尖瓣關(guān)閉不全 (MI)妊娠期外周阻力下降 二尖瓣反流程度

5、減輕 單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥種類一 總 述 概 述種類一 總 述 概 述風(fēng)濕性心臟病3、 主動(dòng)脈瓣狹窄 (AVS)重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心功能衰竭4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (AI)重型AI可發(fā)生左心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全身衰竭；心肌供血不足、心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型血液粘度，加重供血不足或合并重度貧血出現(xiàn)心衰；易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除后多能恢復(fù)。種類一 總 述 概 述圍產(chǎn)期心肌病既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)

6、張型心肌病 ；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。種類一 總 述 概 述種類一 總 述 概 述心肌炎可發(fā)生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染；常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難；與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、ST段及T波異常改變和各種心律失常；白細(xì)胞增高，C-反應(yīng)蛋白增加，發(fā)病3周后血清 抗體都增高4倍病情控制良好者，可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期1、血容量 3045%（孕6周產(chǎn)后6周）2

7、、心排出量 3050%3、心率（增加10次/分）4、心肌耗氧量5、心臟位置的改變（向左向上移位）6、大血管輕度扭曲，心臟容量7、心肌輕度肥大，心臟雜音妊娠期心血管系統(tǒng)的變化第一產(chǎn)程對(duì)心臟的影響每次宮縮回心血量 250500ml 心排出量 24%分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮周圍阻力 血壓 中心靜脈壓第二產(chǎn)程對(duì)心臟的影響腹壁肌、 骨髂肌收縮 內(nèi)臟血液肺循環(huán)阻力增高右向左分流腹壓分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮屏氣周圍阻力 血壓回心血液減少回心血液增加第三產(chǎn)程對(duì)心臟的影響心衰內(nèi)臟瘀血分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響

8、產(chǎn)褥期子宮血竇的血腹壓驟減胎盤循環(huán)停止產(chǎn)褥期分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期血液大量進(jìn)入體循環(huán)體循環(huán)負(fù)荷心臟負(fù)擔(dān) 子宮 復(fù)舊 組織 間液心臟病孕婦發(fā)生心衰最危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期： 1、妊娠 32 34 周及以后 2、分娩期:心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期 3、產(chǎn)褥期:產(chǎn)后3天內(nèi)分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期妊娠期心臟病常見并發(fā)癥1、心力衰竭2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)紺4、靜脈栓塞和肺栓塞分娩期二 妊娠期 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期 1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育 23倍 2、心功能良好者，剖宮產(chǎn)機(jī)率高 3、心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性 4、

9、遺傳致胎兒先天性心臟病 5倍三 妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響病史 心衰病史 風(fēng)濕熱病史2確診器質(zhì)性心臟病31體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷 勞力性呼吸困難1 夜間端坐呼吸、 咯血2 胸悶、胸痛3癥狀妊娠合并心臟病及心衰的診斷同非孕期1、舒張期雜音(DM) 或級(jí)以上收縮期雜音(SM)；2、嚴(yán)重心律失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，AVB、舒張期奔馬律 (DG)； 3、X-ray：心界擴(kuò)大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG(超聲心動(dòng)圖)：左心室射血分?jǐn)?shù)，心臟大小，各部比例變化瓣膜及血管變化體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷體征、輔助檢查體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷體征、輔助檢查6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

10、6分鐘步行距離450米為輕度心力衰竭7、NT-proBNP300pg/ml， BNP5000pg/ml短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高 NT-proBNP1000pg/ml長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分級(jí)級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限級(jí)：一般活動(dòng)稍受限級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)） 根據(jù)客觀檢查分A D級(jí)（通過(guò)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等）A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病患者D級(jí)：屬重度心血管病患者妊娠合并心臟病的心功能分級(jí)同非孕期，其與決定可否妊娠、分娩

11、時(shí)機(jī)、分娩方式及判斷預(yù)后有關(guān)。體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷 早期心衰診斷 1、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促2、休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分3、夜間陣發(fā)性呼吸困難 4、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失體征、輔助檢查四 病史、癥狀 診斷1、妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)2、可否妊娠的依據(jù)3、妊娠各期處理4、分娩方式5、心臟手術(shù)問(wèn)題分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期 處理流程 處理原則 1、減輕心臟負(fù)擔(dān) 2、 預(yù)防心衰 3、治療并發(fā)癥分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期 判斷心臟病患者對(duì)妊娠的耐受能力:評(píng)

12、估的推薦時(shí)間首選：孕前次選：孕早期無(wú)法控制，隨時(shí)就診隨時(shí)評(píng)估評(píng)估的目的：提前干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì) 判斷心臟病患者對(duì)妊娠的耐受能力: 能耐受妊娠1、心臟病變較輕2、心功能-級(jí)3、無(wú)心衰及其它并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療估計(jì)能承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期 1、心功能級(jí)或級(jí)以上 2、既往有心衰史 3、有中、重度肺動(dòng)脈高壓4、有癥狀的心律失常和心肌梗死5、短暫性腦缺血發(fā)作6、肺水腫分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者 7.左室射血分?jǐn)?shù)小于40%、二尖瓣面積2cm2、 主動(dòng)脈瓣面積30mmHg8. 右向左分流先心病9. 活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)

13、菌性心內(nèi)膜炎、聯(lián)合瓣膜病10. 急性心肌炎11. 圍生期心臟病遺留心臟擴(kuò)大12. 年齡35以上，心臟病病程長(zhǎng)分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者 1、妊娠12周以前人工流產(chǎn)2、妊娠12周以上不宜引產(chǎn)3、已發(fā)生心衰須在心衰控制后再終止妊娠4、頑固性心衰為減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期治療性終止妊娠 妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查2、心衰的早期預(yù)防 -充分休息 -高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 -早檢查勤檢查提前入院 -控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防妊娠期高血壓 -早期心衰者藥物治療3、心衰的治療分娩期

14、五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期1、出現(xiàn)任何合并癥時(shí)2、出現(xiàn)早期心衰3、出現(xiàn)心衰4、孕期經(jīng)過(guò)順利在妊娠36-38周前住院分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期住院治療的指征 心衰的處理：原則同內(nèi)科分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期 嚴(yán)重心衰治療無(wú)效邊控制邊緊急剖宮產(chǎn)減輕心臟負(fù)擔(dān)挽救母親生命3擴(kuò)血管擴(kuò)血管2 利尿1 強(qiáng)心 分娩方式的選擇陰道分娩剖宮產(chǎn)陰道分娩指征：心功能級(jí)；宮頸條件好 胎兒不大； 胎位正常 剖宮產(chǎn)指征： 心功能級(jí)及級(jí)以上（心衰控制后剖宮產(chǎn)，頑固性心衰邊控制心衰邊剖宮產(chǎn)） 產(chǎn)道條件不好； 胎兒大； 4.產(chǎn)科指征 分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期第一產(chǎn)程1、

15、半臥位2、面罩吸氧3、鎮(zhèn)靜4、注意BP、R、P、心律等一般情況5、早期心衰診斷處理: 西地蘭 0.4mg+5%G.S20ml iv 慢速（根據(jù)情況）；6、產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期第二產(chǎn)程1、防止用力、屏氣、加腹壓2、縮短產(chǎn)程，宮口開全助產(chǎn)第三產(chǎn)程 1、壓沙袋2、防止產(chǎn)后出血3、慎用子宮收縮劑，禁用麥角4、注意輸液速度和量5、新生兒處理分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期1、產(chǎn)后 1-3 日，避免勞累防心衰2、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素一周左右,無(wú)感染停藥3、鎮(zhèn)靜4、心功能級(jí)以上者退乳 5、不宜妊娠者產(chǎn)后1周絕育術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)中輸卵管結(jié)扎6、留院觀察2周7、心臟病手術(shù)問(wèn)題分娩期五 妊娠前 處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期 產(chǎn)褥期的處理 體查：囗唇、指甲輕度紫紺，血壓正常，心臟聽診：心率80次/分，律齊，于胸骨左緣第3-4肋間可聞-級(jí)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。雙肺正常。超聲診斷：室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓。 請(qǐng)問(wèn)如何處理？ 患者，女，25歲，因停經(jīng)50天，感心慌胸悶在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“先天性心臟病并早孕“。特來(lái)我院咨詢能否繼續(xù)妊娠。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)和干預(yù)措施 建議 妊娠風(fēng)險(xiǎn) I 產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率