肝臟膽系疾病CT表現(xiàn)

肝臟膽系疾病CT表現(xiàn)1．目的和要求(1)熟悉肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤的CT表現(xiàn)。(2)熟練掌握肝癌CT表現(xiàn)。2．方法教學(xué)片、掛圖、多媒體等。3．內(nèi)容提要(1)肝囊腫：呈邊緣光滑，分界清楚，呈水樣密度的球形病灶，大小不一，數(shù)目不等，無強化，囊壁薄而不顯。增強后囊腫無強化?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性肝囊腫常于腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時存在。(2)肝膿腫：①平掃呈低密度占位，中心區(qū)平均CT值為17Hu，以圓形或橢圓形為主。巨大膿腫，形態(tài)不規(guī)則；②病灶邊緣多數(shù)不清楚；③膿腫周圍出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱靶征或單環(huán)、雙環(huán)；④增強后液化區(qū)CT值不變，周圍的環(huán)有不同程度的增強；⑤多房膿腫：顯示單個或多個分隔，常有強化；⑧病灶內(nèi)氣體比較少見。(3)肝血管瘤：CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界較清楚，密度較均勻CT值為40-45HU。較大的血管瘤，其中心部分呈更低密度區(qū)，平掃所見難于肝癌鑒別。密度均勻，直徑在4cm以上血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū)，呈裂隙狀疤痕組織。以60%泛影葡胺90ml于30秒內(nèi)注入靜脈，注射完畢立即對病變區(qū)層面進(jìn)行掃描，然后在1、3、5分后再對病變區(qū)層面掃描，必要時最后一次掃描可延遲到注射后15分鐘掃描。增強表現(xiàn)：在注射造影劑60秒內(nèi)的掃描片上，血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度的增強灶，代表瘤中的“血竇”，其密度與主動脈的密度相近，明顯高于正常肝。在其后的掃描片上，可見增強的范圍逐漸向中心擴展，而增強灶的密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被造影劑“填滿”，即整個血管瘤與肝的密度相等。這個過程，約為幾分鐘到10～20分鐘。對比劑呈“快進(jìn)慢出”的特點。造影劑在血管瘤內(nèi)持續(xù)時間長，是與肝癌鑒別的重要征象。較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度。延遲掃描病灶呈等密度充填為其特征性CT表現(xiàn)。(4)原發(fā)性肝癌：平掃很難顯示1cm以內(nèi)病灶，多數(shù)為單個，也有多個病灶，以右葉最多見，次為左葉，呈圓形、卵圓形，分葉狀，病灶境界與腫瘤生長方式密切相關(guān)。病灶呈低密度，可均勻或不均勻，CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個或多個結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強掃描肝癌區(qū)略有增強或不增強，而正常肝增強，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，但其增強程度多不如正常肝。動態(tài)掃描時，即快速靜脈注射造影劑并于開始注射后15～25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達(dá)肝內(nèi)門靜脈形成實質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強的時間較短暫，2～3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來的低密度狀態(tài)。對比劑呈“快進(jìn)快出”的特點。除了上述密度改變外，CT還可能看到另外一些改變，包括①癌瘤處體積增大，輪廓隆凸；②腫瘤壓迫肝門和（或）肝裂，使之變形和移位；③門靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，密度不均，增強后可見腔內(nèi)充盈缺損影或門靜脈不增強；④鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位；⑤附近或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大（轉(zhuǎn)移），腹水或其它臟器轉(zhuǎn)移。（5）轉(zhuǎn)移性肝癌：全身各組織器官的惡性腫瘤約有30%-50%可以轉(zhuǎn)移到肝，形成肝轉(zhuǎn)移癌，以消化道和胰腺腫瘤多見。平掃呈大小不等的低密度病灶，圓形，多發(fā)，病灶部分邊緣模糊，部分清晰。可有壞死，但出血或鈣化較少見。增強掃描示病灶有不同程度的不均勻強化，但密度通常低于肝，其典型表現(xiàn)是病灶中心為低密度灶，邊緣呈環(huán)狀強化，最外緣密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少數(shù)血供豐富的腫瘤在動脈期呈顯著強化，密度高于正常肝，延時掃描為低密度灶。（6）肝包蟲囊腫：是畜牧區(qū)地方病，有細(xì)粒棘球絳蟲較多見，濾泡棘球絳蟲較少見。CT診斷肝包蟲病相當(dāng)敏感，活動生長期以多房及囊內(nèi)子囊為特征，生物學(xué)死亡階段以鈣化尤其是囊壁鈣化為特征。①細(xì)粒棘球包囊蟲CT表現(xiàn)為a.圓或卵圓形低密度灶，單房或多房，CT值-14HU-+30HU，大小不一；b.增強掃描包蟲囊腫壁不強化；c.多房性大囊或大囊內(nèi)有多個小囊是其CT特征；d.60%有鈣化，囊壁鈣化呈新月形或環(huán)行是另一特征；e.注射對比劑后肝組織強化而包蟲囊不強化，使病灶更為清楚。②濾泡棘球包囊蟲CT表現(xiàn)為：a.肝內(nèi)邊界模糊的低密度區(qū)，密度不均；b.80%可見鈣化；c.較難于肝癌鑒別。（7）肝硬化：CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情況。平掃表現(xiàn)為肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝縮小。肝輪廓凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀。肝各葉大小比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較小。肝門和肝裂增寬。脾增大是診斷肝硬化的重要根據(jù)，其外緣前后徑超過5個單元。病情進(jìn)展者或伴有腹水，表現(xiàn)為肝輪廓外的新月形水樣低密度區(qū)。（8）膽囊炎并膽囊結(jié)石：a.急性膽囊炎CT見膽囊壁增厚可超過4mm以上，但由于膽囊增大，增厚可以不明顯。增強CT見膽囊內(nèi)側(cè)粘膜層由于炎癥引起的充血產(chǎn)生增強效應(yīng)。呈致密細(xì)線條狀陰影，其漿膜層由于水腫而形成一低密度帶環(huán)繞膽囊全壁。這一征象較有價值。B.慢性膽囊炎膽囊縮小，膽囊壁增厚，壁內(nèi)可見少量鈣化影象，診斷較為可靠。C.膽囊結(jié)石可見單個或成堆的高密度影，常呈環(huán)狀或多層狀，位置可以隨體位改變。D.膽管、膽道內(nèi)可見鈣化影，其遠(yuǎn)側(cè)段膽管擴張，合并產(chǎn)氣桿菌感染時，膽管內(nèi)可見低密度氣體影像。（9）膽囊癌：較少見，85%為腺癌，約70%的膽囊癌合并膽囊結(jié)石。CT見，①膽囊增大或縮小，囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損，②增強CT有增強效應(yīng)，一般為多血供病變。③當(dāng)臨近肝組織出現(xiàn)低密度區(qū)，則為直接侵襲肝的征象；④可伴有肝總管遠(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)、外膽管的擴張和鈣化影象；⑤可出現(xiàn)肝門部淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶變。（10）膽管癌：多發(fā)生在較大膽管，膽總管以上1/3段發(fā)生率在50%以上。病理以腺癌最多見，其次為鱗癌。腫瘤形態(tài)可分為浸潤型、結(jié)節(jié)型及乳頭狀三型。膽管癌生長緩慢，但早期及發(fā)生膽道梗阻癥狀，預(yù)后不佳。CT見病變近側(cè)出現(xiàn)膽管擴張是膽管癌的重要提示征象，在狹窄的遠(yuǎn)側(cè)可見低密度腫塊影象；但是浸潤型常常僅見擴張的膽管而看不到腫塊影。大量對比劑注射后，延遲30-60分鐘進(jìn)行CT掃描，?？梢燥@示病變的范圍。（11）先天性膽總管擴張癥：①Carol?。ㄏ忍煨愿蝺?nèi)膽管擴張癥）特點是肝內(nèi)膽管囊狀擴張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)腎（海綿腎）及胰腺囊性變。CT見圓形或梭形的膽管擴張，但不伴有末梢膽管擴張。膽影葡胺靜脈注射增強CT上見囊內(nèi)增強，即可診斷本病。②膽總管囊腫（先天性膽總管擴張癥）：可分為囊腫型-Ⅰ型：接近于肝門部的囊性擴張，除膽總管外伴有肝內(nèi)膽管擴張。憩室型-Ⅱ型：發(fā)生在膽總管外側(cè)壁的先天性憩室，少見。膨出型-Ⅲ型：膽總管局限膨出到十二指腸內(nèi)。Ⅰ型常見，多發(fā)生于10歲以下女童，臨床以間歇性黃疸、腹痛、腹部腫塊（大小可變），可并發(fā)膽結(jié)石、膽管炎、胰腺炎及膽管癌。CT見擴張的囊腔和正常的膽囊并存，可以診斷本病。4．重點熟練掌握肝癌、膽囊癌、膽管癌、肝硬化的CT表現(xiàn)。