肝臟膽系疾病CT表現(xiàn)

肝臟膽系疾病CT表現(xiàn)1．目的和要求(1)熟悉肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤的CT表現(xiàn)。(2)熟練掌握肝癌CT表現(xiàn)。2．方法教學(xué)片、掛圖、多媒體等。3．內(nèi)容提要(1)肝囊腫：呈邊緣光滑，分界清楚，呈水樣密度的球形病灶，大小不一，數(shù)目不等，無(wú)強(qiáng)化，囊壁薄而不顯。增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性肝囊腫常于腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時(shí)存在。(2)肝膿腫：①平掃呈低密度占位，中心區(qū)平均CT值為17Hu，以圓形或橢圓形為主。巨大膿腫，形態(tài)不規(guī)則；②病灶邊緣多數(shù)不清楚；③膿腫周圍出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱靶征或單環(huán)、雙環(huán)；④增強(qiáng)后液化區(qū)CT值不變，周圍的環(huán)有不同程度的增強(qiáng)；⑤多房膿腫：顯示單個(gè)或多個(gè)分隔，常有強(qiáng)化；⑧病灶內(nèi)氣體比較少見(jiàn)。(3)肝血管瘤：CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界較清楚，密度較均勻CT值為40-45HU。較大的血管瘤，其中心部分呈更低密度區(qū)，平掃所見(jiàn)難于肝癌鑒別。密度均勻，直徑在4cm以上血管瘤病灶中央可見(jiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀疤痕組織。以60%泛影葡胺90ml于30秒內(nèi)注入靜脈，注射完畢立即對(duì)病變區(qū)層面進(jìn)行掃描，然后在1、3、5分后再對(duì)病變區(qū)層面掃描，必要時(shí)最后一次掃描可延遲到注射后15分鐘掃描。增強(qiáng)表現(xiàn)：在注射造影劑60秒內(nèi)的掃描片上，血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度的增強(qiáng)灶，代表瘤中的“血竇”，其密度與主動(dòng)脈的密度相近，明顯高于正常肝。在其后的掃描片上，可見(jiàn)增強(qiáng)的范圍逐漸向中心擴(kuò)展，而增強(qiáng)灶的密度則逐漸減低，最后整個(gè)血管瘤被造影劑“填滿”，即整個(gè)血管瘤與肝的密度相等。這個(gè)過(guò)程，約為幾分鐘到10～20分鐘。對(duì)比劑呈“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。造影劑在血管瘤內(nèi)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是與肝癌鑒別的重要征象。較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度。延遲掃描病灶呈等密度充填為其特征性CT表現(xiàn)。(4)原發(fā)性肝癌：平掃很難顯示1cm以內(nèi)病灶，多數(shù)為單個(gè)，也有多個(gè)病灶，以右葉最多見(jiàn)，次為左葉，呈圓形、卵圓形，分葉狀，病灶境界與腫瘤生長(zhǎng)方式密切相關(guān)。病灶呈低密度，可均勻或不均勻，CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強(qiáng)掃描肝癌區(qū)略有增強(qiáng)或不增強(qiáng)，而正常肝增強(qiáng)，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，但其增強(qiáng)程度多不如正常肝。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，即快速靜脈注射造影劑并于開(kāi)始注射后15～25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動(dòng)脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達(dá)肝內(nèi)門靜脈形成實(shí)質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強(qiáng)的時(shí)間較短暫，2～3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來(lái)的低密度狀態(tài)。對(duì)比劑呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。除了上述密度改變外，CT還可能看到另外一些改變，包括①癌瘤處體積增大，輪廓隆凸；②腫瘤壓迫肝門和（或）肝裂，使之變形和移位；③門靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，密度不均，增強(qiáng)后可見(jiàn)腔內(nèi)充盈缺損影或門靜脈不增強(qiáng)；④鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位；⑤附近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大（轉(zhuǎn)移），腹水或其它臟器轉(zhuǎn)移。（5）轉(zhuǎn)移性肝癌：全身各組織器官的惡性腫瘤約有30%-50%可以轉(zhuǎn)移到肝，形成肝轉(zhuǎn)移癌，以消化道和胰腺腫瘤多見(jiàn)。平掃呈大小不等的低密度病灶，圓形，多發(fā)，病灶部分邊緣模糊，部分清晰?？捎袎乃?，但出血或鈣化較少見(jiàn)。增強(qiáng)掃描示病灶有不同程度的不均勻強(qiáng)化，但密度通常低于肝，其典型表現(xiàn)是病灶中心為低密度灶，邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，最外緣密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少數(shù)血供豐富的腫瘤在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，密度高于正常肝，延時(shí)掃描為低密度灶。（6）肝包蟲(chóng)囊腫：是畜牧區(qū)地方病，有細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)較多見(jiàn)，濾泡棘球絳蟲(chóng)較少見(jiàn)。CT診斷肝包蟲(chóng)病相當(dāng)敏感，活動(dòng)生長(zhǎng)期以多房及囊內(nèi)子囊為特征，生物學(xué)死亡階段以鈣化尤其是囊壁鈣化為特征。①細(xì)粒棘球包囊蟲(chóng)CT表現(xiàn)為a.圓或卵圓形低密度灶，單房或多房，CT值-14HU-+30HU，大小不一；b.增強(qiáng)掃描包蟲(chóng)囊腫壁不強(qiáng)化；c.多房性大囊或大囊內(nèi)有多個(gè)小囊是其CT特征；d.60%有鈣化，囊壁鈣化呈新月形或環(huán)行是另一特征；e.注射對(duì)比劑后肝組織強(qiáng)化而包蟲(chóng)囊不強(qiáng)化，使病灶更為清楚。②濾泡棘球包囊蟲(chóng)CT表現(xiàn)為：a.肝內(nèi)邊界模糊的低密度區(qū)，密度不均；b.80%可見(jiàn)鈣化；c.較難于肝癌鑒別。（7）肝硬化：CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情況。平掃表現(xiàn)為肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝縮小。肝輪廓凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀。肝各葉大小比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較小。肝門和肝裂增寬。脾增大是診斷肝硬化的重要根據(jù)，其外緣前后徑超過(guò)5個(gè)單元。病情進(jìn)展者或伴有腹水，表現(xiàn)為肝輪廓外的新月形水樣低密度區(qū)。（8）膽囊炎并膽囊結(jié)石：a.急性膽囊炎CT見(jiàn)膽囊壁增厚可超過(guò)4mm以上，但由于膽囊增大，增厚可以不明顯。增強(qiáng)CT見(jiàn)膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層由于炎癥引起的充血產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)。呈致密細(xì)線條狀陰影，其漿膜層由于水腫而形成一低密度帶環(huán)繞膽囊全壁。這一征象較有價(jià)值。B.慢性膽囊炎膽囊縮小，膽囊壁增厚，壁內(nèi)可見(jiàn)少量鈣化影象，診斷較為可靠。C.膽囊結(jié)石可見(jiàn)單個(gè)或成堆的高密度影，常呈環(huán)狀或多層狀，位置可以隨體位改變。D.膽管、膽道內(nèi)可見(jiàn)鈣化影，其遠(yuǎn)側(cè)段膽管擴(kuò)張，合并產(chǎn)氣桿菌感染時(shí)，膽管內(nèi)可見(jiàn)低密度氣體影像。（9）膽囊癌：較少見(jiàn)，85%為腺癌，約70%的膽囊癌合并膽囊結(jié)石。CT見(jiàn)，①膽囊增大或縮小，囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，②增強(qiáng)CT有增強(qiáng)效應(yīng)，一般為多血供病變。③當(dāng)臨近肝組織出現(xiàn)低密度區(qū)，則為直接侵襲肝的征象；④可伴有肝總管遠(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)、外膽管的擴(kuò)張和鈣化影象；⑤可出現(xiàn)肝門部淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶變。（10）膽管癌：多發(fā)生在較大膽管，膽總管以上1/3段發(fā)生率在50%以上。病理以腺癌最多見(jiàn)，其次為鱗癌。腫瘤形態(tài)可分為浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型及乳頭狀三型。膽管癌生長(zhǎng)緩慢，但早期及發(fā)生膽道梗阻癥狀，預(yù)后不佳。CT見(jiàn)病變近側(cè)出現(xiàn)膽管擴(kuò)張是膽管癌的重要提示征象，在狹窄的遠(yuǎn)側(cè)可見(jiàn)低密度腫塊影象；但是浸潤(rùn)型常常僅見(jiàn)擴(kuò)張的膽管而看不到腫塊影。大量對(duì)比劑注射后，延遲30-60分鐘進(jìn)行CT掃描，?？梢燥@示病變的范圍。（11）先天性膽總管擴(kuò)張癥：①Carol?。ㄏ忍煨愿蝺?nèi)膽管擴(kuò)張癥）特點(diǎn)是肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)腎（海綿腎）及胰腺囊性變。CT見(jiàn)圓形或梭形的膽管擴(kuò)張，但不伴有末梢膽管擴(kuò)張。膽影葡胺靜脈注射增強(qiáng)CT上見(jiàn)囊內(nèi)增強(qiáng)，即可診斷本病。②膽總管囊腫（先天性膽總管擴(kuò)張癥）：可分為囊腫型-Ⅰ型：接近于肝門部的囊性擴(kuò)張，除膽總管外伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。憩室型-Ⅱ型：發(fā)生在膽總管外側(cè)壁的先天性憩室，少見(jiàn)。膨出型-Ⅲ型：膽總管局限膨出到十二指腸內(nèi)。Ⅰ型常見(jiàn)，多發(fā)生于10歲以下女童，臨床以間歇性黃疸、腹痛、腹部腫塊（大小可變），可并發(fā)膽結(jié)石、膽管炎、胰腺炎及膽管癌。CT見(jiàn)擴(kuò)張的囊腔和正常的膽囊并存，可以診斷本病。4．重點(diǎn)熟練掌握肝癌、膽囊癌、膽管癌、肝硬化的CT表現(xiàn)。