貝朗Diapact-CRRT-持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)階課件

DiapactCRRT持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)階4-May-12廣州

ICU中的血液凈化技術(shù)間歇治療腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)連續(xù)治療持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)持續(xù)緩慢超濾(SCUF)持續(xù)動(dòng)靜脈血濾(CAVH)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration持續(xù)性靜脈靜脈血液濾過BalanceheparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis持續(xù)性靜脈靜脈血液透析BalanceHeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血漿置換HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血漿吸附PlasmaAdsorberParticleFilter前置換的效應(yīng)避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低為達(dá)到與后稀釋相同的治療效果，其置換液量要為血流量的1/2。CVVH設(shè)置參考前稀釋置換液流速3000ml/h-4000ml/h（濾器限制）后稀釋置換液流速1500ml/h-2000ml/h（血流量限制）血漿分離最佳設(shè)置參考：血液流速100ml/min血漿流速30%血液流速TMP50mmHgCRRT抗凝問題預(yù)沖結(jié)束后，用肝素鹽水將濾器循管或者浸泡20-30分鐘。（建議：2000ml鹽水加入1或1.5支肝素，依據(jù)病情增減）

具體操作：1.備妥治療——沖洗，將靜脈端接到血泵前側(cè)管，動(dòng)脈端還連在稱上的預(yù)沖液袋，調(diào)整血泵（流量200ml/min),等待20min-30min。（打開置換液泵或者廢液泵泵蓋）2.對(duì)于無肝素治療的病人，進(jìn)入治療至血路循環(huán)的界面，將動(dòng)脈端接到一瓶500ml純鹽水,開啟血泵（流量200ml/min）,把管路和濾器的肝素鹽水沖到鹽水袋。然后再引血治療。3.對(duì)于用肝素治療的病人，可以直接引血治療。目的：讓肝素充分粘附在濾器的膜壁上，使其完全的肝素濕化，防止凝血。治療前準(zhǔn)備1.做前稀釋時(shí)，建議置換液流量不要太大(比如不大于4000ml/h).這要視具體情況:比如設(shè)置置換液流量4000ml/h,治療過程中發(fā)現(xiàn)濾前壓PBE沒有明顯的升高，說明沒有凝血傾向，那么可以設(shè)置更大的置換液流量．2.病人情況允許的情況下建議血流量調(diào)到200ml/min以上3.對(duì)于使用肝素的病人，建議使用的肝素量可以使其凝血時(shí)間(APTT)能比正常范圍延長(zhǎng)一倍。（建議不少于60）其他方面動(dòng)脈壓PA：監(jiān)測(cè)患者引血端的壓力，反映患者血流量好壞靜脈壓PV：監(jiān)測(cè)患者回血端的壓力，反映血液通路是否受阻或脫落濾前壓PBE：監(jiān)測(cè)濾器前面的壓力，反映濾器纖維絲的通透性濾出壓PD2：監(jiān)測(cè)廢液濾出端的壓力，反映濾器纖維絲側(cè)面小孔的通透性濾器壓降PFD：PFD=PBE-PV跨膜壓TMP：TMP=（PBE+PV）/2-PD2治療中壓力參數(shù)監(jiān)測(cè)的意義

持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）抗凝使用1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。CRRT抗凝使用參見《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010版chap.13Page852.低分子肝素：一般給予首劑量60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。4.局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束常見報(bào)警處理在預(yù)沖和治療過程中報(bào)警，參見在預(yù)沖洗階段常出現(xiàn)的問題及解決辦法.doc使用手冊(cè)“Chapter8報(bào)警”處理報(bào)警首要原則：在處理報(bào)警的過程中，任何情況都不要因報(bào)警而讓血泵停轉(zhuǎn)，易造成加快凝血報(bào)警2UFgreaterthanexpected超濾高于預(yù)期值可能原因：置換液管路打折處理方法：檢查稱上的袋子接口，以及超濾管路各個(gè)連接口治療復(fù)位，再觀察報(bào)警3Bloodleakage漏血（濾器破膜）可能原因：假漏血