圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！類別全院制度患者安全編號(hào)A名稱圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度生效日期2021-12-30制定單位醫(yī)務(wù)科責(zé)任人修訂日期更新周期每年一次總頁(yè)碼1版本第1版目的 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院各手術(shù)科室的圍手術(shù)期患者安全管理，不斷提高對(duì)手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量，特制定病房系列的圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度。二、范圍適用范圍：臨床手術(shù)科室、麻醉科。三、定義 圍

2、手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。制定圍手術(shù)期安全管理規(guī)范及制度的目的是：更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)中安全措施及術(shù)后康復(fù)措施，保障醫(yī)療安全。四、權(quán)責(zé) 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科五、參考文獻(xiàn)：1.醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范 2.三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016版）3.23.6政策手術(shù)醫(yī)師系列1.術(shù)前管理制度凡需手術(shù)治療的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。1.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查(肝功能、乙肝標(biāo)志物、HCV、HIV、梅毒抗體)。1.22.病房護(hù)士按醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個(gè)人情況，進(jìn)行

3、術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄。1.3.擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，落實(shí)會(huì)診意見，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 1.4.急診手術(shù)按照急診手術(shù)管理制度及工作流程執(zhí)行。1.5.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，按照患者知情同意告知制度規(guī)定執(zhí)行，向患者監(jiān)護(hù)人或委托人履行告知義務(wù)，征得其同意并簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、患者知情同意告知制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷上詳細(xì)記錄。1.6.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄，如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。并按照

4、術(shù)前討論制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)術(shù)前討論。1.7.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度執(zhí)行。1.8.擇期手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，急診手術(shù)提交手術(shù)通知時(shí)需電話告知。術(shù)前檢查護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。1.9.手術(shù)前應(yīng)固定好患者識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)按照手術(shù)(操作)部位標(biāo)記的操作規(guī)范執(zhí)行，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。1.10.手術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以制度為準(zhǔn)，嚴(yán)禁擇期手術(shù)在未完成術(shù)前充分準(zhǔn)備及評(píng)估前提前手術(shù)。1.11.手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的患者進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)，患者家屬的相關(guān)解釋說(shuō)明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。1.12.醫(yī)

5、護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開始前，根據(jù)手術(shù)安全核查規(guī)定，要認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前需摘除與手術(shù)治療無(wú)關(guān)的物品，貴重物品由家屬保管。1.13.當(dāng)日參加手術(shù)的團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士和巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查的要求進(jìn)行。1.14.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期， 條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。1.15.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.16.手術(shù)前后醫(yī)囑必須

6、由術(shù)者醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。1.17.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.術(shù)中管理制度2.1.術(shù)中查對(duì)制度：嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度執(zhí)行。手術(shù)相關(guān)人員在麻醉前、術(shù)前、離手術(shù)室前要查對(duì)病人姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)部位等，并完成手術(shù)三方核查表；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；術(shù)前查對(duì)特殊植入材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼貼在麻醉記錄單的背面。2.2.術(shù)中請(qǐng)示制度：各級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各級(jí)人員的手術(shù)準(zhǔn)入范圍進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有超準(zhǔn)入范圍項(xiàng)目或遇到困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或臺(tái)上請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，不得擅自進(jìn)行手術(shù)，以免

7、造成異常醫(yī)療后果，違者出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)事故應(yīng)由本人承擔(dān)。上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師接到請(qǐng)示后必須15分鐘內(nèi)親自到場(chǎng)查看手術(shù)情況，參加或指導(dǎo)手術(shù)及相應(yīng)處理，違者承擔(dān)異常醫(yī)療后果的責(zé)任。術(shù)中若確定需行器官切除者，電話向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，獲批準(zhǔn)后施行手術(shù)，術(shù)后再補(bǔ)報(bào)文字匯報(bào)材料。2.3.術(shù)中醫(yī)患溝通制度：手術(shù)中如遇到疑難問(wèn)題或需更改原手術(shù)方案，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后才能實(shí)施。2.4.標(biāo)本送檢制度：術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示，并在病案中記錄。標(biāo)本按要求及時(shí)處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。3.術(shù)后管理

8、及流程3.1.巡回護(hù)士術(shù)畢或麻醉復(fù)蘇結(jié)束前15分鐘通知相關(guān)科室做好接受患者準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將患者送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。3.2.術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。3.3.破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。3.4.麻醉師與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接患者，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除，各種管道是否通暢，引流情況要記錄。3.5.手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡視手術(shù)患者，主動(dòng)詢問(wèn)患者鎮(zhèn)痛，不能坐等患者哭鬧、煩躁。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者

9、，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。3.6.每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。3.7.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范格式書寫，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況(包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容)，特殊情況可以授權(quán)第一助手完成。3.8.術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。3.9.在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或隨訪等方案。3.10.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室麻醉系列圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范1.術(shù)前安全管理1.1手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指針、及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)

10、輔助檢查，除急診手術(shù)可當(dāng)天電腦申請(qǐng)手術(shù)和電話通知手術(shù)室外。擇期手術(shù)應(yīng)提前l(fā)天申請(qǐng)手術(shù)至手術(shù)室。1.2.術(shù)前訪視：除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護(hù)士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)及安全告知等，并認(rèn)真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護(hù)理訪視記錄。特殊情況須及時(shí)與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并及時(shí)向麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。1.3.術(shù)前物品準(zhǔn)備：麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開展的種類，準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時(shí)處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單提前作好準(zhǔn)備。1.4.人員準(zhǔn)備：手術(shù)科室主

11、任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。1.5.手術(shù)間的安排：手術(shù)室護(hù)士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時(shí)間順序。根據(jù)患者年齡、病情、手術(shù)需要，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。1.6.麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室查對(duì)制度認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單，嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。2.術(shù)中安全管理2.1.參加手術(shù)人員須認(rèn)真實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室查對(duì)制度，準(zhǔn)確填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表

12、和手術(shù)清點(diǎn)單。2.2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者體位管理制度，正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位防止壓瘡和神經(jīng)損傷。2.3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、搶救工作制度、手術(shù)室輸血查對(duì)制度、院感管理制度等。2.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。2.5.術(shù)中所用無(wú)菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背面。2.6.規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時(shí)進(jìn)行預(yù)防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護(hù)士(病區(qū)內(nèi))，或巡回護(hù)士(手術(shù)室內(nèi))執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名簽時(shí)。2.7.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本管理制度，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本

13、錯(cuò)誤及丟失。2.8.手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的病情變化，準(zhǔn)確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄，患者病情有特殊變化時(shí)，須立即向主刀醫(yī)生報(bào)告，并及時(shí)處理。2.9.術(shù)中如遇特殊情況，如改變術(shù)式或麻醉方式等，應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬。術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無(wú)法解決的問(wèn)題，須及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或總值班，及時(shí)進(jìn)行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發(fā)生。3.術(shù)后安全管理3.1.手術(shù)用后器械：由器械護(hù)士交給護(hù)工，并填上器械交接卡，放于污物箱內(nèi)由護(hù)工送至供應(yīng)室，供應(yīng)室按供應(yīng)室器械管理制度進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，再發(fā)放給手術(shù)室。外來(lái)器械按外來(lái)器械管理制度嚴(yán)格進(jìn)行管理。3.2.手術(shù)用后

14、污染布類：由手術(shù)室護(hù)工負(fù)責(zé)打包，放于污染布類桶內(nèi)，由洗漿房人員收回進(jìn)行清洗消毒，送供應(yīng)室滅菌處理后，再發(fā)放至手術(shù)室。3.3.手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：由當(dāng)班保潔人員進(jìn)行清潔、消毒和環(huán)境準(zhǔn)備，值班護(hù)士負(fù)責(zé)督促。如為特殊感染手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照特殊感染手術(shù)后處理流程進(jìn)行處理。3.4.手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士、須護(hù)送患者入復(fù)蘇室或搶救室，并與復(fù)蘇室或搶救室醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行交接，準(zhǔn)確填寫手術(shù)病人交接記錄單。運(yùn)送途中注意安全、嚴(yán)密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。3.5.病區(qū)醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程、醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。3.6.病區(qū)護(hù)士針對(duì)病人病情，積極開展手

15、術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，做好相關(guān)護(hù)理記錄，促進(jìn)患者早日康復(fù)。3.7.麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士須在術(shù)后3天，對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后訪視并記錄，了解患者術(shù)后康復(fù)、切口愈合情況，征求患者意見等，不斷改進(jìn)麻醉及手術(shù)室護(hù)理工作提高服務(wù)質(zhì)量。圍手術(shù)期患者安全管理制度1.1.醫(yī)院須按照衛(wèi)生部醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范，結(jié)合本院手術(shù)工作需要，合理進(jìn)行麻醉科、手術(shù)室硬件設(shè)施建設(shè)，合理配置各手術(shù)相關(guān)科室工作人員，建立合理的專業(yè)技術(shù)人才梯隊(duì)，積極開展?？婆嘤?xùn)。1.2.圍手術(shù)期安全管理規(guī)范是保障手術(shù)病人圍手術(shù)期安全的重要措施，需各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室、洗漿房工作人員高度重視，共同嚴(yán)格執(zhí)行。1.3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范和制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)、考核。1.4.值班麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)每天的手術(shù)用物、設(shè)備等的安全檢查，并積極配合設(shè)備科等進(jìn)行每周一次的安全巡檢：安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，有效預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中的意