2022年醫(yī)學(xué)專題-DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識

1、DRGs醫(yī)保付費相關(guān)(xinggun)知識 醫(yī)?？?017年4月第一頁，共二十五頁。（六）繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療(ylio)服務(wù)行為、控制醫(yī)療(ylio)費用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進(jìn)醫(yī)療(ylio)、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式，第二頁，共二十五頁。第四十七條（四） 醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為

2、實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)(gijn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。 第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價第三頁，共二十五頁。醫(yī)療保險(y lio bo xin)付費總額控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制第四頁，共二十五頁。DRGs系統(tǒng)(xtng)的發(fā)展1920s DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān) 研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用196

3、0s1980s1990s1970s應(yīng)用(yngyng)于醫(yī)療付費（美國）北京2003年啟動(qdng),2008年完成北京版DRGs第五頁，共二十五頁。DRGs的概念(ginin)第六頁，共二十五頁。分類(fn li)原則 臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機(jī)工程(gngchng)專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機(jī)實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)第七頁，共二十五頁。DRGs分

4、組思路(sl)第八頁，共二十五頁。DRGs分組過程(guchng)第九頁，共二十五頁。DRGs分組形成(xngchng)過程-MDC第十頁，共二十五頁。DRGs分組形成過程(guchng)-穩(wěn)定性測算第十一頁，共二十五頁。DRGs分組形成(xngchng)過程-分組器形成(xngchng)第十二頁，共二十五頁。DRGs的命名(mng mng)及其含義第十三頁，共二十五頁?！?】DRGs（Diagnosis Related Groups）關(guān)鍵詞的名詞解釋第十四頁，共二十五頁?！?】基準(zhǔn)點數(shù)、【3】成本系數(shù)、【4】病組點數(shù)原理：根據(jù)病組之間的費用比例關(guān)系(gun x)確定關(guān)鍵詞的名詞解釋本病組全市

5、平均住院費用基準(zhǔn)點數(shù)=全市所有入組病例平均費用100各醫(yī)院某病組平均住院費用成本系數(shù)=全市所有入組病例平均費用基準(zhǔn)點數(shù)病組點數(shù)=成本系數(shù)第十五頁，共二十五頁?！?】成本系數(shù)某醫(yī)院的某 DRGs 組的成本系數(shù)，可反映該院該 DRGs 組相對全市該 DRGs 組的費用水平，用于體現(xiàn)不同醫(yī)院定價或治療(zhlio)成本的差異。歷史成本與效率兼顧。關(guān)鍵詞的名詞解釋病組的成本系數(shù)(xsh)大于 1.4 或小于 0.6，且病組 CV1 時，調(diào)整成本系數(shù)(xsh)。第十六頁，共二十五頁?！?】組內(nèi)變異系數(shù)CV關(guān)鍵詞的名詞解釋組內(nèi)變異系數(shù)用于評價各 DRGs 組內(nèi)病例費用(fi yong)穩(wěn)定性，按照國際標(biāo)準(zhǔn)

6、 CV1則為不穩(wěn)定分組第十七頁，共二十五頁?！?】穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組（統(tǒng)計學(xué)方法）組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者原則上例數(shù)達(dá)到 5 例以上且組內(nèi)變異系數(shù)CV 1 的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)5 例為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)5 且 CV1 的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪(cijin)后，CV1 的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。關(guān)鍵詞的名詞解釋第十八頁，共二十五頁?！?】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1. 高倍率病例： A. 穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于 300 且費用高于病組平均(pngjn)費用 3 倍的病例; B. 基準(zhǔn)點數(shù)大于 300 且費用高于病組平均費用 2.5 倍的病例; C. 或不穩(wěn)定病

7、組中費用高于病組中位費用 2 倍的病例。2. 低倍率病例：A. 穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用 0.4 倍的病例; B. 住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù) 0.4 倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5 倍的病例。3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋第十九頁，共二十五頁?！?】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1. 高倍率病例： A. 穩(wěn)定(wndng)病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于 300 且費用高于病組平均費用 3 倍的病例; B. 基準(zhǔn)點數(shù)大于 300 且費用高于病組平均費用 2.5 倍的病例; C. 或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用 2 倍的病例。2.

8、低倍率病例：A. 穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用 0.4 倍的病例; B. 住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù) 0.4 倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5 倍的病例。3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋第二十頁，共二十五頁?！?】特病單議符合因病施治（統(tǒng)計學(xué)意義）例外費用特殊(tsh)處理。關(guān)鍵詞的名詞解釋符合特病單議的病例，醫(yī)院應(yīng)在本年度內(nèi)向(ni xin)市社保局提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料納入(nr)范圍全市本組病例數(shù)不足（含）5例，重新計算仍不穩(wěn)定的，低倍率病例、高倍率病例其它病組中因病施治的低倍率病例、高倍率病例第二十一頁，共二十五頁。鼓勵

9、(gl)新技術(shù) 支持試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項目，若新技術(shù)、新項目屬于基本醫(yī)療保障范疇(fnchu)的，應(yīng)向市社保局申請調(diào)整病組點數(shù)。第二十二頁，共二十五頁?；?jjn)結(jié)算管理-DRGs病組點數(shù)管理入組病例(bngl) 正常病例 高倍率病例 低倍率病例核撥點數(shù) 高倍率病例、正常病例 核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)本院該病組成本系數(shù) 低倍率病例 核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)（該病例實際費用/地區(qū)平均住院費用）核準(zhǔn)(hzhn)追加點數(shù)年終清算核撥點數(shù)核準(zhǔn)追加點數(shù)年度考核扣除點數(shù)、激勵點數(shù)第二十三頁，共二十五頁?；鸾Y(jié)算(ji sun)管理-總結(jié)病種分組基準(zhǔn)點數(shù)成本(chngbn)系數(shù)年、月度(yud)預(yù)算月每點數(shù)費用醫(yī)院月度核撥總點數(shù)醫(yī)院月度預(yù)撥費用金額年度清算第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展(kizhn)醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價。北京2003年啟動,2008年完成北京版DR