吉蘭一巴雷綜合征臨床診斷治療指南

吉蘭一巴雷綜合征臨床診斷治療指南【概述】吉蘭一巴雷綜合征(Guillain-BarresyndrolTle，GBS)也稱急性炎性晚髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acuteinflammatorydenayel．inatingpolyneuropathy，AIDP)，屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展而大多數(shù)可恢復(fù)的四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可累及顱神經(jīng)和呼吸肌。腦脊液常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象，病前常有非特異性感染或預(yù)防接種史等?！九R床表現(xiàn)】(一)一般情況1．發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡，我國(guó)以兒童及青壯年較多。2．發(fā)病季節(jié)四季散發(fā)，我國(guó)夏秋季多見。3．發(fā)病地區(qū)農(nóng)村多見。4．病前誘因病前1～4周常有感染史，如上呼吸道、胃腸道感染史、疫苗接種史、手術(shù)史等。(二)發(fā)病形式急性或亞急性起病，多數(shù)患者發(fā)病2～4周內(nèi)病情達(dá)到高峰。(三)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1．運(yùn)動(dòng)障礙①運(yùn)動(dòng)障礙范圍：四肢大致對(duì)稱性弛緩性無力，多自雙下肢開始，逐漸上升，或四肢同時(shí)無力，四肢遠(yuǎn)端常較重?？刹败|干肌，嚴(yán)重患者可累及支配肋間肌及膈肌的神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸肌麻痹。②運(yùn)動(dòng)障礙形式：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力減低，腱反射減退或消失，病理反射陰性。早期肌萎縮常不明顯，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肌肉萎縮，一般以肢體遠(yuǎn)端較明顯。2．顱神經(jīng)障礙30％～53％的患者可有顱神經(jīng)麻痹。成人以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見，依次為咽喉肌麻痹、眼肌麻痹和舌肌麻痹；兒童以舌咽、迷走神經(jīng)麻痹常見。展、動(dòng)眼、舌下、副及三叉神經(jīng)皆可受累。3．感覺障礙約80％的患者有感覺障礙，可表現(xiàn)為：①主觀感覺異常，四肢麻木、肌肉疼痛和蟻?zhàn)吒械?。②客觀感覺障礙，多表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺異常，如手套、襪套樣感覺減退或過敏，可有肢體遠(yuǎn)端深感覺減退。主觀感覺異常重于客觀檢查異常。4．自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙2／3的患者可有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能不全的癥狀，如心動(dòng)過速、體位性低血壓或血壓增高、面部潮紅、全身發(fā)熱、腹部壓迫感、出汗異常。括約肌一般不受影響，因臥位和腹肌無力，偶可發(fā)生暫時(shí)性排尿困難甚至尿潴留。(四)病程與預(yù)后一般起病后癥狀迅速發(fā)展，約半數(shù)患者2周內(nèi)達(dá)高峰，可在2～3天內(nèi)使原來健康的人變得臥床不起，甚至需要人工輔助呼吸。通常在癥狀穩(wěn)定1～4周后開始恢復(fù)。GBS的危險(xiǎn)性較高，在條件完備的醫(yī)院病死率為3％～5％，主要死亡原因是呼吸窘迫綜合征、輔助呼吸意外以及感染和心肺功能衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床特點(diǎn)1．病前1～4周有感染史，起病時(shí)無發(fā)熱。2．急性或亞急性起病。3．四肢大致對(duì)稱性弛緩性癱瘓，腱反射消失或減退。、4．感覺功能多正?；蜉p度異常。5．可伴有顱神經(jīng)損害、呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多正常。(二)輔助檢查1．腦脊液檢查典型的腦脊液改變是蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。半數(shù)患者蛋白在起病第l周內(nèi)可正常，第2周增高，第3周增高最明顯。蛋白增高程度不一，通常為1．0～5．0g／L。細(xì)胞數(shù)一般少于l0個(gè)／mm。偶爾可達(dá)到50個(gè)／mm3，以單核細(xì)胞為主。2．電生理檢查早期肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，但此時(shí)F波的潛伏期已延長(zhǎng)，隨著病情的發(fā)展多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，常超過60％～70％，波幅可正常。3．心電圖部分患者可有竇性心動(dòng)過速，T波低平甚至倒置。4．其他檢查有條件可作抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、糞便培養(yǎng)空腸彎曲桿菌以及抗空腸彎曲桿菌、巨細(xì)胞病毒、E-B病毒等的抗體檢查。(三)特殊類型GBS的臨床特點(diǎn)及診斷1．急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病(acutemotoraxonalnetlropathy，AMAN)是GBS的一種亞型。特點(diǎn)為兒童多見、夏秋季多見、農(nóng)村多見，病前常有感染史。主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，也可累及顱神經(jīng)和呼吸肌，但多數(shù)患者無感覺異常。電生理檢查為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)波幅明顯降低，F(xiàn)波潛伏期正?；蜉p度延長(zhǎng)，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢。病因與空腸彎曲桿菌感染有關(guān)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和電生理學(xué)診斷。由于軸索損害，大部分患者恢復(fù)較慢。2．Miller-Fisher綜合征簡(jiǎn)稱Fistler綜合征，也是GBS的一種亞型。特點(diǎn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)癥，可伴有面神經(jīng)麻痹，如伴有肢體肌力減低，也極輕微?？捎熊|干及肢體感覺異常。腦脊液有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。臨床病程、電生理學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)均與GBS相同。3．全自主神經(jīng)功能不全病前可有感染史，特點(diǎn)為急性或亞急性起病，四肢無汗，皮膚干燥，體位性低血壓，便秘，瞳孔不等大，瞳孔反射消失，唾液、淚液分泌障礙，陽痿，元張力性膀胱，心率固定等。腦脊液可有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。本病預(yù)后良好，經(jīng)過一段時(shí)間治療后可完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。4．慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)CIDP和GBS的臨床表現(xiàn)有很多相同之處，病程逐步進(jìn)展超過8周。CIDP病前多有非特異性病毒感染，腦脊液也出現(xiàn)蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象；發(fā)病緩慢，呈慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)發(fā)作病程，神經(jīng)干粗大和對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好是其特點(diǎn)。(四)鑒別診斷1．急性脊髓灰質(zhì)炎也為急性肢體弛緩性癱瘓，但起病時(shí)常有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，癱瘓肢體多明顯不對(duì)稱，無感覺障礙，肌萎縮出現(xiàn)較早?；颊叱Ｎ捶蛭凑?guī)服用脊髓灰質(zhì)炎疫苗。腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)均增多，肌電圖呈失神經(jīng)支配現(xiàn)象，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，或有波幅減低。2．重癥肌無力全身型可表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，但一般起病較慢，癥狀有波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽性，腦脊液正常。重復(fù)電刺激波幅下降15％以上。乙酰膽堿受體抗體陽性。3．低鉀型周期性癱瘓發(fā)作時(shí)肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓，既往有類似發(fā)作史，病前常有過飽、過勞、飲酒史。多無感覺障礙及顱神經(jīng)損害，腦脊液正常，發(fā)作時(shí)多有血鉀水平降低及心電圖呈低鉀樣改變，補(bǔ)鉀后癥狀迅速緩解。4．急性脊髓炎高位脊髓炎可有四肢癱瘓，脊髓休克期肌張力呈弛緩性，有感覺障礙平面和大小便功能障礙。隨著時(shí)間的推移，病變水平以下肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，也可出現(xiàn)脊髓總體反射。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白正常或輕度增高。5．其他疾病如肉毒中毒、白喉、卟啉癥、艾滋病、糖尿病、酒精中毒和基底動(dòng)脈梗死等所致的肌肉癱瘓和周圍神經(jīng)病，以及外源性毒性物質(zhì)中毒特別是藥物如海洛因、化學(xué)物質(zhì)如正己烷、砷、鉈，以及長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)患者的低磷血癥誘發(fā)的GBS樣綜合征等。【治療方案及原則】GBS的治療關(guān)鍵是強(qiáng)化護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。(一)保持呼吸道通暢和維持呼吸功能GBS的主要危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹，需要保持呼吸道通暢。當(dāng)有呼吸肌麻痹和吸氧困難時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開和人工輔助呼吸。呼吸肌麻痹的搶救是增加治愈率、減少病死率的關(guān)鍵。(二)鼻飼飲食舌咽、迷走神經(jīng)麻痹患者因有延髓麻痹，宜及早應(yīng)用細(xì)的鼻飼管，以免食物誤人氣管而至窒息或肺部感染，如病情允許，進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30分鐘宜取坐位或半坐位，喂食后用溫開水把鼻飼管沖洗干凈。(三)血漿交換療法是治療GBS最有效的方法之一。每次交換血漿量按40m1／kg或1～1．5倍血漿容量計(jì)算，血容量恢復(fù)主要依靠5％人血白蛋白。輕度、中度和重度患者每周應(yīng)分別做2、4次和6次。主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能異常。(四)大劑量人體免疫球蛋白是治療GBS很有效的另一手段。用量：每日0．4g／kg，靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)應(yīng)用5日。禁忌證是免疫球蛋白過敏、高球蛋白血癥或先天性IgA缺乏患者。(五)腎上腺皮質(zhì)激素規(guī)范的臨床試驗(yàn)未能證實(shí)腎上腺皮質(zhì)激素治療GBS的療效，應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療GBS也沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)于安慰劑對(duì)照組。因此，AIDP患者不宜首先推薦應(yīng)用大劑量激素治療。(六)輔助治療可用ATP、輔酶A、B族維生素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。可應(yīng)用抗生素治療和預(yù)防感染。(七)康復(fù)治療應(yīng)保持癱瘓肢體于功能位，經(jīng)常被動(dòng)活動(dòng)，尤其防止足下垂。肌力開始恢復(fù)時(shí)應(yīng)及時(shí)主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合，活動(dòng)宜早，在力所能及的情況下盡量活動(dòng)?？膳浜厢樉?、按摩及理療。第四節(jié)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病【概述】慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP)又稱慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，是一組獲得性自身免疫性周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病，臨床特征表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)性肢體近端和遠(yuǎn)端肌肉萎縮、無力，伴有或不伴有感覺障礙，病程超過2個(gè)月。腦脊液可顯示蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象，電生理檢查提示周圍神經(jīng)脫髓鞘性改變。病理特點(diǎn)是多灶性脫髓鞘及髓鞘再生同時(shí)存在，神經(jīng)變粗呈蔥頭樣改變。大多數(shù)患者對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好。部分患者可遺留不同程度的后遺癥?！九R床表現(xiàn)】(一)發(fā)病年齡可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以中青年多見。(二)發(fā)病形式隱襲起病，少數(shù)患者發(fā)病呈亞急性。病前可有非特異性病毒感染癥狀，病程進(jìn)展持續(xù)達(dá)2個(gè)月以上。(三)臨床癥狀和體征1．運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為大致對(duì)稱性四肢無力，肢體近端及遠(yuǎn)端可同時(shí)受累，以近端受累較重，可伴有不同程度的肌肉萎縮。腱反射減弱或消失。呼吸肌受累少見。2．感覺障礙常見的主訴有麻木、刺痛、緊束、燒灼或疼痛感。客觀感覺檢查可發(fā)現(xiàn)有感覺喪失，不能辨別物體，不能完成協(xié)調(diào)動(dòng)作，以肢體遠(yuǎn)端較重。3．顱神經(jīng)障礙16％～60％的CIDP患者可出現(xiàn)顱神經(jīng)受損，常波及面、展、三叉、舌咽和迷走等顱神經(jīng)，表現(xiàn)為面肌無力、復(fù)視、咀嚼無力、訥吃、吞咽困難等。4．其他可表現(xiàn)為動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫、自主神經(jīng)功能障礙。但括約肌受累少見。(四)病程與預(yù)后病程進(jìn)展過程常在2個(gè)月以上，根據(jù)其病程特點(diǎn)臨床上可分為4種類型：即慢性單相型、慢性復(fù)發(fā)型、階梯式進(jìn)展型、慢性進(jìn)行型，其中以慢性復(fù)發(fā)型及慢性進(jìn)行型多見。長(zhǎng)期進(jìn)展和復(fù)發(fā)患者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床特點(diǎn)診斷主要基于臨床表現(xiàn)和電生理檢查，腦脊液檢查和神經(jīng)活檢更能增加診斷的準(zhǔn)確性。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．必備條件(1)臨床周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)：①進(jìn)行性肌無力達(dá)2個(gè)月或以上；②運(yùn)動(dòng)和(或)感覺功能障礙，累及一個(gè)肢體以上，肢體無力為對(duì)稱性或大致對(duì)稱性遠(yuǎn)端和近端肌無力；③腱反射減弱或消失；④不能用其他已知的病因解釋。(2)電生理檢查：1)4個(gè)脫髓鞘的基本電生理標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；②運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或異常時(shí)間離散(temporaldispersion)；③運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；④潛伏期延長(zhǎng)的微小F波或F波缺如。2)參考電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)(Bergh，2004)(表10—1)：表10-1電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)（Bergh,2004）項(xiàng)目定量異常A．2個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，至少符合下列2項(xiàng)傳導(dǎo)速度30％遠(yuǎn)端潛伏期150％F波潛伏期150％傳導(dǎo)阻滯50％異常時(shí)間離散30％B另1個(gè)神經(jīng)(符合A)，還需符合下列標(biāo)準(zhǔn)的1項(xiàng)F波缺如在2個(gè)神經(jīng)具有遠(yuǎn)端陰性波QMAP波幅>20％傳導(dǎo)阻滯50％在1個(gè)神經(jīng)注：①定量異常是正常值的上限或下限的百分率值；②CMAP：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compoundmusdeactionpotential)；③異常時(shí)間離散(temporaldispersion)：異常時(shí)間離散定義為近端和遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的時(shí)程增加>15％2．輔助檢查(1)腦脊液：腦脊液蛋白升高，細(xì)胞數(shù)多正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)寡克隆IgG區(qū)帶。(2)周圍神經(jīng)活檢：感覺神經(jīng)表現(xiàn)為典型的脫髓鞘病變或喪失?？捎卸嘣钚怨?jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生，施萬(Swan)細(xì)胞增生和伴有軸索變性。少數(shù)患者有IgG和C。補(bǔ)體沉積。感覺神經(jīng)病患者的大直徑感覺性纖維喪失出現(xiàn)早和突出，無神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎(ganglioneuritis)。(3)MRI：釓增強(qiáng)MRI可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)近端或神經(jīng)根增大，反映馬尾或臂叢的活動(dòng)性炎癥和脫髓鞘。臂叢異常包括Tz相的不規(guī)律腫脹和信號(hào)增強(qiáng)。(4)治療試驗(yàn)：治療試驗(yàn)有助于診斷，若神經(jīng)病情穩(wěn)定或改善都認(rèn)為治療有效，治療有效可考慮CIDP。(三)鑒別診斷1．GBS見GBS章節(jié)。2．多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocalmotorneuropathy，MMN)起病隱襲，緩慢或階梯進(jìn)展；臨床上以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，大多數(shù)表現(xiàn)為非對(duì)稱性肌肉遠(yuǎn)端肌無力和萎縮，以上肢為著。通常無明顯的感覺障礙，顱神經(jīng)受累較少，電生理表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。血中抗GMI抗體可陽性。皮質(zhì)類固醇激素治療一般無效，故有人認(rèn)為MMN是CIDP的變異型。3．POEMS綜合征又稱Crow-Fukase綜合征。多以進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)病為其特點(diǎn)，典型的癥狀包括多發(fā)性神經(jīng)病(P)、器官腫大(O)、內(nèi)分泌病(E)、M_蛋白或骨髓瘤(M)、皮膚病變(S)所致的肢體遠(yuǎn)端皮膚粗糙和色素沉著、多毛以及乳暈變黑。4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)為四肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，但尚伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑等，輔助檢查提示內(nèi)臟器官受累，血中抗雙鏈DNA抗體、抗Smith抗體陽性，血和骨髓可查到狼瘡細(xì)胞。5．單克隆丙種球蛋白周圍神經(jīng)病臨床和病理表現(xiàn)與CIDP難于區(qū)別，但血中可坳0到M-蛋白，病程比較良j生，無多發(fā)陛或孤立性骨髓瘤的證據(jù)。病因不詳。6．其他周圍神經(jīng)損傷如各種藥物、化學(xué)品中毒、代謝、遺傳和腫瘤所致的周圍神經(jīng)病，特別是卟啉病、糖尿病、腎衰竭、內(nèi)