危重患者風(fēng)險評估制度

1、危重患者風(fēng)險評估制度文件名稱：危重患者風(fēng)險評估制度制訂日期：2015年9月修訂日期：年 月修訂次數(shù)：第次修訂摘要：一、對危重患者進(jìn)行風(fēng)險評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，確定糾 正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。二、危重患者病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血 管系統(tǒng)、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。.評估對象(1)新入院的急危重癥患者。(2)住院期間突發(fā)病情變化的患者。.評估形式根據(jù)患者病情變化及時評估，再評估。.評估程序(1)主管護(hù)士對危重患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，及時填寫護(hù)理記錄，懸掛風(fēng)險警示標(biāo)識牌。 危重患者發(fā)生病情變

2、化時，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。(2)危重患者發(fā)生特殊情況，主管護(hù)士難以評估及處理時，應(yīng)及時向護(hù)士長請示，必要 時可申請護(hù)理會診，集體評估。(3)所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患 者委托的家屬或其直系親屬。(4)對病癥危急、有生命危險的患者延時評估，實行先搶救后評估，評估時以保證患者 平安為原那么。(5)護(hù)理部定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險評估工作，對考核結(jié)果 定期分析，及時反響，落實整改，保證護(hù)理質(zhì)量。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理 措施，并班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任

3、護(hù)士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下:.中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估(1)患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估(2)意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的 顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。(3)發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反響、眼球運動等 有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。.呼吸系統(tǒng)評估(1)自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病

4、情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時才會明顯降低。如 果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感 染。(2)觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、 聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者假設(shè)出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提 示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。(3)呼吸機運行情況(4)兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音， 特別是病情極重的患者。(5)血氣分析情況。(6)胸腔閉式引流：置管深度及部位、水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物 情況.心血管系統(tǒng)評估(1)心電監(jiān)護(hù)連接情況。(2)心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓 往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管 充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類.評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。.排泄系統(tǒng)評估(1)導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。(2)液體平衡、特殊指標(biāo)等情況。(3)異常排尿觀察、記錄及處理。（4）異常排便觀察、記錄及處理。.實驗室檢查重點關(guān)注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解