糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的治療原則

糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的治療原則（一）多發(fā)性硬化。多發(fā)性硬化是一種以時間和空間上的多發(fā)為其臨床特點，以脫髓鞘為其病理特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病。臨床主要分為4型：復發(fā)緩解型、繼發(fā)進展型、原發(fā)進展型和良性型?！局委熢瓌t】目前尚無根治手段，主要是控制急性期的神經(jīng)損害、預防緩解期的復發(fā)、對癥支持和適當?shù)睦懑熆祻汀?.急性期治療（主要以抑制和清除血液中的自身抗體，并且控制發(fā)作，促進恢復為目標）：（1）促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素。（2）免疫球蛋白。（3）血漿置換。2.緩解期治療（主要以防止復發(fā)，改善神經(jīng)功能為目標）：（1）免疫調(diào)節(jié)劑：具有調(diào)節(jié)免疫，防止復發(fā)的作用。（2）免疫抑制劑。（3）對癥治療藥物：抗疲勞、痛性痙攣、膀胱功能障礙、疼痛等。非藥物治療包括患者及家屬教育和多學科合作的早期康復治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)節(jié)，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復發(fā)，能縮短急性期和復發(fā)期的病程，但無遠期作用。1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：500～1000mg/d，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，直至60mg時改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500～1000mg/d，靜脈注射3～5天，以后每日口服潑尼松60mg，在2～4周內(nèi)減量直至停用。2.地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：20～40mg/d，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，或改潑尼松口服直至停用。3.促腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于急性發(fā)作和復發(fā)。用法：起始劑量80IU/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，連用7天，然后依次減半量，每次用3～5天，直至停用。（二）重癥肌無力。重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌在活動時易于疲勞無力，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應的癥狀。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動、過度勞累、月經(jīng)來潮、分娩、手術，以及使用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等常使病情復發(fā)或加重?！局委熢瓌t】1.提高神經(jīng)-肌肉接頭傳導的藥物：主要是膽堿酯酶抑制劑，如溴化吡啶斯的明、溴化新斯的明和美斯的明。2.免疫治療：包括免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇、細胞毒性藥物、血漿置換、大劑量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放療等。3.禁用和慎用藥物：奎寧、嗎啡及氨基糖苷類抗生素、新霉素、多黏菌素等均嚴重加重神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙或抑制呼吸肌的作用，應禁用。地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑應慎用?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】糖皮質(zhì)激素仍是目前應用最廣的治療重癥肌無力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑，它起效快，療效確切、安全。糖皮質(zhì)激素可用于重癥肌無力的各期，或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯(lián)用。1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法：即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用3～5天，隨后地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日1次，連用7～10天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80～100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關的不良反應以及出現(xiàn)開始治療的7～10天內(nèi)病情暫時惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無力危象。2.小劑量遞增療法：由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導致暫時的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反應，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松10～20mg/d，繼以每周加量5～10mg，直到臨床癥狀改善或達到每天50～60mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松10～30mg隔日使用有助于減少不良反應。（三）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，也稱格林-巴利綜合征。為自限性自身免疫病，發(fā)病前4周內(nèi)通常有胃腸道或呼吸道感染、免疫接種或手術史，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為對稱性四肢弛緩性癱瘓、腱反射消失、末梢型感覺障礙或伴雙側周圍性面癱等腦神經(jīng)癥狀。腦脊液檢查示蛋白增高而細胞數(shù)接近正常的蛋白細胞分離現(xiàn)象?！局委熢瓌t】1.本病為單相性自身免疫病，急性期可應用免疫抑制劑。2.血漿置換：如無嚴重感染、血液病、心律失常等禁忌證，急性期可用血漿置換，每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算。輕癥者每周交換2次，重癥者每周交換6次，發(fā)病兩周后治療無效。3.無免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏癥等禁忌證者，急性期可用靜脈注射IgG。成人按0.4g·kg-1·d-1）計算，連用5天。血漿置換和靜脈IgG不必聯(lián)合應用，聯(lián)合應用并不增效。已經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白的患者3周之內(nèi)不能再用血漿置換。4.糖皮質(zhì)激素治療：急性期無糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者，可以選擇甲潑尼龍或地塞米松治療。5.神經(jīng)營養(yǎng)劑：急性期應給予足量B族維生素（VitB1、VitB12）、維生素C、輔酶Q10和高熱卡易消化飲食，對吞咽困難者及早鼻飼飲食。6.對癥治療：有神經(jīng)痛者，可使用卡馬西平、加巴噴丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治療。7.保持呼吸道通暢：本病主要死亡原因之一是呼吸肌麻痹，應密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。有呼吸衰竭和氣道分泌物過多者應及早氣管切開，必要時使用呼吸機。8.功能康復鍛煉：將患肢處于功能位，早期輔助物理、針灸治療等康復治療，防止肢體攣縮、畸形?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】糖皮質(zhì)激素對AIDP的療效一直存有很大爭議，可能與用藥的時機、藥物劑型、劑量、給藥方法等因素有關，理論上不建議糖皮質(zhì)激素作為AIDP的首選藥物，但對于醫(yī)院現(xiàn)有設備缺乏而無法進行血漿置換或因經(jīng)濟條件不能應用免疫球蛋白時，糖皮質(zhì)激素治療仍然不失為一種治療選擇。另外，急性期應用糖皮質(zhì)激素可減輕神經(jīng)根水腫，緩解疼痛癥狀。關于糖皮質(zhì)激素對本病的療效還有待循證醫(yī)學研究進一步證實。1.甲潑尼龍：5001000mg/d靜脈滴注，連