ARDS機械通氣治療課件

ARDS機械通氣治療ARDS機械通氣治療崇德精醫(yī)博愛奉獻定義?急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。?急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）病死率在40%～50%。

?機械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化。

崇德精醫(yī)博愛奉獻定義?急性呼吸窘迫綜合癥（ARD崇德精醫(yī)博愛奉獻肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷危險因素嚴重燒傷非心源性休克藥物過量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水崇德精醫(yī)博愛奉獻肺炎危險因素嚴重燒傷崇德精醫(yī)博愛奉獻

機械通氣的應用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;雖然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;雖然PaO2＞60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應不佳者崇德精醫(yī)博愛奉獻機械通氣的應用指征FiO2＞5崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇完全支持通氣模式:CMV部分支持通氣模式：如SIMV、PSV、CPAP部分支持通氣的優(yōu)越性：防止呼吸肌萎縮呼吸機易于和自主呼吸協(xié)調(diào)對血流動力學的影響較小氣壓傷發(fā)生率低通氣不足或過度的發(fā)生機會和程度較少易于逐漸過渡到撤機崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇完全支持通氣模式:崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇壓力目標通氣模式:如PCV、PSV等容積目標通氣模式:如VCV、IMV等壓力目標通氣的優(yōu)越性：改善氣體分布和V/Q比值增加人機協(xié)調(diào)降低氣道峰壓崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇壓力目標通氣模式:崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度(FiO2）目標SaO2:90%以上FiO2:60%以下目標不達標，首先考慮PEEP是否最佳，不要盲目調(diào)整吸氧濃度PEEP的生理意義使萎陷的肺泡復張使肺泡內(nèi)壓增加促進肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷肺泡過度擴張致VILI的發(fā)生過高PEEP可能使心輸出量下降崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度(F崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）潮氣量PEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應相互兼顧。目前推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容積曲線（P－V曲線）指導兩者的調(diào)節(jié)。崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）潮氣量P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPVP－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPPEEP的選擇等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O)8～12cmH2O(或10～15cmH2O)PEEP的選擇PEEP的選擇肺復張之后最初將PEEP設置為10cmH2O然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于8–15cmH2O之間11PEEP的選擇肺復張之后最初將PEEP設置為10cmH2OPEEP的選擇FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEEP的方法PEEP的選擇FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEPEEP的選擇13符合ARDS標準的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。對于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865PEEP的選擇13符合ARDS標準的患者，較高水平的PEEPARDS呼吸生理學特點呼吸中樞興奮性改變

表現(xiàn)為：呼吸增強、增快，RR顯著增快，呼吸性堿中毒氧耗-氧供病理性依賴局部代償機制耗竭ARDS呼吸生理學特點呼吸中樞興奮性改變ARDS的呼吸支持治療15無創(chuàng)機械通氣常規(guī)氧療CRRTECMO有創(chuàng)機械通氣ARDS的呼吸支持治療15無創(chuàng)常規(guī)氧療CRRT有創(chuàng)氧療的方式16鼻導管文丘里面罩簡單面罩非重吸式面罩氧療的方式16鼻導管文丘里面罩簡單面罩非重吸式面罩氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段；氧療的目的是糾正低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg；ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。17氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段；17無創(chuàng)機械通氣(NIV)18非機械通氣無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIV)18非機械無創(chuàng)有創(chuàng)

無創(chuàng)機械通氣在不同疾病中的推薦級別19無創(chuàng)機械通氣在不同疾病中的推薦級別19無創(chuàng)機械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cmH2O，呼氣壓3-5cmH2O；2.根據(jù)患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至10-20cmH2O，呼氣壓8-15cmH2O，以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，理想的人機同步性為目標。3.注意監(jiān)測血氧飽和度4.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。5.對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑6.監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）無創(chuàng)機械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cm無創(chuàng)機械通氣的常見問題患者不耐受連接方法不當缺乏正確的操作次序和逐漸適應過程人-機的同步性差嚴密監(jiān)護不夠PaO2持續(xù)不升面罩或管路存在嚴重漏氣給氧方法不當適應癥選擇不當經(jīng)鼻/面罩通氣時的體位問題病人的進食、咳痰問題耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹氣問題面部皮膚壓傷問題鼻胃管的管理21無創(chuàng)機械通氣的常見問題患者不耐受21ARDS無創(chuàng)機械通氣禁忌癥①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯而且氣道自潔能力不足;④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥如NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣22ARDS無創(chuàng)機械通氣禁忌癥①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定有創(chuàng)機械通氣時機選擇肺保護性通氣策略肺復張PEEP的選擇氣道壓力釋放通氣自主通氣俯臥位通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛23有創(chuàng)機械通氣時機選擇23有創(chuàng)機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時；ARDS患者呼吸作功明顯增加,表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難時；ARDS患者應積極進行有創(chuàng)機械通氣治療24急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學2006年12月第18卷第12期有創(chuàng)機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧

呼吸力學指導下的個體化肺保護通氣策略常規(guī)肺保護通氣策略ECMO一氧化氮吸入高頻振蕩通氣壓力控制反比通氣或壓力釋放通氣肺復張手法和俯臥位通氣無效試用無反應試用25呼吸力學指導下的個體化肺保護通氣策略常規(guī)肺保護通氣俯臥位通氣（Prone）降低胸內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體流動，明顯改善氧合。對氧合指數(shù)低于88、SAPS>49分的患者可降低病死率。推薦意見：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。26俯臥位通氣（Prone）降低胸內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促俯臥位通氣改善胸膜腔壓力梯度改善順應性胸壁促進分泌物的清除27ClosingpressureClosingpressure俯臥位通氣改善胸膜腔壓力梯度27ClosingClosing俯臥位通氣實施困難28俯臥位通氣實施困難28總結(jié)—ARDS的治療流程2929

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP損傷程度高水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外清除CO2體外膜肺干預強度PaO2/FiO2氧合指數(shù)總結(jié)—ARDS的治療流程2929300小結(jié)ARDS是一種以急性低氧呼吸衰竭為特征的窘迫綜合癥肺源性因素和肺外源性因素毛細血管滲漏、炎癥反應、間質(zhì)水腫、增生、纖維化、肺泡損傷FRC減少、肺順應性降低、肺泡陷閉無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣（肺保護通氣策略）小結(jié)ARDS是一種以急性低氧呼吸衰竭為特征的窘迫綜合癥ThankYou!ThankYou!ARDS機械通氣治療ARDS機械通氣治療崇德精醫(yī)博愛奉獻定義?急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。?急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）病死率在40%～50%。

?機械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化。

崇德精醫(yī)博愛奉獻定義?急性呼吸窘迫綜合癥（ARD崇德精醫(yī)博愛奉獻肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷危險因素嚴重燒傷非心源性休克藥物過量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水崇德精醫(yī)博愛奉獻肺炎危險因素嚴重燒傷崇德精醫(yī)博愛奉獻

機械通氣的應用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;雖然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;雖然PaO2＞60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應不佳者崇德精醫(yī)博愛奉獻機械通氣的應用指征FiO2＞5崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇完全支持通氣模式:CMV部分支持通氣模式：如SIMV、PSV、CPAP部分支持通氣的優(yōu)越性：防止呼吸肌萎縮呼吸機易于和自主呼吸協(xié)調(diào)對血流動力學的影響較小氣壓傷發(fā)生率低通氣不足或過度的發(fā)生機會和程度較少易于逐漸過渡到撤機崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇完全支持通氣模式:崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇壓力目標通氣模式:如PCV、PSV等容積目標通氣模式:如VCV、IMV等壓力目標通氣的優(yōu)越性：改善氣體分布和V/Q比值增加人機協(xié)調(diào)降低氣道峰壓崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣模式的選擇壓力目標通氣模式:崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度(FiO2）目標SaO2:90%以上FiO2:60%以下目標不達標，首先考慮PEEP是否最佳，不要盲目調(diào)整吸氧濃度PEEP的生理意義使萎陷的肺泡復張使肺泡內(nèi)壓增加促進肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷肺泡過度擴張致VILI的發(fā)生過高PEEP可能使心輸出量下降崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度(F崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）潮氣量PEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應相互兼顧。目前推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容積曲線（P－V曲線）指導兩者的調(diào)節(jié)。崇德精醫(yī)博愛奉獻通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）潮氣量P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPVP－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPPEEP的選擇等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O)8～12cmH2O(或10～15cmH2O)PEEP的選擇PEEP的選擇肺復張之后最初將PEEP設置為10cmH2O然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于8–15cmH2O之間42PEEP的選擇肺復張之后最初將PEEP設置為10cmH2OPEEP的選擇FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEEP的方法PEEP的選擇FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEPEEP的選擇44符合ARDS標準的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。對于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865PEEP的選擇13符合ARDS標準的患者，較高水平的PEEPARDS呼吸生理學特點呼吸中樞興奮性改變

表現(xiàn)為：呼吸增強、增快，RR顯著增快，呼吸性堿中毒氧耗-氧供病理性依賴局部代償機制耗竭ARDS呼吸生理學特點呼吸中樞興奮性改變ARDS的呼吸支持治療46無創(chuàng)機械通氣常規(guī)氧療CRRTECMO有創(chuàng)機械通氣ARDS的呼吸支持治療15無創(chuàng)常規(guī)氧療CRRT有創(chuàng)氧療的方式47鼻導管文丘里面罩簡單面罩非重吸式面罩氧療的方式16鼻導管文丘里面罩簡單面罩非重吸式面罩氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段；氧療的目的是糾正低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg；ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。48氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段；17無創(chuàng)機械通氣(NIV)49非機械通氣無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIV)18非機械無創(chuàng)有創(chuàng)

無創(chuàng)機械通氣在不同疾病中的推薦級別50無創(chuàng)機械通氣在不同疾病中的推薦級別19無創(chuàng)機械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cmH2O，呼氣壓3-5cmH2O；2.根據(jù)患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至10-20cmH2O，呼氣壓8-15cmH2O，以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，理想的人機同步性為目標。3.注意監(jiān)測血氧飽和度4.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。5.對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑6.監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）無創(chuàng)機械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cm無創(chuàng)機械通氣的常見問題患者不耐受連接方法不當缺乏正確的操作次序和逐漸適應過程人-機的同步性差嚴密監(jiān)護不夠PaO2持續(xù)不升面罩或管路存在嚴重漏氣給氧方法不當適應癥選擇不當經(jīng)鼻/面罩通氣時的體位問題病人的進食、咳痰問題耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹氣問題面部皮膚壓傷問題鼻胃管的管理52無創(chuàng)機械通氣的常見問題患者不耐受21ARDS無創(chuàng)機械通氣禁忌癥①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯而且氣道自潔能力不足;④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥如NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣53ARDS無創(chuàng)機械通氣禁忌癥①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定有創(chuàng)機械通氣時機選擇肺保護性通氣策略肺復張PEEP的選擇氣道壓力釋放通氣自主通氣俯臥位通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛54有創(chuàng)機械通氣時機選擇23有創(chuàng)機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時；ARDS患者呼吸作功明顯增加,表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難時；ARDS患者應積極進行有創(chuàng)機械通氣治療55急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學2006年12月第18卷第12期有創(chuàng)機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善