彩色多普勒超聲在頸部血管的應(yīng)用勇強(qiáng)

─────────────────────────

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)─────────────────────────

快速確定血管壁和走行有無異常角度依賴，提供血流速度、方向偽像，易混疊，外溢高速血流診斷狹窄靈敏度相對較低─────────────────────────CDI第一頁，共四十四頁。CDE

──────────────────────優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)─────────────────────角度“非依賴性”（很?。o方向性，靈敏度提高3~4倍不易區(qū)分動(dòng)、靜脈無混疊，血流信號(hào)充盈充分對運(yùn)動(dòng)過于敏感使斑塊表面形態(tài)清晰

──────────────────────第二頁，共四十四頁。

彩色多普勒超聲

在頸部血管的應(yīng)用第三頁，共四十四頁。頸部血管檢查方法顯示頸總動(dòng)脈縱斷面后，慢慢向后外移動(dòng)掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強(qiáng)回聲），再于橫突間尋找椎動(dòng)、靜脈的管腔結(jié)構(gòu)（椎動(dòng)脈多在下方）。文獻(xiàn)報(bào)道約60%以上的頸內(nèi)、外動(dòng)脈在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動(dòng)脈的水平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動(dòng)脈較細(xì)且有分支，頸內(nèi)動(dòng)脈往往較粗且無分支。第四頁，共四十四頁。頸外A的顳淺動(dòng)脈扣擊試驗(yàn):扣擊顳淺A后頸外A頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變

頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈鑒別要點(diǎn)：-----------------------------------------------------------

血管位置內(nèi)徑分支波形顳淺A叩擊反應(yīng)----------------------------------------------------------頸外動(dòng)脈前內(nèi)小有高阻有頸內(nèi)動(dòng)脈后外大無低阻無----------------------------------------------------------

第五頁，共四十四頁。斑塊的定義突入血管腔有較清晰的范圍該處IMT超過臨近位置IMT

的50%第六頁，共四十四頁。動(dòng)脈疾病主要病因★動(dòng)脈硬化★大動(dòng)脈炎病變主要種類☆狹窄☆閉塞☆動(dòng)脈瘤：真性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤☆動(dòng)-靜脈瘺第七頁，共四十四頁。斑塊類型及其超聲表現(xiàn)均質(zhì)斑塊：均勻回聲類型

病理：纖維、結(jié)締組織（鈣化斑）非均質(zhì)斑塊：混合型回聲類型至少一個(gè)或多個(gè)局部強(qiáng)回聲

病理：斑塊內(nèi)出血和（或）含有類脂、膽固醇、蛋白物質(zhì)

常用分類扁平斑軟斑硬斑潰瘍型斑塊斑塊內(nèi)出血第八頁，共四十四頁。穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊1998年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊同心偏心脂質(zhì)壞死核心小或無大纖維帽較厚較薄或易變平滑肌細(xì)胞多少炎性細(xì)胞少多膠原多少強(qiáng)度大小不易破裂易破裂

第九頁，共四十四頁。不穩(wěn)定型斑塊纖維帽有潰瘍或破裂，并在其基礎(chǔ)上形成血栓。斑塊邊緣或基低部毛細(xì)血管破裂引起斑塊內(nèi)出血。在纖維帽及其下的病灶組織有鈣鹽沉著。第十頁，共四十四頁。穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊肩部肩部厚度炎癥反應(yīng)脂核體積脂核對斑塊內(nèi)部壓力第十一頁，共四十四頁。斑塊內(nèi)出血-----不穩(wěn)定型斑塊斑塊邊緣或基底部毛細(xì)血管形成毛細(xì)血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血[CDFI:（+）]斑塊血栓形成，脫落----栓塞斑塊體積增大[CDFI:（-）]第十二頁，共四十四頁。掃查方法第十三頁，共四十四頁。IVUS與DSA

IVUS1995年始用于臨床

優(yōu)越性顯像技術(shù)+介入手段血管內(nèi)對血管進(jìn)行顯像高質(zhì)量管腔、管壁圖像血管壁的局部解剖

并發(fā)癥

A痙攣、夾層形成、急性血管閉塞、血栓形成第十四頁，共四十四頁。IVUS與DSA

DSA評價(jià)動(dòng)脈形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示造影劑充填管腔的大小管壁結(jié)構(gòu)提供的信息很少

第十五頁，共四十四頁。狹窄程度評價(jià)方法

直徑狹窄百分比：面積狹窄百分比：不對稱狹窄，面積狹窄最好直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關(guān)系：

直徑狹窄50～60%≈面積狹窄80%第十六頁，共四十四頁。

頻帶增寬頻帶增寬血管疾病

2D，CDI確定原因鑒別:假性頻帶增寬①增益過大②取樣容積過大③分叉處④迂曲血管⑤非動(dòng)脈硬化性病變（A瘤，夾層）第十七頁，共四十四頁。動(dòng)脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn)第十八頁，共四十四頁。動(dòng)脈狹窄診斷方法PSV＞2m/s直徑狹窄≥50%PSV狹窄／狹窄前2-4mm≥2直徑狹窄＞50%PSV↑---狹窄假陽性①角度不當(dāng)見于:②血管迂曲③側(cè)枝血管內(nèi)取樣第十九頁，共四十四頁。動(dòng)脈狹窄診斷方法

狹窄程度直徑狹窄輕度40～59%

中度60～79%

重度＞80%

閉塞100%第二十頁，共四十四頁。動(dòng)脈閉塞診斷方法無血流信號(hào)①閉塞/幾乎完全閉塞②鈣化③DOPPLER不敏感動(dòng)脈內(nèi)有回聲-----血栓形成CDI發(fā)現(xiàn)大側(cè)枝----更遠(yuǎn)端閉塞/高度狹窄收縮、舒張期低持續(xù)正向血流----取樣在閉塞/高度狹窄遠(yuǎn)端

第二十一頁，共四十四頁。

A栓塞A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成DSA不易鑒別USA內(nèi)中膜較光滑A內(nèi)中膜存在不規(guī)則增厚多無明顯增厚斑塊CDFI在診斷A栓塞和在A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形成常常優(yōu)于DSA。大量國內(nèi)、外文獻(xiàn)表明CDFI在較淺表的外周A病變價(jià)值優(yōu)于DSA第二十二頁，共四十四頁。支架較好力學(xué)性質(zhì)材料

----NiTi記憶合金和316L不銹鋼理想的血管內(nèi)支架

----較好生物力學(xué)相容性輸送時(shí)良好彎曲血管通過性撐開后足夠支撐強(qiáng)度和良好的血管順應(yīng)性病變部位良好的定位性血管壁最小損傷性較好支架表面積、展開面積以及支架擴(kuò)張率第二十三頁，共四十四頁。

支架植入前超聲診斷

---降低介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥

不宜行A支架植入治療病變A嚴(yán)重迂曲A斑塊中有嚴(yán)重的環(huán)形或馬蹄形鈣化不穩(wěn)定型斑塊----腦卒中頸A內(nèi)保護(hù)傘未打開，導(dǎo)管在A管腔內(nèi)行進(jìn)過程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發(fā)生第二十四頁，共四十四頁。術(shù)中超聲監(jiān)測十分重要??！支架釋放后支架管徑增大+非線性縮短支架管徑擴(kuò)張到最大時(shí)，其縮短最明顯支架過分縮短管腔病變不能完全被覆蓋

血管受到來自支架縱向剪切力損傷Wallstent支架釋放后縮短約20%～40%ElastalloyES支架充分釋放后縮短約35%

第二十五頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈支架術(shù)中血管腔內(nèi)超聲監(jiān)測血管內(nèi)超聲和血管鏡證實(shí)血管造影對于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴(kuò)張等缺乏敏感性血管內(nèi)多普勒超聲血流速度測量能評價(jià)中度狹窄的嚴(yán)重性，不依賴血管造影檢查血管內(nèi)超聲是一種定量評價(jià)介入性治療較可靠方法第二十六頁，共四十四頁。術(shù)中超聲監(jiān)測頸A、鎖骨下A支架植入術(shù)中超聲監(jiān)測部位遠(yuǎn)離股A穿刺部位對手術(shù)者操作影響小----易進(jìn)行2D、CDI較容易地測量出病變處動(dòng)脈管腔內(nèi)、外徑----擴(kuò)張球囊和植入支架型號(hào)的選擇DSA術(shù)中要先將造影劑未顯示時(shí)血管內(nèi)所使用導(dǎo)管的外徑測量值作為血管內(nèi)徑測量的參考值，然后再對造影劑顯示最充分時(shí)的血管影像進(jìn)行測量，從而得到血管內(nèi)徑第二十七頁，共四十四頁。術(shù)中超聲監(jiān)測超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個(gè)病變，從而決定是否需要再放置第二個(gè)支架通過觀察植入后支架內(nèi)血流通過的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進(jìn)行再次擴(kuò)張使植入支架完整附壁第二十八頁，共四十四頁。支架植入術(shù)后主要急性并發(fā)癥

A夾層形成

A血栓

A損傷腦卒中第二十九頁，共四十四頁。支架植入術(shù)后面臨以下問題

擴(kuò)張球囊血管內(nèi)中膜損傷支架周圍大量內(nèi)膜組織增生術(shù)后再狹窄支架與A管腔內(nèi)液體作用凝血金屬支架血管管壁炎癥/損傷支架內(nèi)低剪切力/血流停止區(qū)血流動(dòng)力學(xué)影響血液蛋白/血小板支架表面沉積血栓形成跨關(guān)節(jié)的髂A內(nèi)支架關(guān)節(jié)活動(dòng)支架變形、移位第三十頁，共四十四頁。支架術(shù)后再狹窄與閉塞發(fā)生時(shí)間性特點(diǎn)（Serruys）

支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月6個(gè)月以后病變進(jìn)展緩慢或停止一年后少有狹窄發(fā)生第三十一頁，共四十四頁。術(shù)后超聲監(jiān)測切割球囊擴(kuò)張適用外周、腹腔A支架術(shù)后60%-70%狹窄支架術(shù)后阻塞----無能為力5-HT2受體阻滯劑對支架術(shù)后早期再狹窄有一定的治療效果CDI----重要價(jià)值發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術(shù)后再狹窄評估切割球囊對支架術(shù)后再狹窄的擴(kuò)張效果和5-HT2受體阻滯劑治療療效第三十二頁，共四十四頁。夾層動(dòng)脈瘤病因：頸部少見動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀有時(shí)病變處捫及搏動(dòng)性包塊，聞及血管雜音內(nèi)膜撕裂過程中可有疼痛瘤體增大可產(chǎn)生壓迫性癥狀。第三十三頁，共四十四頁。夾層動(dòng)脈瘤2D：在管腔內(nèi)可見線樣長條狀中強(qiáng)內(nèi)膜回聲，將動(dòng)脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細(xì)收縮期內(nèi)膜擺動(dòng)方向即為假腔的位置CDI：假腔內(nèi)可出現(xiàn)紅藍(lán)相間湍流真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征PW：假腔內(nèi)檢測到雜亂湍流頻譜真腔內(nèi)可檢測到正?；蚋咚傺餍盘?hào)第三十四頁，共四十四頁。動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤

多由A粥樣硬化引起，亦可由先天性A壁結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性大A炎、纖維肌性增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。首發(fā)癥狀多為搏動(dòng)性腫物頸動(dòng)脈于CCA分叉處最多見，其次為ICA第三十五頁，共四十四頁。假性動(dòng)脈瘤

病因：外傷和人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后多見感染和動(dòng)脈硬化臨床表現(xiàn)：頸部搏動(dòng)性腫物多為首發(fā)癥狀瘤體積較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸體格檢查在頸部可觸及搏動(dòng)性腫物有時(shí)可聞及收縮期雜音第三十六頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2D：與A相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均其內(nèi)可見云霧狀強(qiáng)回聲。瘤體直接或通過竇道與A管壁破口相通。CDI：瘤腔內(nèi)彩色血流信號(hào)形成紅藍(lán)兩色的“陰陽征”。

PW：A與瘤腔相通的竇道內(nèi)可探及高速血流，呈“往復(fù)征”，瘤腔呈湍流。第三十七頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈體瘤

副神經(jīng)節(jié)瘤位于頸動(dòng)脈分叉良性多有完整包膜可雙側(cè)，有雜音，術(shù)中/術(shù)后可有血壓改變CDI：頸動(dòng)脈分叉富血管軟組織團(tuán)塊鑒別：血管外腫物淋巴結(jié)血腫、膿腫壓迫頸動(dòng)脈或使頸動(dòng)脈移位創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤第三十八頁，共四十四頁。椎動(dòng)脈明顯狹窄多見于起始段，國外文獻(xiàn)超聲檢出率可達(dá)60～70%。橫突之間的椎動(dòng)脈的椎動(dòng)脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時(shí)，考慮椎動(dòng)脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動(dòng)脈管徑差異大，速度測量不能作為判斷狹窄的可靠標(biāo)準(zhǔn)。第三十九頁，共四十四頁。鎖骨下動(dòng)脈竊血

病因動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)頭暈、上肢麻木、無力上肢動(dòng)脈搏