抗菌素的臨床應(yīng)用

關(guān)于抗菌素的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗菌藥物的分類及各自特點(diǎn)第2頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β--內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、其它β--內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氟喹諾酮類林可霉素類多肽類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類第3頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五按作用機(jī)制分類

作用于細(xì)胞壁：β-內(nèi)酰胺類，糖肽類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類第4頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五β-內(nèi)酰胺類抗菌素青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類第5頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五一、青霉素類:

1.針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；3.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林第6頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五二、頭孢菌素類

第一代：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶。第二代：頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁，頭孢丙烯等。第三代：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢他啶口服：頭孢地尼，頭孢克肟，頭孢泊肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯

第四代：頭孢吡肟(cefepime馬斯平)，頭孢匹羅第7頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五二、頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代G+菌++++++++G-菌—++++++++β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性最差稍好更好最好AMPC酶———+ESBL酶————第8頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五β-內(nèi)酰胺酶1、

β-內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解酶。2、AMPC酶：多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對(duì)抗其活性。3、ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）：可滅活包括1-4代頭孢菌素、單環(huán)類在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗菌素，最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定，酶抑制劑可對(duì)抗其活性。但國(guó)內(nèi)ESBL酶主要為CTX-M型，主要針對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟、頭孢他定可有一定抗菌活性。第9頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等超廣譜（革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）對(duì)所有β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥對(duì)不典型致病菌無效對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差不良反應(yīng)：過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能）第10頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五四、單環(huán)類（氨曲南等）主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌幾乎無活性與其他β-內(nèi)酰胺類無交叉過敏第11頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五五、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦2、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑:安滅菌Augmentin(阿莫西林/克拉維酸)優(yōu)力新Urysin(氨芐西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(頭孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉維酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）第12頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氟喹諾酮類分類

一代：萘啶酸，吡哌酸，諾氟沙星二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布濃度大2、對(duì)肺炎鏈球菌效果好第13頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氟喹諾酮類抗菌活性

第一代第二代第三代第四代G–桿菌G–桿菌G–桿菌G–桿菌為主G+球菌

G+球菌厭氧菌非典型及胞內(nèi)寄生菌第14頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)生物利用度好，肺組織濃度高；對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）有效；對(duì)結(jié)核分支桿菌有效；第15頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氟喹諾酮類缺點(diǎn)耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；肝損害、光敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：興奮、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、癲癇樣發(fā)作；影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用。第16頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五大環(huán)內(nèi)酯類

“老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素十五元環(huán)：阿奇霉素十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等第17頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)抗菌譜：G+

球菌/G–

球菌/G+

桿菌/非典型致病菌組織濃度>>血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）可抑制細(xì)菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫調(diào)節(jié)作用第18頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五大環(huán)內(nèi)酯類的缺點(diǎn)肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（>70％）對(duì)G–

桿菌作用差不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；第19頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氨基糖苷類

國(guó)內(nèi)目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力確星/力克菌星）依替米星（愛大）第20頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氨基糖甙類的特點(diǎn)抗菌譜較廣，G+

球菌/G–

桿菌等。典型的濃度依賴型抗生素；抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗結(jié)核桿菌：鏈霉素,卡那霉素與β-內(nèi)酰胺類藥物有“協(xié)同”作用,常聯(lián)合應(yīng)用。第21頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五氨基糖甙類的缺點(diǎn)耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；同類之間可有交叉耐藥。單獨(dú)應(yīng)用細(xì)菌可短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥第22頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧主要針對(duì)G+

球菌，尤其MRSA對(duì)G–

桿菌無活性第23頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五萬古霉素MRSA(methicillin-resistantStaphyloccocusaureus)、腸球菌所致重癥感染首選藥物。耐萬古霉素腸球菌（VRE）/耐萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）已出現(xiàn)；但分離率很低。第24頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五萬古霉素毒性萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少主要與純度有關(guān)，純度提高可減少毒性；常規(guī)劑量應(yīng)用少見腎功能不全者嚴(yán)格按肌酐清除率給藥監(jiān)測(cè)尿常規(guī)與腎功能；腎毒性藥物避免與本藥合用。第25頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）親脂性是萬古霉素的30-100倍，半衰期長(zhǎng)；毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。400mgq12h之后400mgQd（首劑加倍）第26頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五林可霉素和克林霉素

克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；第27頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五磺胺類

磺胺對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率很高；對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體是特效藥，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有效；磺胺體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但臨床療效不確實(shí)，與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬古霉素的療效。第28頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五四環(huán)素類

四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）是美國(guó)社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一；對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強(qiáng)力霉素亦是有效的藥物。第29頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚?qiáng)大活性口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。滴蟲、阿米巴。濃度依賴抗生素替硝唑不良反應(yīng)較輕第30頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）一般G+

球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物

G–

桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類主要針對(duì)G+

球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素只針對(duì)G–

桿菌：?jiǎn)苇h(huán)類第31頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗菌素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢他啶,頭孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮非典型致病菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮MRSA：萬古霉素，替考拉寧第32頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗菌素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第33頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五何時(shí)應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48ｈ后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。第34頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五何時(shí)應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷第35頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五何時(shí)應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺炎支氣管擴(kuò)張；哮喘；腫瘤等2、肺部有濕羅音肺炎支氣管擴(kuò)張；慢支；左心衰；肺間質(zhì)纖維化3、WBC升高存在感染全身應(yīng)用激素4、胸片、CT有肺部浸潤(rùn)影肺炎左心衰；間質(zhì)?。荒[瘤；肺栓塞等心衰肺水腫肺泡細(xì)胞癌間質(zhì)病肺栓塞CAP、HAP的臨床診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5、胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷第36頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五

輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈球菌（約50%）、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌，共約50％）老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類。第37頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>30次/min;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需機(jī)械通氣;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥少尿,尿量<20mL/h,或<80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療

第38頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）無綠膿桿菌感染高危因素：非抗綠膿桿菌III代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類有綠膿桿菌感染高危因素：

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑可加用氨基糖苷類或喹諾酮類第39頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）早發(fā)HAP：住院5天以內(nèi)發(fā)生的HAP，如無MDR感染的危險(xiǎn)因素，病原菌基本同CAP。晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。感染病原體多為G-桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，不動(dòng)桿菌，MRSAMDR（多藥耐藥菌）主要指：MRSA，銅綠假單孢菌，不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌第40頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五HAP患者M(jìn)DR感染的危險(xiǎn)因素90天前抗菌素治療史住院時(shí)間5天以上當(dāng)?shù)豈DR菌分離率高存在HCAP危險(xiǎn)：本次感染前90天住院史（>2天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療家庭成員攜帶MDR免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療

第41頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五無MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌

腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的3代頭孢菌素如羅氏芬或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星

第42頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五晚發(fā)、有MDR危險(xiǎn)因素的重癥肺炎主要致病菌加上:綠膿桿菌不動(dòng)桿菌

MRSA

軍團(tuán)菌

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮

加上:萬古霉素

第43頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內(nèi)）頻繁應(yīng)用抗生素結(jié)構(gòu)性肺病支氣管擴(kuò)張（主要指彌漫性支擴(kuò)）重度COPD（FEV1<30%）

肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機(jī)械通氣患者聯(lián)合用藥，治療10-14天第44頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素發(fā)病前醉酒、嘔吐史神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳氣管插管過程中誤吸口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成第45頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)第46頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素選用MIC值低的抗菌素正確留取痰標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不符，以臨床為準(zhǔn)第47頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五培養(yǎng)結(jié)果判定合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或二者比例<1:2.5確定感染：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌;②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/mL(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/mL(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染ＢＡＬ標(biāo)本≥103cfu/mL(+);③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;④血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。第48頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五培養(yǎng)結(jié)果判定有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++);②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng),但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32;⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)≥1:256或4倍增高達(dá)1:128。無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等);②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng);③不符合以上兩標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)。

第49頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五特殊病原菌的抗菌素治療綠膿桿菌：

聯(lián)合用藥，治療10-14天：

抗綠膿桿菌β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類碳青霉烯類或抗綠膿喹諾酮厭氧菌：甲硝唑、克林霉素軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類不動(dòng)桿菌：碳青霉烯類，他唑巴坦的復(fù)合制劑,可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素第50頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五特殊病原菌的抗菌素治療MRSA：糖肽類;可聯(lián)用利福平/磺胺青霉素中介肺炎鏈球菌：二或三代頭孢菌素青霉素耐藥肺炎鏈球菌：萬古霉素，去甲萬古產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌：碳青霉烯類；頭孢他定和頭孢吡肟可能有效產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬細(xì)菌：頭孢吡肟，碳青霉烯；腸球菌：萬古霉素，去甲萬古嗜麥芽窄食單孢菌：磺胺類，替卡西林-棒酸第51頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗菌素療程治療有效：指3-5天內(nèi)臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善。一般病原菌且對(duì)治療反應(yīng)良好：體溫正常后3-5天或共7-10天銅綠假單孢菌：10-14天軍團(tuán)菌：14-21天肺膿腫：6-8周或胸片炎癥基本吸收序貫治療：臨床癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)更換為口服抗菌素進(jìn)行序貫治療第52頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗生素合理應(yīng)用第53頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗生素PK/PD參數(shù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）：即藥物的吸收、分布及清除，與給藥方案一起決定血藥濃度的時(shí)間，從而決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期；藥效動(dòng)力學(xué)（PD）：即藥物的抗菌活性與血藥和組織濃度的關(guān)系；根據(jù)PK/PD參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時(shí)間依賴型抗生素。第54頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五Time(hours)濃度AUCMIC重要參數(shù)：Cmax(Peak)Time>MIC曲線下面積:Time>MIC

Cmax/MICratio

AUC/MICratio第55頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五濃度依賴型抗菌素包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類殺菌效果與血藥濃度相關(guān)?？咕ЧQ于峰濃度（Cmax）和濃度時(shí)間曲線下面積(AUC)，要求AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC大于10。多具有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)（PAE）第56頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五時(shí)間依賴型抗菌素包括：β-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)；血藥濃度在4～5倍MIC時(shí)殺菌效果即飽和。主要指標(biāo)：血清濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC）。要求青霉素的T>MIC需>50％；頭孢菌素類需>60％；碳青霉烯類需>40％僅少數(shù)具有較長(zhǎng)PAE。第57頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗生素后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng)（PostAntibioticEffect,PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長(zhǎng)持續(xù)受抑制。第58頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五PAE與細(xì)菌和藥物種類的關(guān)系當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌時(shí)，幾乎所有抗菌藥物均產(chǎn)生PAE；僅有部分抗菌素對(duì)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生PAE。對(duì)于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE；β-內(nèi)酰胺類中僅有碳青霉烯類對(duì)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE。第59頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五抗生素的PK/PD參數(shù)

及PAE對(duì)用藥方法的影響抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物用藥方法時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南每日3-4次或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間依賴性（較長(zhǎng)PAE）AUC0-24/MIC萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類每日2-3次給藥濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖甙類、氟喹諾酮、甲硝唑每日單次給藥特殊時(shí)間依賴性抗生素半衰期長(zhǎng)羅氏芬阿齊霉素每日單次給藥第60頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五AB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間TimeAboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值，如4h/8h=50%時(shí)間依賴型抗菌素第61頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五AB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值，如5h/8h=62%選MIC值低的藥時(shí)間依賴型抗菌素第62頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五A6hB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值，如4h/6h=67%增加給藥次數(shù)3次/天→4次/天A8h時(shí)間依賴型抗菌素第63頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五AB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時(shí)間比值在允許范圍內(nèi)增加單次劑量：相當(dāng)于相對(duì)降低了MIC值B’A’時(shí)間依賴型抗菌素第64頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)25分，星期五合適治療(Appropriate):

選擇敏感的抗生素充分治療:合適的劑量+正確的給藥方式+必要時(shí)聯(lián)合治療泰能：1