中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院作品精選課件

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院作品精選中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院作品精選二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結(jié)構(gòu)，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。二、圈徽寓意圈名：綠葉圈成員一覽表序號姓名性別學(xué)歷職稱小組分工1余曉女醫(yī)學(xué)學(xué)士主管護(hù)師方案審核2王曉琳女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師方案策劃3肖莎女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師方案實施4林婉麗女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師5趙麗霞女醫(yī)學(xué)學(xué)士主管護(hù)師標(biāo)準(zhǔn)化6潘伊枝女醫(yī)學(xué)學(xué)士護(hù)師7周孫媛女本科護(hù)師8唐迎際女本科主管護(hù)師9鄒小艷女本科護(hù)士10楊堯女本科護(hù)師效果確認(rèn)11徐龍男本科護(hù)士記錄員成員一覽表序號姓名性別學(xué)歷職稱小組分工1余曉女醫(yī)學(xué)學(xué)士主管護(hù)三、主題選定氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)報道，國外非計劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占?xì)夤懿骞艿?.4%-22.5%，國內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達(dá)25%。1.發(fā)掘問題三、主題選定氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導(dǎo)致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長住院天數(shù)、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會。1.發(fā)掘問題三、主題選定1.發(fā)掘問題2、主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低非計劃性拔管發(fā)生率采用評價法對親和圖所總結(jié)出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分2、主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列主題上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1、降低氣管插管非計劃性拔管率313527251181☆2、降低氣管食管瘺發(fā)生率2932282411333、降低VAP發(fā)生率222624269864、降低吸痰過程中對氣道粘膜的損傷率2628222610245、降低氣管插管致臉頰皮膚及口腔黏膜破損率2830302611426、提高脫機(jī)試驗的執(zhí)行有效率262429221015評分賦值說明分?jǐn)?shù)上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不可行一年后再說需多部門配合3偶爾為之較可行下次解決需一個部門配合5總常提醒可行盡快解決自行能解決2、主題評估主題上級重要性迫切性圈能力總分順序選定1、降低氣管插管非計劃氣管插管非計劃性拔管非計劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)至拔管。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時患者數(shù)*100%。主題相關(guān)概念氣管插管非計劃性拔管主題相關(guān)概念3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經(jīng)濟(jì)效益與社會效益均得到提高。3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重Concept第10月3-6月7-9月第1月選定主題擬定計劃第2月現(xiàn)狀與目標(biāo)析因與對策評估環(huán)境對策實踐收集數(shù)據(jù)效果確認(rèn)整改方案鞏固效果頭腦風(fēng)暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動計劃Concept第10月3-6月7-9月第1月選定主題第2月活動計劃表WHATWHENWHOHOWWHERE時間項目2011年2012年負(fù)責(zé)人品管工具活動地點8月9月10-12月1月2-4月5月主題選定W1-2嚴(yán)謹(jǐn)頭腦風(fēng)暴外科樓7樓活動計劃W3-4余曉甘特圖外科樓7樓現(xiàn)狀調(diào)查W1-2王曉琳檢查表外科樓7樓目標(biāo)設(shè)定W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓風(fēng)險分析W1-2余曉特性要因圖外科樓7樓措施制定W3-4趙麗霞腦力激蕩法外科樓7樓措施實施W1-4W1-2潘伊枝系統(tǒng)圖法外科樓7樓評價分析W3-4W1-2唐迎際PDCA循環(huán)模式外科樓7樓效果確認(rèn)W2-3鄒小艷外科樓7樓標(biāo)準(zhǔn)化W3-4周孫媛外科樓7樓分析整改W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓標(biāo)注…表示計劃，---表示實施，W1-2為當(dāng)月的1-2周，W3-4當(dāng)月的3-4周，依次類推活動計劃表WHATWHENWHOHOWWHERE時五、把握現(xiàn)況制作“非計劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比。

引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護(hù)士搬運(yùn)時牽拉脫出810.7護(hù)士協(xié)助翻身時牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時牽拉脫出45.3患者脫衣時牽拉脫出45.3合計75100五、把握現(xiàn)況制作“非計劃性拔管”查檢表引起UEX的原因發(fā)生次現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結(jié)果引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護(hù)士搬運(yùn)時牽拉脫出810.7根據(jù)80/20原則（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運(yùn)時脫出?，F(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結(jié)果引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%六、目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定。

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

圈能力=圈員對圈能力評價平均值3.5/5×100%=70%

現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2%

改善重點累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動翻身時脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動的目標(biāo)值即將氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率目標(biāo)值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%六、目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定。故本次活動七、對策擬定與實施患者因素導(dǎo)管因素醫(yī)生因素護(hù)士因素非計劃性意外脫管相關(guān)因素

意志消沉意識狀態(tài)

導(dǎo)管質(zhì)量問題導(dǎo)管固定方法

延遲拔管

躁動者未鎮(zhèn)靜意識評估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評估不到位導(dǎo)管舒適度

認(rèn)識不足缺乏保護(hù)意識約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析七、對策擬定與實施患者因素導(dǎo)管因素醫(yī)生因素護(hù)士因素非計劃性意對策擬定導(dǎo)管固定方法固定效度評估導(dǎo)管舒適評價系統(tǒng)健康宣教對策擬定導(dǎo)管固定方法固定效度評估導(dǎo)管舒適評價系統(tǒng)健康宣教一、改進(jìn)固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科

強(qiáng)力膠帶對策實施病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備固定上唇，另一條繞管對側(cè)同樣方法固定一、改進(jìn)固定方法對策實施病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備固定上唇，另一條繞氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管2、固定器固定對策實施2、固定器固定對策實施

二、加強(qiáng)固定效果評估將固定效果納入交接班的Checklist中。對策實施二、加強(qiáng)固定效果評估對策實施三、增加舒適度1、口腔護(hù)理改為口腔沖洗護(hù)理，每班一次對策實施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評分表三、增加舒適度對策實施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評分對策實施四、加強(qiáng)溝通與宣教1、組織UEX相關(guān)知識培訓(xùn)。2、向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，取得配合。3、加強(qiáng)患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應(yīng)感。對策實施四、加強(qiáng)溝通與宣教五、加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)對策實施五、加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)對策實施八、成果確認(rèn)收集2012年4月1日至10月30日非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標(biāo)為2.1%，超過預(yù)期目標(biāo)。八、成果確認(rèn)收集2012年4月1日至10月30日非計劃性拔管成果確認(rèn)1、有形成果（1）目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達(dá)標(biāo)率=∣（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7%

UEX達(dá)標(biāo)率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標(biāo)改善率目標(biāo)改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標(biāo)改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%成果確認(rèn)1、有形成果—

新型專利1項

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發(fā)表論文8篇《中華護(hù)理雜志》3篇。有形成果—新型專利1項

有形成果編號評價項目活動后活動成長+/-合計平均1和諧程度12.851.2942.454.252.96↑2工作熱情23.552.3645.354.542.18↑3責(zé)任與榮譽(yù)17.551.7636.653.671.91↑4溝通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悅感21.52.1541.504.152.00↑6團(tuán)隊凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解決問題能力24.502.4545.604.562.11↑8忠誠度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑標(biāo)注由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分50分自我評價及上司評價合計平均活動前編號評價項目活動后活動成長+/-合計平均1和諧程度12.85無形成果成果雷達(dá)圖比較無形成果成果雷達(dá)圖比較制定《氣管插管管理手冊》，規(guī)范氣管插管護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高危患者《患者導(dǎo)管危險情況評估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實施《鎮(zhèn)靜Ramsay評分表》。規(guī)范脫管后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生脫管后的分析改進(jìn)流程。九、鞏固效果制定《氣管插管管理手冊》，規(guī)范氣管插管護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班checklist鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班chec鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險評估表標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫管知識調(diào)查表鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險評估表標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插管脫管防范及應(yīng)急處理預(yù)案鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊十、持續(xù)改進(jìn)活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環(huán)節(jié)來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護(hù)士對流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動效果下降現(xiàn)狀把握項目設(shè)置合理細(xì)致，調(diào)查期間得到護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對效果進(jìn)展觀察影響較大目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標(biāo)對圈能力的期待需要新檢測解析能用各種管理手段進(jìn)行分析創(chuàng)新力度不夠?qū)Σ邤M定擬定的對策可操作性強(qiáng)，可應(yīng)用于插管的各類患者無法對所有問題進(jìn)行干預(yù)，問題的對策檢測指標(biāo)不敏感對策實施與檢查能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當(dāng)不能有效實施效果確定針對目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)醫(yī)院不同時間段患者的構(gòu)成比不一致，會導(dǎo)致效果的增強(qiáng)或減弱標(biāo)準(zhǔn)化程序簡潔明了，可行性好未對涉及氣管插管患者的問題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計圈會形式圈員積極性高，分工合作，氛圍好沒有形成特有的全圈會議紀(jì)要現(xiàn)存問題由于執(zhí)行和監(jiān)督力