惡性心律失常的急診救治

1、關(guān)于惡性心律失常的急診救治第1頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個主要原因及時而恰當(dāng)?shù)木o急處理挽救更多患者的生命 第2頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三病因 器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如先天性QT延長綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等第3頁，共68頁，2022年，5月20日，1

2、6點(diǎn)45分，星期三定義 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動 第4頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則 終止惡性心律失常：首要任務(wù)改善血流動力學(xué)狀態(tài)：需全力以赴，綜合處理治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的糾正第5頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動

3、/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第6頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三 1.寬QRS心動過速寬QRS心動過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。首先要明確其血流動力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時去做鑒別，立即電復(fù)律 第7頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三附 寬QRS心動過速的鑒別診斷機(jī)制 房性快速性+差傳差傳 房室結(jié)折返性+差傳 正向型房室折返性+差傳 房性快速性前傳旁路前傳 Mahaim纖維 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源VT 分支 束支折返第8頁，共68頁，2022年，5月20日，16

4、點(diǎn)45分，星期三第9頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三寬QRS心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾利多卡因胺碘酮普魯卡因胺血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動過速病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖、Brugada法等電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)寬QRS心動過速治療程序 第10頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三Brugada法則-VT 與SVT伴差傳鑒別第11頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三 Brugada法則-VT與SVT伴旁路前傳鑒別2）PSVT合并預(yù)激

5、V4-6主波向下VTV2-6 一或多個導(dǎo)聯(lián)QS形VT室房分離VTPSVT伴AP+_+_+_第12頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三VT 與SVT鑒別的新方法第13頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第14頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2.多型性室速 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潯Ｑ鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)首先評價是否存在QT延長 第15頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)

6、45分，星期三2.多型性室速-（1）正常QT多數(shù)可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查,治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運(yùn)重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物可用-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律 第16頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2.多型性室速-（2）QT延長QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌?，根?jù)病因及心電圖特征可分為A長間歇依賴性 B腎上腺素能依賴性

7、TDP兩類，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診 第17頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三A長間歇依賴性-特點(diǎn) 常由藥物、電解質(zhì)紊亂或各種原因心動過緩引起心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長間歇與巨大U波，且TDP發(fā)作前心動周期呈長-短順序規(guī)律性變化，且間歇越長，U波越明顯，俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDPTDP頻率一般較快，達(dá)160250次/分 第18頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三A長間歇依賴性治療去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂異丙腎素硫酸鎂心臟臨時起搏：首選治療措施對TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）第19頁，

8、共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三B腎上腺素能依賴性TDP 本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動時發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時發(fā)作心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長，T、U波振幅呈周期性變化 第20頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三B腎上腺素能依賴性TDP治療避免誘發(fā)因素、禁用延長QT藥物，維持電解質(zhì)平衡-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量鈉通道阻滯劑：型長QT綜合征 鉀通道開放劑或補(bǔ)鉀并合用螺內(nèi)酯口服左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)：、型病人永久性起搏支持下并用-阻滯劑治療A

9、ICD（埋藏體內(nèi)自動復(fù)律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者第21頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三多形性室速血流動力學(xué)穩(wěn)定者先評價有無QT延長正常QT長QT病因治療主要解決心肌缺血長間歇依賴性-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺腎上腺素能依賴性去除誘因、糾正電解質(zhì)避免誘發(fā)因素并禁用可使QT延長的藥物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、電轉(zhuǎn)復(fù)鎂劑、起搏、異丙腎上腺素、利多卡因-阻滯劑、鈉通道阻滯劑、鉀通道開放劑、左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者按室顫處理多型性室速處理程序 第22頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則

10、寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第23頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三3原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，60%有家族史，散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的幾種突變基因與SCN5A相關(guān)(鈉通道)2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，既往有心臟驟停史的Brugada綜合征患者，接受最佳內(nèi)科治療和合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD治療是I類適應(yīng)證。 第24頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三3原發(fā)性心電疾病 1） Brugada

11、綜合征第25頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2）LQT綜合征 LQT 綜合征由于先天遺傳性或后天獲得性因素，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子通道功能異常，使心肌細(xì)胞動作電位復(fù)極時間延長，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的一類疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的暈厥、抽搐，甚至猝死為特征LQTS誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的急診處理參見多型性VT部分 第26頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2006 指南（1）建議診斷(臨床和/或分子)為LQTS患者，修正生活方式。（2）應(yīng)用阻滯劑。（3）既往有心跳驟停的患者，植入ICD并聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑（4） 避免延長QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物（5）對于L

12、QTS基因缺陷的靜息攜帶者，可以應(yīng)用阻滯劑治療以預(yù)防威脅生命的心律失常。 2）LQT綜合征 第27頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三系單基因突變引起心肌離子通道功能異常而導(dǎo)致惡性心律失常的遺傳性病癥，呈常染色體顯性遺傳：HERG（KCNH2）基因錯義突變，使Ikr（快速激活的延遲整流鉀電流）功能獲得顯著增加，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞動作電位3相鉀離子流迅速外流，動作電位時程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短QT間期和易損性增加。 3）短QT綜合征第28頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三3）短QT綜合征短QT綜合征，2000年才開始有報(bào)道，治療方面目前指南沒有具體

13、推薦。短QT的治療主要在于延長QT間期，消除心律失常和猝死危險，首選藥物是奎尼丁，其次可供選擇的藥物有氟卡尼、維拉帕米。國外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)認(rèn)為目前對于這類患者安裝置人型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是惟一的治療選擇 第29頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三3）短QT綜合征 第30頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 為常染色體顯性遺傳，靜息心電圖正常(包括QT間期)，但常有竇緩，運(yùn)動易誘發(fā)VT，但其不能被程序心室刺激所誘發(fā)。家族性兒茶酚胺敏感性多形性VT，常定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31

14、-21(常染色體隱性遺傳)。30%有Ryanodine 2型受體(RyR2)基因突變，有報(bào)道可能與家族性CASQ2基因突變有關(guān)第31頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，對臨床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常，阻滯劑是I類適應(yīng)證。 對心臟驟停后幸存的CPVT患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD植入聯(lián)用阻滯劑是I類適應(yīng)證 第32頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三5）特發(fā)性J波根據(jù)病因，臨床將J波分為特發(fā)性、神經(jīng)性、高鈣性、低溫性4種類型。特

15、發(fā)性J波與室性心律失常密切相關(guān)，患者常反復(fù)發(fā)作性暈厥、室速、室顫，甚至猝死，其原因可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，引起心肌細(xì)胞電生理特性不均一有關(guān)，有些學(xué)者提出為心臟交感神經(jīng)末梢網(wǎng)狀組織先天性發(fā)育缺陷是其誘發(fā)因素 第33頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三5）特發(fā)性J波 第34頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第35頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 1）急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征

16、相關(guān)的心律失常，指南指出，急診冠脈血管成形術(shù)和-阻滯劑的應(yīng)用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF完全否定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槠潆m可減少VF發(fā)生但會增加與之相關(guān)如心動過緩原因的死亡率 第36頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 ACS合并無脈性室速和室顫標(biāo)準(zhǔn)的高級心臟生命支持（ACLS）方案第37頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 持續(xù)性單形或多形性室速的治療 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，立即同步直流電復(fù)律持續(xù)性單形室速如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，胺碘

17、酮室速為多形性且QT間期正常，受體阻滯劑，胺碘酮或利多卡因第38頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 ACS后VA電風(fēng)暴 受體阻滯劑是最有效的藥物靜脈共同應(yīng)用胺碘酮和受體阻滯劑必要時超速起搏（尤其室速誘發(fā)依賴于長間歇時）第39頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2）心力衰竭 半數(shù)以上的心力衰竭病人是死于心臟性猝死，其中大多數(shù)是由室性心動過速和心室顫動所致治療心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應(yīng)注意尋找和糾正可逆性因素如電解質(zhì)紊亂、感染等，治療主要集中在處理伴有血流動力學(xué)紊亂的心律失常，因?yàn)槠渲苯游＜盎颊叩纳?第40頁，共68頁，

18、2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2）心力衰竭指南強(qiáng)調(diào)植入ICD和藥物治療預(yù)防心臟性猝死的重要性，ICD植入后為抑制有癥狀的室性心律失常（包括持續(xù)性或非持續(xù)性）可選擇胺碘酮、索他洛爾和/或-阻滯劑LVEF正?；蚪咏５男乃セ颊撸磸?fù)穩(wěn)定的VT，推薦植入ICD NYHA III- IV級、LVEF35、QRS160ms（至少120ms并有心室失同步證據(jù)）,理想藥物治療、推薦CRT+ICD治療第41頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三2）心力衰竭近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB、他汀類等非抗心律失常藥物可增加心衰患者抗心律失常藥物治療的安全性和有效性，因?yàn)锳CE

19、I、ARB和他汀類藥物對心功能改善的有益作用，可能是減少心律失常最有效的措施。 第42頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三3）心肌炎指南建議在心肌炎急性期，出現(xiàn)有癥狀的緩慢心律失常和/或心臟阻滯，臨時起搏治療有癥狀的非持續(xù)性VT或持續(xù)性VT，可用抗心律失常藥物與VT相關(guān)的急性主動脈瓣反流和急性心內(nèi)膜炎并發(fā)主動脈或環(huán)膿腫并有房室阻滯，應(yīng)直接外科治療心肌炎急性期禁忌植入ICD心肌炎非急性期出現(xiàn)致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳長期藥物治療，并合理預(yù)計(jì)其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD是有益的（IIa） 第43頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45

20、分，星期三（1）擴(kuò)張型心肌病指南建議擴(kuò)張型心肌病，合并束支折返性室性心動過速，推薦EP明確診斷并予以射頻消融治療DCM持續(xù)性VT或VF者，為預(yù)防SCD，可以植入ICD有效的終止持續(xù)性VT（IIa推薦）對不能解釋暈厥原因的伴顯著左室功能不全的DCM者，植入ICD的推薦級別降為IIa類第44頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三（2）肥厚型心肌病指南建議HCM持續(xù)性VT或VF，推薦植入ICD(I類推薦)，不能植入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（IIa類推薦）對有一個以上的SCD危險因素心臟驟停事件（VF）、自發(fā)持續(xù)性VT、早產(chǎn)猝死家族史、不能解釋的暈、左室肥厚正常30mm、運(yùn)

21、動血壓異常、非持續(xù)性自發(fā)VT，推薦植入ICD(IIb類推薦）如果不能植入ICD，口服胺碘酮預(yù)防SCD效果不確切.第45頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三（3）右室心肌病（ARVC）ARVC指的是正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心律失?；蜮馈RVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病， 30患者呈家族性發(fā)病，已明確ARVC的致病基因?yàn)槲挥?q42-43的RYR2，其他與ARVC相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有7個，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號染色體上 第46頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三（3

22、）右室心肌?。ˋRVC）指南中提出，ARVC 有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD植入預(yù)防SCD（I類）ARVC范圍廣包括左室或有超過一個家人有SCD或不能診斷的暈厥不能除外VT或VF下，推薦ICD植入預(yù)防SCD(IIa)。對不能植入ICD有持續(xù)性VT或VF史的ARVC者可以用胺碘酮或索他洛爾預(yù)防SCD（IIa）在ARVC反復(fù)VT發(fā)作者，射頻消融是有效的輔助治療方案（IIa）第47頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第48頁，共68頁，2022年，5月20日，16

23、點(diǎn)45分，星期三5.心室顫動/心室撲動/無脈搏室速 心室顫動和心室撲動均屬致命性心律失常，如不及時治療3-5分鐘內(nèi)可致命室撲是室顫的前奏，而室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者?？啥剃嚮虺志冒l(fā)作，復(fù)蘇和治療及時又恰當(dāng)者，存活的可能大無脈搏室速亦相當(dāng)兇險，臨床處理與前二者相同 第49頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三心室顫動/心室撲動/無脈搏室速第50頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三室顫/室撲/無脈搏室速處理程序 第51頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星

24、期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第52頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診藥物的選擇-胺碘酮 胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有、受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效具有血管擴(kuò)張以及負(fù)性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關(guān)胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。第53頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分

25、，星期三胺碘酮-適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫（IIa）胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太理想它的主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。ARREST試驗(yàn)后，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強(qiáng)除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）對反復(fù)發(fā)作的室速，靜脈胺碘酮在24小時內(nèi)控制有效率達(dá)50%，48小時66.7%，72小時達(dá)70.8%第54頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三胺碘酮-適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的

26、藥物治療?？诜鞔_有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷第55頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三胺碘酮-用法負(fù)荷量加維持量：靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kg。維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。如果心律失常很快控制且無復(fù)發(fā)，56小時即可減量。若控制困難，時間可適當(dāng)延長，具體要根據(jù)病情決定，最大劑量頭24小時可達(dá)2-3g減量的步距可為1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過3天。但少數(shù)頑固室速病例

27、可能需要更長的時間 第56頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三急診藥物的選擇-普魯卡因胺 為I類抗心律失常藥，具有抑制室性心律失常，改善電治療的效果適應(yīng)癥：未明確診斷的寬QRS心動過速（IIb），轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（改變旁道傳導(dǎo)）（IIa）；控制快速房顫的室率（IIb）禁用于QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)室速 第57頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三普魯卡因胺-用法 20mg/min靜點(diǎn)至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg。因其負(fù)荷量易出現(xiàn)中毒血濃度和嚴(yán)重低血壓，因此不能用于心功能不全的患者，應(yīng)用時需密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度

28、 第58頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三利多卡因-適應(yīng)癥室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（b）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之 第59頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三利多卡因-用法心臟驟停時，只可靜推。劑量1.0-1.5mg/kg，無效3-5分鐘可重復(fù)，總量3mg/kg靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持。負(fù)荷量后可用1-4mg/min靜滴。

29、24小時后應(yīng)減量（半衰期延長），以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量應(yīng)當(dāng)注意短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大，匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道 第60頁，共68頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)45分，星期三-阻滯劑-適應(yīng)癥 主要用于急性冠狀動脈綜合征（類），可減少急性冠脈綜合征時的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。-阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率在惡性心律失常急性期，少有報(bào)道單獨(dú)使用-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，二者可能有協(xié)同作用，-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者禁忌癥：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病 第61頁，共68頁，2022年，5