泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥-預(yù)防策略與技巧課件

1、 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 張 旭預(yù)防策略與技巧 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡的設(shè)備更新和技術(shù)進(jìn)步也推動(dòng)了其在泌尿外科的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)盡管“微創(chuàng)”，但并非“無(wú)創(chuàng)”腹腔鏡手術(shù)的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無(wú)論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4% ，死亡率約為0.03 %0.08%引 言腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)術(shù)中常見并發(fā)癥1993年-2005年 2775例腹腔鏡手術(shù)(22.1%)The

2、 James Buchanan Brady Urological Institute術(shù)中常見并發(fā)癥1993年-2005年術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后常見并發(fā)癥我國(guó)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特點(diǎn)培訓(xùn)不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關(guān)多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷相對(duì)少并發(fā)癥多集中于上尿路手術(shù)，這與前列腺癌發(fā)病率相對(duì)低及膀胱癌手術(shù)難度大等有關(guān) 我國(guó)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特點(diǎn)培訓(xùn)不規(guī)范，很多并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥: 臟器損傷; 腹膜或胸膜損傷; 后腹腔外擴(kuò)張、充氣與氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 皮下氣腫; 高碳酸血癥; 氣胸; 氣體栓塞與腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥: 血管

3、損傷; 臟器損傷; 腹膜破裂腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥: 臟器損傷;針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的策略和技巧？針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的策略和技巧？策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標(biāo)志腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 我們強(qiáng)調(diào)，解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，腔鏡下的解剖有不同于開放手術(shù)的特點(diǎn)策略與技巧正確地制備后腹腔在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴(kuò)張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進(jìn)入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進(jìn)一步用氣囊擴(kuò)大空間手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿、誤擴(kuò)、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴(kuò)張，手指摸到十二肋后腹膜

4、腔的制備后腹膜腔的制備后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索腎動(dòng)脈下腔靜脈下腔靜脈 腎靜脈后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索腎動(dòng)脈下腔靜脈下腔靜脈 后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜 疾病特點(diǎn)90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點(diǎn)手術(shù)難點(diǎn)如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺，是本術(shù)式的難點(diǎn)，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)難點(diǎn)如何在脂肪堆中沿正確的解剖層

5、次，快速、準(zhǔn)確地尋找和游利用福爾馬林浸泡的尸體進(jìn)行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進(jìn)行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面、兩個(gè)血管帶”策略與技巧利用福爾馬林浸泡的尸體進(jìn)行大體解剖和斷層解剖策略與技巧三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面 第一個(gè)無(wú)血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面 第一個(gè)無(wú)血管層面：位于腎周脂肪囊與第二個(gè)無(wú)血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間 外上方血管帶第二個(gè)無(wú)血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之第三個(gè)無(wú)血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間 內(nèi)下方血管帶第三個(gè)無(wú)血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間內(nèi)1.

6、外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動(dòng)脈2. 內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動(dòng)脈、下動(dòng)脈外上方血管帶兩個(gè)血管帶內(nèi)下方血管帶1. 外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪 根據(jù)腎上腺解剖特點(diǎn)和鏡下解剖標(biāo)志，我們?cè)O(shè)計(jì)了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)，總結(jié)為“兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn), 三個(gè)解剖層面” 根據(jù)腎上腺解剖特點(diǎn)和鏡下解剖標(biāo)志， “兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)”是指： 第一是有序地進(jìn)入三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面分離腎上腺第二是在手術(shù)的最初時(shí)間內(nèi)快速找到腎上腺?gòu)亩鵀楹罄m(xù)的分離提供更好的解剖定位 “兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)”是指：分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota

7、筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術(shù)初始快速找到腎上腺分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota分離第三解剖層面位于腎上極實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進(jìn)一步分離腎上腺中央靜脈分離第三解剖層面位于腎上極實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主游離處理腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈游離頂部“吊帶”游離頂部“吊帶”后腹腔鏡腎盂離斷成型

8、術(shù)后腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù)預(yù)防吻合口漏和狹窄 提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)要點(diǎn)預(yù)防吻合口漏和狹窄 手術(shù)要點(diǎn) 腹腔鏡手術(shù)視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉(zhuǎn)，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？如何高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J” 管？手術(shù)難點(diǎn) 腹腔鏡手術(shù)視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿策略與技巧 不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管策略與技巧 不完全離斷腎盂裁剪在裁剪時(shí)不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開輸尿管外側(cè)壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4

9、-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)在裁剪時(shí)不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開輸尿管外先將后壁連續(xù)縫合，每?jī)舍樻i邊一次，既不會(huì)因收線過緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過松導(dǎo)致吻合口漏，又可節(jié)約時(shí)間前壁采用間斷縫合 后壁連續(xù)、前壁間斷縫合先將后壁連續(xù)縫合，每?jī)舍樻i邊一次，既不會(huì)因收線過緊導(dǎo)致吻合口國(guó)外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術(shù)中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術(shù)中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管國(guó)外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術(shù)中后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)預(yù)防出血和尿漏，前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開

10、放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵 手術(shù)要點(diǎn)預(yù)防出血和尿漏，前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放的主要原因手術(shù)要點(diǎn)術(shù)中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術(shù)難點(diǎn)術(shù)中是否控制腎蒂？手術(shù)難點(diǎn) 術(shù)中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實(shí)質(zhì)比較深的腫瘤時(shí)需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時(shí)也有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)集合系統(tǒng)破損策略與技巧 術(shù)中是否控制腎蒂？策略與技巧只阻斷動(dòng)脈,還是動(dòng)靜脈都阻斷？只阻斷動(dòng)脈時(shí)，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無(wú)損傷血管鉗整個(gè)夾閉腎蒂血管用“哈巴狗” 分別夾閉腎動(dòng)靜脈只阻斷動(dòng)脈,還是動(dòng)靜脈都阻斷？如何控制腎蒂？用無(wú)損傷血管鉗整我們?cè)O(shè)計(jì)了一種不完全阻斷腎動(dòng)脈的技術(shù)：用止血帶繞過腎動(dòng)脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進(jìn)至腎動(dòng)脈附近，根據(jù)術(shù)中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶我們?cè)O(shè)計(jì)了一種不完全阻斷腎動(dòng)脈的技術(shù)：用止血帶繞過腎動(dòng)脈，末現(xiàn)一般只用“哈巴狗”夾閉腎動(dòng)脈，控制阻斷時(shí)間30分鐘以內(nèi)現(xiàn)一般只用“哈巴狗”夾閉腎動(dòng)脈，控制阻斷時(shí)間30分鐘以內(nèi)如何保持切緣陰性？術(shù)中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤如何保持切緣陰性？術(shù)中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5修補(bǔ)集合系統(tǒng)縫合腎實(shí)質(zhì)如何防止出血和尿漏