小兒急性呼吸道感染

1、關(guān)于小兒急性呼吸道感染第1頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三概 述上呼吸道：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、 中耳等組織下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染第2頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 普通感冒 病原 原發(fā)病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占60%。尚有肺炎支原體、衣原體、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等臨床診斷 病情輕重程度

2、相差大,一般為自限性,通常3d7d10d 治療 （1）重視一般護理、支持療法和對癥治療 （2）無常規(guī)使用抗生素指征 第3頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 急性扁桃體咽炎 病原 病毒病原類同普通感冒，細(xì)菌病原主要是GAS，較少見的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體臨床診斷 扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛 病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 GAS性 23歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物 MP/CP性 常常合并氣管支氣管炎 第4頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三急性扁桃體咽炎治療

3、病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征 細(xì)菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5d7d第5頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 中耳炎 病原 常見細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型) 、卡他莫拉菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原臨床診斷 OME 中耳有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征 AOM 中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀 RAOM 指6個

4、月內(nèi)有3次或1年中有4 次的典型AOM 發(fā)作 第6頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 中耳炎治療 OME 65 %以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗生素 AOM 給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或 SMZCO，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 RAOM 有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco 或阿莫西林 第7頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三鼻竇炎 感染或非感染因素(變態(tài)反應(yīng)性) 病原 細(xì)菌、病毒 臨床診斷 急性細(xì)菌性

5、鼻竇炎癥狀和體征 持續(xù)10d14d而無改善者發(fā)熱39 、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎第8頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三鼻竇炎治療保證鼻竇分泌物引流通暢 單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征，細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 療程 癥狀、體征改善后7 d 一般為10d14d 第9頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 喉炎 病原 大部分由病毒所致病毒可以同時侵犯上、下呼吸道 原發(fā)性細(xì)菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球

6、菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 第10頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三 喉炎治療可以使用糖皮質(zhì)素3d5d 度喉梗阻保守治療無效者或度喉梗阻者均應(yīng)立即作氣管切開術(shù)單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生素的指征。細(xì)菌性喉炎應(yīng)及早選用足量有效抗生素，首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素抗生素療程一般 5d7d 第11頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三急性會厭炎 聲門上喉炎 ，進展迅速細(xì)菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎鏈球菌、

7、GAS和金黃色葡萄球菌臨床診斷 急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，但多無聲音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。咽部檢查見有唾液潴留或流涎是病危征兆，會厭紅腫第12頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三急性會厭炎治療有條件者收住ICU?？伸o點糖皮質(zhì)激素，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時吸氧，嚴(yán)密觀察，喉梗阻嚴(yán)重者宜及早氣管插管或氣管切開抗病原微生物治療 Hib 對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d7d 第13頁，共42頁

8、，2022年，5月20日，22點47分，星期三下呼吸道感染 急性氣管支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 第14頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三急性氣管支氣管炎 感染性和非感染性 被動吸煙、空氣污染、特應(yīng)性體質(zhì)致氣道高反應(yīng)性 多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細(xì)菌不是主要致病原 肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程7 d 的患兒，細(xì)菌病原可能性增加百日咳桿菌仍是重要病原之一 第15頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三急性氣管支氣管炎臨床診斷 主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的

9、多變性是本病的特征抗病原微生物治療 容易濫用抗生素病程70次/分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性89%第24頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎臨床診斷肺部濕啰音和管狀呼吸音 對于3歲以上的小兒有較高敏感性（75%）呼吸困難 對肺炎的提示性比呼吸增快更強中心性紫紺 多提示重癥肺炎、有低氧血癥喘鳴 對判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助 約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀 學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可 能性不大第25頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎胸部X線片 對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片 根據(jù)臨床征象考慮

10、CAP的患兒應(yīng)予以攝胸X線片存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片胸部X線片征象對肺炎病原學(xué)的提示性差有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸X線片第26頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎實驗室診斷- 病原學(xué) 住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測對所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本對所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離胸腔滲液時，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤HAP和難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量

11、細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素第27頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎實驗室診斷可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)和相對百分?jǐn)?shù)以及CRP，也可檢測 ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個判斷的折點標(biāo)準(zhǔn)對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥第28頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎治療輕度CAP 可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無效者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診治療一般治療 對癥

12、治療退熱、化痰止咳呼吸空氣條件下，SaO292%，或有中心性青紫者應(yīng)予吸氧，可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法第29頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAP 輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的13月齡 要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等5歲18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西

13、環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/(kgd) 第30頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAP4月齡5歲 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kgd)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇第31頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAP重度CAP 住

14、院治療，初始經(jīng)驗治療選擇胃腸道 外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥 方案1 阿莫西林/克拉維酸（5:1）或 氨芐西林/舒巴坦（2:1）方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3 懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西 林，萬古霉素不作首選方案4 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用頭孢曲松/頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類第32頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- HAP 輕度HAP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一 輕度HAP伴有特殊危險因素之一者 方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 適用考慮合并厭氧菌感染方案6 替卡西林+克拉維酸或

15、哌拉西林+ 三唑巴坦，適用考慮假單胞菌 輕度HAP并存多種危險因素者 可參照重度HAP方案第33頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- HAP重度HAP 產(chǎn)ESBLs菌株 碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南 產(chǎn)Amp C酶細(xì)菌 選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類 不動桿菌 選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌 選擇替卡西林/克拉維酸 銅綠假單胞菌 碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮（以左氧氟沙星為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、慶大霉素） 第34頁，共42頁，2022年，5月20日，2

16、2點47分，星期三肺炎抗生素療程、療效評估抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3d5d 充分考慮機體的免疫功能，完整評估組織修復(fù)能力初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物 第35頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 流感病毒肺炎金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg

17、/（kgd），最大劑量不超過150mg/日，分2次口服，療程57d奧斯他韋（oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2 mg/（kg次），每天2次，連服5d。強調(diào)在發(fā)病后3648小時內(nèi)用藥，否則療效不佳第36頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） 20mg/ml濃度作氧或空氣驅(qū)動噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12小時，療程3d7d 60mg/ml，每次持續(xù)吸入2小時，每天吸入3次，療程37d 無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注

18、是有效的RSV-IVIG 劑量1.52.0g/kg，1次靜脈滴注第37頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 呼吸道合胞病毒肺炎RSV單克隆抗體（palivizumab） 是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定 簇，阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成 美國兒科學(xué)會（AAP）推薦對高危嬰幼兒可給予palivizumab預(yù)防治療，劑量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，連用5個月，多始于每年11月份或12月份第38頁，共42頁，2022年，5月20日，22點47分，星期三兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 巨