鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)剖析課件

1、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量問題淺析常德市第一人民醫(yī)院車世友鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量問題淺析常德市第一人民醫(yī)院省衛(wèi)生廳09年組織專家組，對全省十四個市州85個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“管理年活動”情況進行了階段性檢查評估。對照省衛(wèi)生廳制定的評估檢查方案，按統(tǒng)一檢查項目和標準要求，進行了現(xiàn)場評估檢查，現(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量問題作一些初步分析。省衛(wèi)生廳09年組織專家組，對全省十四個市州85個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開一、結(jié)果 被抽查的85家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均得分為80.9分，三基技能考核平均分為75.6分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自開展管理年活動以來，醫(yī)療管理逐步強化，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量逐步改進，醫(yī)師素質(zhì)逐步增強，取得了階段性成果。一、結(jié)果 被抽查的85家

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均得分為8 三基考核得分，前三名市州分別為常德市92.5分、湘西州88.9分、邵陽市86.2分；前五名縣市區(qū)為石門縣92.5分、澧縣91.6分、龍山縣90.8分、沅江縣89分、邵東縣87.3分；后三名市州分別為：衡陽市53.4分、懷化市55.7分、長沙市66.3分；后五名縣市區(qū)分別為：芷江縣47.3分、常寧市52.8分、耒陽市54分、望城縣59.5分、株洲縣62.2分。 三基考核得分，前三名市州分別為常德市92.5分二、成績 省廳決定于2009年開始以“規(guī)范管理、優(yōu)化服務(wù)”為主題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動。活動開展一年多，通過這次階段性檢查評估，對加強和改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理起到積極的引導(dǎo)

3、和促進作用。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度基本健全，服務(wù)行為趨于規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量明顯提高，基本走上持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展的道路。 二、成績 省廳決定于2009年開始以“規(guī)范管理、優(yōu)1、醫(yī)療質(zhì)量管理。已確立以院長為第一責(zé)任人、一名副院長具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的管理的工作機制，使質(zhì)量管理步入了領(lǐng)導(dǎo)重視、責(zé)任明確、層層負責(zé)、全員參與、落實到位的核心位置。1、醫(yī)療質(zhì)量管理。已確立以院長為第一責(zé)任人、一名副院長具體負 抽查大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處方合格率90%；手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后診斷符合率90%；無菌手術(shù)切口甲級愈合率90%；無菌手術(shù)切口感染率1%；達到管理年活動的要求。永州市冷水江區(qū)有三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方書寫合格率100%。

4、 抽查大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處方合格率90%；手術(shù)2、醫(yī)療安全管理。各衛(wèi)生院都將醫(yī)療安全作為打造和諧醫(yī)院的大事來抓。經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析會。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)療安全責(zé)任狀，能結(jié)合本院實際，制定了行之有效的醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案。醫(yī)療糾紛明顯減少，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未發(fā)生一起醫(yī)療糾紛。 2、醫(yī)療安全管理。各衛(wèi)生院都將醫(yī)療安全作為打造和諧醫(yī)院的大事3、醫(yī)療核心制度建立完善和落實情況。湖南省衛(wèi)生廳編印了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療管理基本規(guī)范（試行），組織學(xué)習(xí)和執(zhí)行，許多縣衛(wèi)生局統(tǒng)一印制了核心制度等有關(guān)資料。3、醫(yī)療核心制度建立完善和落實情況。湖南省衛(wèi)生廳編印了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)4、臨床

5、用藥管理。通過抽查在架病歷，抗菌藥物總體使用較為規(guī)范，圍手術(shù)期用藥基本按抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則執(zhí)行。特別是實行藥品零差率的縣市區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只能使用基本藥物，抗生素的濫用現(xiàn)象得到有效控制。 4、臨床用藥管理。通過抽查在架病歷，抗菌藥物總體使用較為規(guī)范 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都重視特殊藥品管理，對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責(zé)，專帳、專柜、專冊、專處方“五專”項目管理。石門磨市中心醫(yī)院五專項目管理記錄清楚。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了藥品不良反應(yīng)報告制度。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都重視特殊藥品管理，對麻醉藥品和第5、醫(yī)技管理：這幾年政府加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設(shè)、設(shè)備的投入基本可以滿足衛(wèi)生院醫(yī)療工

6、作需要。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了放射、B超、檢驗、心電等工作，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有專人專崗技術(shù)人員，操作技術(shù)基本掌握，診斷報告基本正確，報告發(fā)放及時，書寫尚清楚。5、醫(yī)技管理：這幾年政府加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設(shè)、設(shè)備的投入6、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三基培訓(xùn)有計劃、有制度、有考核、有獎罰措施。查閱記錄和試卷，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已組織了理論考試和技能考核，還擠出工作用房作技能操作示范室。6、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三基培訓(xùn)有計劃、有三、問題 此次評估檢查發(fā)現(xiàn)主要問題是醫(yī)療質(zhì)量和安全制度的落實和執(zhí)行不到位、處方不合格、抗生素濫用、醫(yī)技科室項目開展不全與質(zhì)量不高、三基培訓(xùn)“走過場”等

7、，存在較多醫(yī)療安全隱患。 三、問題 此次評估檢查發(fā)現(xiàn)主要問題是醫(yī)療質(zhì)量和1、醫(yī)療核心制度落實不到位，病例質(zhì)量不高。1、醫(yī)療核心制度落實不到位，病例質(zhì)量不高。病歷書寫的缺陷多首頁填寫不規(guī)范，空格不填；無內(nèi)容者不以“”表示；首頁設(shè)計不符合要求。字跡潦草、錯字、別字，用化學(xué)試劑涂改，醫(yī)師簽字未注明職稱，字跡難認。診療計劃不具體，只提出原則。上級醫(yī)師對入院記錄48小時內(nèi)不修改簽字。入院記錄或缺輸血史，或缺過敏史、傳染病史及外傷手術(shù)史等。病志記錄不下病危，缺重要檢查結(jié)果分析，缺診療措施及效果分析，缺重要醫(yī)囑更改理由，臨床操作記錄不全，病程記錄不按規(guī)范內(nèi)容書寫。病歷書寫的缺陷多首頁填寫不規(guī)范，空格不填；無

8、內(nèi)容者不以“重要診斷治療缺陷未避免主訴、現(xiàn)病史與診斷不符。如一例早產(chǎn)兒呼吸暫停10天，診斷呼吸暫停。試問病人生命是怎樣存在的？如股骨外科頸骨折、右肩胛骨骨折患者，主訴為雙側(cè)肩胛骨疼痛腫脹、活動受限3小時，主訴與主要診斷不符。如“轉(zhuǎn)移右下腹痛五天”，診斷“慢性蘭尾炎急性發(fā)作”，主訴與現(xiàn)病史的病史均只有五天，實際已穿孔。主訴不確切。如“口服敵敵畏農(nóng)藥中毒60分鐘”，未指出癥狀或體征。又如“C6骨折術(shù)后并高位截癱14天”，從現(xiàn)病史中看不出是外傷所致還是手術(shù)所致，潛伏糾紛隱患。再如：“發(fā)熱，上腹不適、惡心嘔吐”，無持續(xù)時間，上級醫(yī)師只簽名不修改。重要診斷治療缺陷未避免主訴、現(xiàn)病史與診斷不符。如一例早產(chǎn)

9、兒診斷不準確。一個門診以“病毒性肝炎病原查因”收治患者，門診資料肝功能以膽紅素升高為主，外院B超膽總管擴張，提示阻塞性黃疸，為什么不考慮結(jié)石、腫瘤等，作相應(yīng)檢查？如本院無條件，就應(yīng)建議病人要作哪些相關(guān)檢查，不能以入院診斷代替出院診斷了事。又如術(shù)前擬為“卵巢囊腫、腫瘤、卵巢畸胎瘤”，術(shù)中見“腫瘤呈豆腐渣樣，似油脂，無頭發(fā)牙齒”。在未作病理檢查情況下，診斷畸胎瘤有什么依據(jù)？輸血前未查丙肝、梅毒、HIV。診斷不準確。一個門診以“病毒性肝炎病原查因”收治患者，門診病情發(fā)生變化，未及時報告上級醫(yī)師。如一腹部內(nèi)臟器官損傷患者，術(shù)后三天后胃管引流370ml咖啡色血液體，病程記錄無分析。病情變化處理不及時。亞

10、急性重癥肝炎、肝型腦病患者，9月19日18：00出現(xiàn)血壓下降，BP85/60mmHg,心率140次/分、T39.10C、wbc27.4109/L、N91.2,未采取措施，只交待觀察血壓變化，也未向上級醫(yī)師報告。第二天9：00即15小時后，血壓降到70/40mmHg時，上級醫(yī)師才采取措施升壓。腦出血患者“胃內(nèi)有中等量咖啡液體（暫且不追究他是如何判斷的），應(yīng)無大量出血，不作特殊處理。”病情發(fā)生變化，未及時報告上級醫(yī)師。如一腹部內(nèi)臟器官損傷患者手術(shù)缺陷不容忽視。A、手術(shù)分級制度未認真履行。手術(shù)分級包括兩個方面，即醫(yī)院手術(shù)分級和醫(yī)師手術(shù)分級，兩者同樣重要。某些醫(yī)院謀發(fā)展，擴大手術(shù)范圍；某些醫(yī)院樹品牌，

11、擴大醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，這兩者都是錯誤的。B、致殘手術(shù)不審批。曾發(fā)現(xiàn)絕育手術(shù)未經(jīng)審批，病人事先也不知情。該患者下腹痛20天患者，入院診斷為附件炎，術(shù)前擬為卵巢囊腫破裂，上級醫(yī)師決定剖腹探查術(shù)，術(shù)中見“雙輸卵管明顯充血、水腫，傘端閉鎖，有淡黃色液從漿膜面滲出，與周圍組織粘連”，于是行雙側(cè)輸卵管切除。術(shù)前術(shù)中未向病人告之，也未見領(lǐng)導(dǎo)批準記錄。C、主刀不書寫手術(shù)記錄，由第一助手書寫簽字，少數(shù)無主刀審查簽字。手術(shù)缺陷不容忽視。查房走過場經(jīng)治醫(yī)師查房不認真尋問病史、病情變化，不作認真體格檢查和病情分析，不能適當(dāng)處理。上級醫(yī)師查房對病情不分析，對診斷治療措施不作修改與指導(dǎo)，只講“診斷明確和同意目前治療”。上級

12、醫(yī)師查房不僅要講診斷明確，更要講為什么明確，不僅講治療原則而且要有具體指導(dǎo)，體現(xiàn)層級差別與水平，更不能只簽名了事。病人從入院到出院一個醫(yī)師管到底的唱獨角戲的情況累見不鮮。查房走過場經(jīng)治醫(yī)師查房不認真尋問病史、病情變化，不作認真體病例討論不落實 對新病人、難疑危重病人、手術(shù)病人、死亡病人，均應(yīng)在科內(nèi)組織討論，必要時全院會診討論，但這個制度落實不到位，特別是新病人和手術(shù)病人的討論尤為突出，造成診斷處理的失誤。病例討論不落實 對新病人、難疑危重病人、手術(shù)病人2、處方不合格情況普遍。由于未經(jīng)培訓(xùn)和責(zé)任心不強，處方不合理現(xiàn)象較為多見，處方填寫缺項，填寫不全，如無臨床診斷記載、中英文混開、書寫藥品商品名、

13、特殊藥品與普通藥品開在同一處方上、藥品和治療開在同一處方上等，特殊藥品管理在有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)空白，制度不落實，“五?！表椖咳缤撛O(shè)。使用應(yīng)做皮試的處方藥，在處方上來注明皮試結(jié)果，簽名和時間，存在安全隱患。 2、處方不合格情況普遍。由于未經(jīng)培訓(xùn)和責(zé)任心不強，處方不合理3、抗生素濫用現(xiàn)象嚴重。選用、改用、停用抗菌藥物，記錄中沒有說明原因，隨意性大，未按抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則合理使用抗生素?？股貞?yīng)用時間過長、聯(lián)用過濫、品種過多。圍手術(shù)期使用抗生素不規(guī)范，不科學(xué)。 3、抗生素濫用現(xiàn)象嚴重。選用、改用、停用抗菌藥物，記錄中沒有4、醫(yī)技科室缺乏規(guī)范化管理。有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不重視醫(yī)技科室建設(shè)和發(fā)展，有

14、設(shè)備但不使用。有放射、B超、檢驗心電的設(shè)備，因無醫(yī)師設(shè)備使用率低。有些衛(wèi)生院心電圖項目都未開展。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無閱片燈，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師兼職醫(yī)技科室工作。由于業(yè)務(wù)水平不高，出現(xiàn)醫(yī)技科室診斷報告誤診、漏診，報告不規(guī)范，醫(yī)技科室的功能和質(zhì)量不能滿足臨床需求。4、醫(yī)技科室缺乏規(guī)范化管理。有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不重視醫(yī)技科室建5、三基培訓(xùn)不到位。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考試考核未得到有效落實。有些幾乎未開展“三基”培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員操作步驟混亂，無菌觀念差。5、三基培訓(xùn)不到位。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考試考核未得到有效落實。有四、對策1、強化病案規(guī)范管理。首頁要規(guī)范，紙張大小要統(tǒng)一，排列順序要一致，格式要求要符合，字跡要清晰，簽名要可認。2、要進一步學(xué)習(xí)省頒新標準。要使管理者和各級醫(yī)師熟練掌握質(zhì)量標準和要求，明確各自的崗位責(zé)任，找準自己的位置，履行自己的職責(zé)，完成自己任務(wù)。四、對策1、強化病案規(guī)范管理。首頁要規(guī)范，紙張大小要統(tǒng)一，排3、確實落實三級負責(zé)制。三級（二級）負責(zé)制是保證醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的根本制度，必須充分發(fā)揮各級醫(yī)師在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)，如新入院時處置，診斷與鑒別診斷的分析，治療方案的制定與落實，危