腹內(nèi)疝課件-課件

1、腹內(nèi)疝的影像診斷 腹內(nèi)疝的影像診斷 腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎馈⒘严峨x開(kāi)原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙，其發(fā)病率低(約0.2%0.9%)，為小腸梗阻一少見(jiàn)病因（約5.8%）。然而，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（75%），因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無(wú)關(guān)，其術(shù)前診斷困難。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的發(fā)展，則為腹內(nèi)疝的檢出、診斷和鑒別診斷提供了新的依據(jù)。腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎?、一、腹內(nèi)疝的分型（一）根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受，包括十二指腸旁疝（5

2、3%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、經(jīng)腸系膜疝（8%）、乙狀結(jié)腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）。此外尚有較少見(jiàn)的經(jīng)網(wǎng)膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝等。 一、腹內(nèi)疝的分型（一）根據(jù)發(fā)生位置Meyers提出的腹內(nèi)腹內(nèi)疝課件-課件（二）根據(jù)發(fā)生原因腹內(nèi)疝又可分為先天性和后天性兩類。1先天性：是指因胚胎發(fā)育過(guò)程中腸管旋轉(zhuǎn)或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過(guò)大，腸管可經(jīng)此疝入。包括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經(jīng)腸系膜疝等。2后天性：是指后天因素

3、如手術(shù)、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異?？紫?，腸管可經(jīng)此疝入。包括部分經(jīng)腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。 （二）根據(jù)發(fā)生原因腹內(nèi)疝又可分為先天性和后天性兩類。1（三）根據(jù)疝的結(jié)構(gòu)可按有無(wú)疝囊分為真疝和假疝。臟器疝至另一個(gè)腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。若網(wǎng)膜或腸系膜存在裂孔，或因手術(shù)、創(chuàng)傷等構(gòu)成一異常孔隙，腸管因此疝入，不具有疝囊而稱假疝。先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。 （三）根據(jù)疝的結(jié)構(gòu)可按有無(wú)疝囊分為真疝和假疝。臟器疝至另一二、不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)（一）十二指腸旁疝據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此型為最常見(jiàn)類型，約占全部?jī)?nèi)

4、疝的53%。與其他類型內(nèi)疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率約為女性的3倍。包括左側(cè)及右側(cè)兩種亞型，其中前者常見(jiàn)（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學(xué)發(fā)育病理基礎(chǔ)卻不同 。 二、不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)（一）十二指腸旁疝據(jù)1左側(cè)十二指腸旁疝：為小腸腸袢經(jīng)Landzerts陷窩向后下疝至十二指腸升段的左側(cè)，可達(dá)左側(cè)結(jié)腸系膜深面。Landzerts陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側(cè)的腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支的腹膜皺襞，認(rèn)為其形成與發(fā)育中降結(jié)腸系膜的先天性缺損有關(guān)，可見(jiàn)于約2%的人群。臨床上，病人常表現(xiàn)為慢性食后腹痛、惡心，癥狀可

5、追溯至兒時(shí)。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。1左側(cè)十二指腸旁疝：為小腸腸袢經(jīng)Landzerts陷窩向在消化道造影檢查中，表現(xiàn)為左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚集成團(tuán)，可致遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。CT可更清楚顯示疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應(yīng)疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴(kuò)張充血，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈升支位于疝囊頸前界并可向左側(cè)移位。在消化道造影檢查中，表現(xiàn)為左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚常并發(fā)腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，管腔內(nèi)氣液平面。應(yīng)注意有無(wú)并

6、發(fā)腸扭轉(zhuǎn)及急性腸缺血，C形或U形腸管、鳥(niǎo)嘴征及漩渦征提示腸扭轉(zhuǎn)，腸壁增厚、增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化、腸系膜積液、腸壁積氣提示腸缺血。罕見(jiàn)并發(fā)腸套疊，可見(jiàn)由軟組織密度腸壁及低密度腸系膜脂肪、更低密度腸管內(nèi)氣體交替排列形成的靶環(huán)狀腫塊。由于此型疝具有較特異的發(fā)生部位及邊界清晰的疝囊，較易診斷。常并發(fā)腸梗阻，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，管腔內(nèi)氣液平面。應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件左側(cè)十二指腸旁疝，可見(jiàn)“纜繩征”。即充血增粗的腸系膜血管呈纜繩狀。 左側(cè)十二指腸旁疝，可見(jiàn)“纜繩征”。即充血增粗的腸系膜血管呈纜腹內(nèi)疝課件-課件2右側(cè)十二指腸旁疝為小腸腸袢經(jīng)Waldeyers陷窩疝至十二指腸降段后下方，可達(dá)右側(cè)結(jié)

7、腸系膜深面。該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動(dòng)脈后方，為空腸系膜起始部的缺損，認(rèn)為與胚胎發(fā)育中中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)，見(jiàn)于小于1%的人群。臨床表現(xiàn)與左側(cè)十二指腸旁疝相似，可表現(xiàn)為慢性食后痛。2右側(cè)十二指腸旁疝為小腸腸袢經(jīng)Waldeyers陷窩疝消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團(tuán)塊。CT表現(xiàn)為右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團(tuán)塊，可見(jiàn)腸梗阻表現(xiàn)，血管的改變包括腸系膜血管充血，腸系膜上動(dòng)、靜脈的空腸支環(huán)繞至主干的右后方，以供應(yīng)疝入的空腸，還可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈、右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前界，且受推壓向前移位。由于此型疝與中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)，還可發(fā)現(xiàn)其他發(fā)

8、育異常如腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)，或無(wú)十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。 消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較右側(cè)十二指腸旁疝 右側(cè)十二指腸旁疝 腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件（二）盲腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的13%，可為先天性或后天性。盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個(gè)不同的隱窩，分別為位于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝，腸管可向以上4個(gè)隱窩疝入。這四個(gè)亞型的診斷特征和手術(shù)治療近似。最常見(jiàn)為一段回腸經(jīng)盲腸系膜的缺損疝至右結(jié)腸旁溝。（二）盲腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的13%，可為先天性或后

9、天性。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，臨床診斷難。此型疝常快速進(jìn)展至腸絞窄，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道致死率高達(dá)75%。影像學(xué)檢查多可明確診斷。平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴(kuò)張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位及側(cè)位顯示回腸固定在盲腸的后外方。CT表現(xiàn)為盲腸及升結(jié)腸后外方的一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢，可占據(jù)右結(jié)腸旁溝，可見(jiàn)腸梗阻征象，盲腸受壓向前內(nèi)方移位。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或腹內(nèi)疝課件-課件（三）Winslow孔疝為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，為先天性，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。與其他類型內(nèi)疝不同

10、，Winslow孔（網(wǎng)膜孔）為一正常解剖結(jié)構(gòu)，位于小網(wǎng)膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶及其內(nèi)走行的膽總管、肝固有動(dòng)脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網(wǎng)膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內(nèi)容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結(jié)腸，偶有膽囊、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入。Winslow孔的擴(kuò)大、小腸系膜過(guò)長(zhǎng)或升結(jié)腸系膜未與壁腹膜融合而持續(xù)存在而導(dǎo)致腸管的活動(dòng)度增加均為易患因素。（三）Winslow孔疝為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重、進(jìn)展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內(nèi)容物壓迫胃而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，偶見(jiàn)因疝內(nèi)容物壓

11、迫膽總管導(dǎo)致的黃疸或膽囊擴(kuò)張。癥狀發(fā)作前常有腹內(nèi)壓增高，如分娩、排便等。臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重、進(jìn)展性腹痛及腸梗阻體影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)疝內(nèi)容物不同而異。平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有聚集的局限性含氣腸袢，伴小腸梗阻。消化道造影可顯示梗阻點(diǎn)位于右上腹，并可見(jiàn)疝內(nèi)容物壓迫胃及十二指腸球、降段向前方移位。若盲腸、升結(jié)腸疝入，則正常位置不再顯示，疝入的盲腸可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。CT表現(xiàn)為門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發(fā)充氣的腸袢，管腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥(niǎo)嘴征”，且腸系膜血管拉直、進(jìn)入網(wǎng)膜孔內(nèi)，胃受壓向前移位。如果胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)的腸管可再次疝入

12、腹膜腔，此時(shí)易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。 影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)疝內(nèi)容物不同而異。平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有Winslow孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)常與左側(cè)十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點(diǎn)為后者有包繞疝入腸管的膜性結(jié)構(gòu)，而前者則無(wú)；此外前者疝入點(diǎn)相對(duì)較高，且位于脊柱的右側(cè)，前方有肝門，而后者疝入點(diǎn)相對(duì)較低，且位于脊柱的左側(cè)，前方有腸系膜下靜脈及升結(jié)腸動(dòng)脈左支，而橫結(jié)腸受壓向下移位更多見(jiàn)于左側(cè)十二指腸旁疝。 Winslow孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)常與左側(cè)十二指腸旁疝相似，二者腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件 一個(gè)45歲男性網(wǎng)膜孔疝，上痛持續(xù)18小時(shí)：(a)腹部X線片顯示

13、中上腹肝與胃泡之間的含氣性小腸腸襻（箭頭）。(b)通過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管灌腸造影法顯示肝曲小腸梗阻（箭頭）。(c)上腹部CT增強(qiáng)掃描顯示網(wǎng)膜囊內(nèi)擴(kuò)張的簇狀腸襻。下腔靜脈(I)和肝十二指腸韌帶內(nèi)的門靜脈 (H) 之間見(jiàn)拉長(zhǎng)和會(huì)聚的腸系膜血管（箭頭）。(d)胰頭水平CT掃描顯示簇狀的腸系膜上靜脈（箭頭）位于十二指腸(D)升部和胰頭(P)之間。三角形箭頭示小腸腸襻。剖腹手術(shù)31小時(shí)后CT掃描，胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜見(jiàn)粘連。手術(shù)證實(shí)距十二指腸懸韌帶200厘米處，大約50厘米長(zhǎng)的回腸疝入網(wǎng)膜囊，腸管僅見(jiàn)充血改變而無(wú)壞疽 一個(gè)45歲男性網(wǎng)膜孔疝，上痛持續(xù)18小時(shí)：(a)腹部X線片（四）經(jīng)腸系膜疝為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)

14、腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無(wú)疝囊，約占全部?jī)?nèi)疝的8%。近年來(lái)隨原位肝移植及胃分流術(shù)等伴有Roux-en-Y吻合術(shù)式的廣泛應(yīng)用，經(jīng)腸系膜疝發(fā)病率增加。其可分為經(jīng)結(jié)腸系膜疝和經(jīng)小腸系膜疝，前者較為常見(jiàn)。 （四）經(jīng)腸系膜疝為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)腸系膜缺孔的疝出，為后發(fā)病年齡呈雙峰分布，可發(fā)生在成人及兒童。在兒童中，經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見(jiàn)類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損，其他理論還有腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷等。在成人中，病因多為醫(yī)源性，與以往的腹部手術(shù)有關(guān)，尤其是Roux-en-Y吻合術(shù)，此外還可因創(chuàng)傷或炎癥所致。Roux-en-Y吻合結(jié)腸后術(shù)式造成橫結(jié)腸系膜

15、缺損，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)經(jīng)結(jié)腸系膜疝，結(jié)腸前術(shù)式則形成Roux腸袢與橫結(jié)腸之間的空隙，術(shù)后易并發(fā)吻合口后疝。盡管術(shù)者在手術(shù)中盡量封閉腸系膜破口，但其不可能被完全封閉且有可能破裂。 發(fā)病年齡呈雙峰分布，可發(fā)生在成人及兒童。在兒童中，經(jīng)腸系膜疝經(jīng)腸系膜疝多發(fā)生腸梗阻，且較其他類型內(nèi)疝更易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致腸絞窄、缺血，甚至壞疽，致死率高。經(jīng)橫結(jié)腸系膜破口疝入網(wǎng)膜囊的腸管可再次經(jīng)Winslow孔、肝胃韌帶或胃結(jié)腸韌帶的缺口疝入腹膜腔，易并發(fā)腸絞窄。胃分流術(shù)后孕婦發(fā)生內(nèi)疝的機(jī)率增加，且在孕期子宮增大、分娩中胎頭下降、產(chǎn)后子宮迅速?gòu)?fù)舊時(shí)易并發(fā)腸梗阻。經(jīng)腸系膜疝多發(fā)生腸梗阻，且較其他類型內(nèi)疝更易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，

16、從而臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見(jiàn)。癥狀發(fā)生較其他類型內(nèi)疝迅速。腹部觸診有時(shí)可捫及疝入腸管所形成的包塊。有時(shí)此型疝也可自行緩解，癥狀間斷發(fā)作，進(jìn)一步增加了診斷的困難。經(jīng)腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之后，而不同于術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)并發(fā)癥的腸粘連。臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹影像學(xué)表現(xiàn)依疝的不同類型及疝入腸管的長(zhǎng)度而變化多樣，疝入的腸管因無(wú)疝囊包繞限制，可位于腹膜腔內(nèi)的任何潛在間隙，致診斷困難。其中右中腹為好發(fā)位置。平片可顯示腸梗阻。CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無(wú)網(wǎng)膜脂肪

17、被覆，聚集成簇，位于結(jié)腸外側(cè)，致鄰近結(jié)腸向中央移位（如橫結(jié)腸向背側(cè)和/或尾側(cè)移位，升、降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位）；輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥(niǎo)嘴征”改變；并可見(jiàn)腸梗阻征象，近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動(dòng)、靜脈主干向右側(cè)移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。 影像學(xué)表現(xiàn)依疝的不同類型及疝入腸管的長(zhǎng)度而變化多樣，疝入的腸一36歲婦女的腸系膜疝，持續(xù)下腹痛10天。給予了20天的保守治療，包括經(jīng)鼻胃管或腸管減壓、靜脈輸液和抗生素。然而盡管經(jīng)過(guò)治

18、療還是出現(xiàn)了SBO。（a）增強(qiáng)CT掃描顯示中腹部小腸腸管積液擴(kuò)張（S），血管匯聚并拉長(zhǎng)（箭頭）。（b）盆腔CT掃描顯示疝孔處的血管擁擠匯集（箭頭)（c）經(jīng)腸管行腸道造影的圖像顯示SBO（箭頭）。（d）手術(shù)所見(jiàn)的示意圖（冠狀面）顯示距回盲瓣5cm的回腸有大約180cm發(fā)生絞窄，是經(jīng)腸系膜上的缺損（短箭頭）導(dǎo)致的疝。術(shù)中將壞疽的回腸段予以切除。（e）術(shù)中圖片顯示疝孔，呈卵圓形，直徑4cm。一36歲婦女的腸系膜疝，持續(xù)下腹痛10天。給予了20天的保守腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件（五）乙狀結(jié)腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的6%，分為三種類型即乙狀結(jié)腸間疝、經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝。

19、其中第一型最常見(jiàn)，是指腸管（多為回腸）疝至由相鄰兩段乙狀結(jié)腸及其系膜之間所形成的乙狀結(jié)腸間隱窩內(nèi)，為先天性，有疝囊，常可自行復(fù)位。經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝是指小腸經(jīng)一累及雙層乙狀結(jié)腸系膜的完全性缺口，疝至左下腹乙狀結(jié)腸的后外側(cè)，為后天性，無(wú)疝囊。乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝是指臟器經(jīng)一僅累及一層乙狀結(jié)腸系膜的不完全性缺口疝入兩層乙狀結(jié)腸系膜之間，疝囊即乙狀結(jié)腸系膜，少見(jiàn)，認(rèn)為是先天性缺損。這三型在影像學(xué)上鑒別困難，但外科治療術(shù)式近似，故其間鑒別并不重要。（五）乙狀結(jié)腸周圍疝約占全部?jī)?nèi)疝的6%，分為三種類型即乙狀臨床上，這種類型疝在病史及體格檢查上并無(wú)確切或特征性表現(xiàn)。鋇灌腸檢查顯示囊袋狀的回腸袢占據(jù)左下腹，乙狀結(jié)

20、腸受壓向右前移位。CT可顯示擴(kuò)張的小腸腸管疝入乙狀結(jié)腸的左后方，乙狀結(jié)腸受壓向右前移位，疝口多位于乙狀結(jié)腸及左側(cè)腰大肌之間，或乙狀結(jié)腸腸袢之間。 臨床上，這種類型疝在病史及體格檢查上并無(wú)確切或特征性表現(xiàn)。乙狀結(jié)腸間疝乙狀結(jié)腸間疝乙狀結(jié)腸間疝乙狀結(jié)腸間疝經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝（六）吻合口后疝是指腸管向后疝入手術(shù)吻合口后方的間隙，約占全部?jī)?nèi)疝的5%，為后天性，無(wú)疝囊。此型疝同樣多發(fā)生于Roux-en-Y吻合術(shù)后，近年來(lái)其發(fā)病率增加。但與好發(fā)于結(jié)腸后術(shù)式的經(jīng)腸系膜疝不同，此疝好發(fā)于結(jié)腸前術(shù)式，疝口由上方的橫結(jié)腸系膜、下方的Treitz韌帶、前方的胃腸吻合口及

21、空腸輸入段圍成，腸管疝至吻合口與橫結(jié)腸之間的間隙內(nèi)，但結(jié)腸后術(shù)式也可發(fā)生。最常疝入的腸管為空腸輸出段，過(guò)長(zhǎng)的輸入段、回腸、盲腸或網(wǎng)膜也可疝入。此型疝多發(fā)生于術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)（約占50%），25%發(fā)生于術(shù)后一年后，25發(fā)生在術(shù)后第212個(gè)月內(nèi)，而不同于好發(fā)于手術(shù)1個(gè)月之后的經(jīng)腸系膜疝。（六）吻合口后疝是指腸管向后疝入手術(shù)吻合口后方的間隙，約占臨床表現(xiàn)與術(shù)式有關(guān)。若為結(jié)腸后術(shù)式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐較少見(jiàn)，體格檢查中，有時(shí)可觸及左上腹包塊。若為結(jié)腸前術(shù)式，多表現(xiàn)為持續(xù)上腹痛及觸痛，不含膽汁的嘔吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口較大，較少發(fā)生腸絞窄。因腸管多自右向左疝入吻合口后方間隙，平片可顯示左上腹聚

22、集擴(kuò)張的腸袢，亦可見(jiàn)殘胃明顯擴(kuò)張1。消化道造影及CT可顯示胃腸吻合口左后方異常聚集的腸袢，多伴有一定程度的擴(kuò)張及積氣、積液。 臨床表現(xiàn)與術(shù)式有關(guān)。若為結(jié)腸后術(shù)式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐腹內(nèi)疝課件-課件（七）其他少見(jiàn)內(nèi)疝及盆腔內(nèi)疝1經(jīng)網(wǎng)膜疝：為一罕見(jiàn)類型，約占全部?jī)?nèi)疝的1%-4%?？煞譃閮尚停旱谝恍椭改c管經(jīng)大網(wǎng)膜游離部的一個(gè)缺損疝出，相對(duì)常見(jiàn)，無(wú)疝囊，易致腸絞窄，疝口多位于大網(wǎng)膜右側(cè)外周部，多為先天性異常；第二型指腸管經(jīng)胃結(jié)腸韌帶的一個(gè)缺損疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，較少見(jiàn)，罕見(jiàn)的是網(wǎng)膜重復(fù)疝，即經(jīng)胃結(jié)腸韌帶疝入網(wǎng)膜囊的腸管再次經(jīng)肝胃韌帶疝入腹膜腔。小腸、盲腸及乙狀結(jié)腸均可疝入。肝臟、網(wǎng)膜囊、腸系膜的先天異

23、常、粘連帶的存在及腹內(nèi)壓的增高為經(jīng)網(wǎng)膜疝的好發(fā)因素。臨床、影像學(xué)表現(xiàn)均與經(jīng)腸系膜疝相似。 （七）其他少見(jiàn)內(nèi)疝及盆腔內(nèi)疝1經(jīng)網(wǎng)膜疝：為一罕見(jiàn)類型，約腹內(nèi)疝課件-課件腹內(nèi)疝課件-課件2盆腔內(nèi)疝：前腹壁壁層腹膜返折覆蓋在膀胱底表面，在臍正中韌帶與兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶之間形成膀胱上隱窩，腸管疝入其內(nèi)則形成膀胱上疝；若疝囊向前經(jīng)下腹壁突出為膀胱上外疝；若進(jìn)入膀胱前、后或兩側(cè)間隙則形成膀胱上內(nèi)疝。后者雖然罕見(jiàn)，但為盆腔內(nèi)疝的主要類型。CT表現(xiàn)為膀胱周圍可見(jiàn)擴(kuò)張的腸管，并壓迫膀胱。在女性盆腔，先天或手術(shù)所致的較深的Douglas陷窩（直腸子宮陷窩）可導(dǎo)致腸管向后疝入，CT顯示直腸子宮陷窩處有一簇聚集的萎陷的小腸，其近端腸管明顯擴(kuò)張、積液。2盆腔內(nèi)疝：前腹壁壁層腹膜返折覆蓋在膀胱底表面，在臍正中韌若子宮闊韌帶存在缺口，盆腔內(nèi)臟器可經(jīng)其疝出，稱為經(jīng)子宮闊韌帶疝，約占全部?jī)?nèi)疝的4%5%。多為回腸疝入（約占90%），少見(jiàn)結(jié)腸、卵巢、輸尿管疝入。約85%發(fā)生于中年經(jīng)產(chǎn)婦。疝口可為先天性缺損，也可因手術(shù)、懷孕、創(chuàng)傷（包括產(chǎn)傷）、陰道操作及盆腔炎癥等后天因素所致。臨床癥狀不特異，可有腹痛、惡心、腹脹，若發(fā)生嵌頓，則出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)一簇聚集的擴(kuò)張的小腸，管腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，壓迫直腸、乙狀結(jié)腸向背外側(cè)移位，壓迫子宮向腹側(cè)移位。疝入的腸管若發(fā)生扭轉(zhuǎn)或絞窄，則出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。 若子宮