張浩.高尿酸血癥與腎損害課件

1、高尿酸血癥與腎臟損害 湘雅三醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科 張浩內(nèi) 容 提 要高尿酸血癥概述高尿酸血癥腎損害腎功能不全與高尿酸血癥治療高尿酸血癥高尿酸血癥是指體內(nèi)尿酸的值超過(guò)正常值。身體可以完全沒(méi)有癥狀。高嘌呤飲食體內(nèi)核酸大量分解 腎疾病 嘌呤核苷酸代謝酶缺陷血中尿酸尿酸結(jié)晶堆積在關(guān)節(jié)表面，引起關(guān)節(jié)發(fā)炎，產(chǎn)生劇痛，如風(fēng)而來(lái)，毫無(wú)預(yù)警痛風(fēng)！男性 7mg/dl女性 6mg/dl高尿酸血癥的流行病學(xué)新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)血尿酸濃度上升，約3天后達(dá)穩(wěn)態(tài)且一直持續(xù)至青春期。青春期以前的男子平均值約3.3mg/dl。青春期后，男性血尿酸增加較女性快，然后維持高峰恒態(tài)，其值約5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐漸增高

2、。青春期后，女性血尿酸上升不明顯，于更年期后迅速上升達(dá)到與男性相似的水平。這可能與雌激素的代謝有關(guān)?；颊叨酁榉逝煮w型，常合并高血壓病、高甘油三酯血癥、糖耐量異常等。血肌酐水平、飲酒、飲食習(xí)慣等因素可以影響血尿酸。部分患者有遺傳缺陷（嘌呤代謝酶的缺陷、腎小管功能缺陷）高尿酸血癥的流行病學(xué)尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3食物細(xì)胞 體細(xì)胞 核蛋白 核酸 核苷酸 腺嘌呤 鳥(niǎo)嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸人體尿酸的來(lái)源HGPR

3、T 尿酸/有機(jī)陰離子交換系統(tǒng)：存在于腎小管管腔側(cè)刷狀緣，與尿酸的重吸收有關(guān)。 尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（UAT）：特異性轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸，在腎小管上皮及大部分體細(xì)胞均有分布。為電壓敏感性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。當(dāng)敏感區(qū)電壓達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，通道開(kāi)放，尿酸分泌至細(xì)胞外。 尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)制Na+偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 高尿酸血癥的成因尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少 (90%)混合性尿酸合成增多因素特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥銀屑病Pagets病III、V、VII型糖原累積病橫紋肌溶解運(yùn)動(dòng)飲酒肥胖高嘌呤飲食此時(shí)尿尿酸增多混合性因素葡萄糖-6-磷酸酶缺乏果糖- 1-磷酸醛縮酶缺乏飲

4、酒休克內(nèi) 容 提 要高尿酸血癥概述高尿酸血癥腎損害腎功能不全與高尿酸血癥治療高尿酸血癥致心血管及腎臟疾病的機(jī)制 Richard J et al.Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension. 2003;41:1183-1190. Kang，DH et al. A Role for Uric Acid in the Progression of Renal Disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13

5、: 28882897尿酸RASnNOS高血壓腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化 尿酸MAP KinasesErk,p38NF-BAP-1COX2 (TXA2)MCP-1 PDGF 細(xì)胞增殖炎癥OAT高尿酸血癥對(duì)腎功能的影響研究表明：在原來(lái)就存在的慢性腎臟疾病時(shí)發(fā)生高尿酸血癥，并伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥者，極易出現(xiàn)進(jìn)行加重的腎功能惡化。文獻(xiàn)報(bào)道，血尿酸控制良好者，腎功能繼續(xù)惡化僅占16%；而血尿酸未控制者，腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。有多因素分析顯示高尿酸血癥能增加CKD的死亡風(fēng)險(xiǎn)。尿 酸 性 腎 病急性病變-急性腎功能衰竭 尿酸鹽結(jié)晶梗阻 藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性腎炎慢性改變 慢性間質(zhì)性腎炎 結(jié)石梗

6、阻 感染 藥物相關(guān)性腎病急性高尿酸性腎病該病通常與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)。最常見(jiàn)于兒童惡性血液病、惡性腫瘤化療以及急性橫紋肌溶解綜合征。原因是患者高代謝狀態(tài)導(dǎo)致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸濃度增高形成過(guò)飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或雪泥樣沉積物，導(dǎo)致梗阻及急性腎衰。這些損害大多數(shù)呈一過(guò)性改變，如果得到恰當(dāng)?shù)闹委?，腎功能可恢復(fù)正常。高尿酸血癥所致急性梗阻引起的腎臟病理改變慢性尿酸性腎病經(jīng)典的痛風(fēng)性腎病。 尿酸晶體主要在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)沉積。 這些結(jié)晶體形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹。 在有長(zhǎng)期痛風(fēng)病史的患者中，腎臟不僅表現(xiàn)為痛風(fēng)石形成，而且還伴有一些非特異的病變，如纖維形成

7、、腎小球硬化、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈壁增厚內(nèi) 容 提 要高尿酸血癥概述高尿酸血癥腎損害腎功能不全與高尿酸血癥治療慢性腎病及高血壓患者發(fā)生高尿酸血癥的機(jī)制飲 酒高嘌呤飲食血管內(nèi)皮損傷組織缺血、缺氧腎小球硬化入球小動(dòng)脈收縮 胰島素抵抗（高胰島素血癥）腎小球?yàn)V過(guò)率組織ATP合成降解腺苷、次黃嘌呤嘌呤氧化酶局部乳酸產(chǎn)生血乳酸水平尿酸產(chǎn)生尿酸分泌尿酸/陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白尿酸濾過(guò)腎小管Na+-H+交換Na+重吸收尿酸重吸收Na+偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)利尿劑使用細(xì)胞外液濃縮腎小管上皮細(xì)胞重吸收體液慢性腎病及高血壓 血尿酸水平內(nèi) 容 提 要高尿酸血癥概述高尿酸血癥腎損害腎功能不全與高尿酸血癥治療急性高尿酸性腎病的治療堿化尿液血液凈

8、化，當(dāng)患者存在明顯炎癥反應(yīng)時(shí)可用CRRT以及血液灌流清除炎癥介質(zhì)穩(wěn)定細(xì)胞膜：可用谷胱甘肽，必要時(shí)可臨時(shí)使用糖皮質(zhì)激素改善腎血流量：可用前列地爾等慢性高尿酸性腎病的治療和通常的高尿酸血癥的治療方法一致高尿酸血癥的治療改善生活方式低嘌呤飲食；控制蛋白攝入，多吃蔬菜水果；避免酒精飲料多飲水：每日尿量2000-2500ml避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物降尿酸藥物堿化尿液：將尿pH維持在6.2-6.9評(píng)估和治療與HUA相關(guān)的危險(xiǎn)因素：降壓、降脂、降糖，改善胰島素抵抗，保護(hù)腎功能降尿酸藥物分類(lèi)降尿酸治療的原則和目標(biāo)降尿酸治療是連續(xù)、長(zhǎng)期的,甚至需終生接受治療必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！目標(biāo)： 360mol/L優(yōu)立通-高尿酸血癥.痛風(fēng)患者藥物治療一線選擇優(yōu)立通為高選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑；不同于別嘌醇的黃嘌呤氧化酶抑制劑；不