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每個人只錯了一點點西南油氣田分公司生產(chǎn)運行處二〇一三年五月

在巴西桑托斯的海順遠(yuǎn)洋運輸公司門前，立著一塊高5米寬2米的石頭，上面密密麻麻的葡萄牙文字，記述著一個讓人心情沉重的真實故事。

40年前的一天，海順遠(yuǎn)洋運輸公司收到“環(huán)大西洋號”海輪發(fā)出的求救信號。當(dāng)救援船趕到出事地點時，“環(huán)大西洋號”已經(jīng)消失了，21名船員也不見了，海面上只漂著一個救生電臺，還在有節(jié)奏地發(fā)出求救的摩氏碼，救援人員望著平靜的大海發(fā)呆，實在不明白這么先進(jìn)的船在這么平靜的大海上怎么會出事。這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，發(fā)現(xiàn)一張紙，21種筆跡是這么寫的：一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報告。機(jī)匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進(jìn)去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。機(jī)匠瓦爾特：我就是瓦爾特。大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。服務(wù)生斯科尼：3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。大副克姆普：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視，沒有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進(jìn)去看看”。一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進(jìn)房間，跟在克姆普后面。二水羅伯特：我也沒有進(jìn)房間，跟在蘇勒后面。機(jī)電長科恩：3月23日14點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？”

二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。機(jī)匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。電工荷爾因：晚上我值班時跑進(jìn)了餐廳。最后是船長麥凱姆寫的話：19點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?？赐赀@張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣的寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。后記：巴西海順遠(yuǎn)洋運輸公司的警示方式很有效，此后的40年，這個公司再沒有發(fā)生一起海難。這就是沉船的傾訴。講完這個故事，在沉重的嘆息之后，我們獲得了什么啟示呢？所以，我們必須贊同寫在紙條上的話：“我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?！彼麄兊男″e誤在于:漠視紀(jì)律，違反規(guī)定；事不關(guān)己，高高掛起，錯過把安全隱患消滅在萌芽之中的最佳機(jī)會；敷衍了事，甚至是采取錯誤的處理方式；散漫拖延、心存僥幸；找借口，工作安排不力；對待工作沒有負(fù)責(zé)到底的精神；偷懶、盲從、粗心大意、經(jīng)驗主義；道聽途說，沒有實地調(diào)查的精神；對待工作不嚴(yán)肅，沒有安全意識；主觀臆斷、脫離崗位、分工混亂、嚴(yán)重瀆職……

每個人只錯了一點點點評：

客觀上，對于人類很多悲劇，我們都無法找到所謂的罪魁禍?zhǔn)?，而是在于整個系統(tǒng)出現(xiàn)了錯誤。這就好比二戰(zhàn)的爆發(fā)不能都?xì)w咎于希特勒的出生。而系統(tǒng)的錯誤，又往往只是因為每個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了小小的偏差！

1、石油天然氣行業(yè)是一個“高危行業(yè)”，其生產(chǎn)的各個領(lǐng)域和環(huán)節(jié)都存在“風(fēng)險和不確定因素”，必須牢固樹立安全意識，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主”的理念。2、對待安全生產(chǎn)工作必須始終保持“如履薄冰，如臨深淵”的責(zé)任感，做到“在崗一分鐘，盡責(zé)60秒”！3、牢固樹立規(guī)則意識，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，做到有章必循，令行禁止。4、大力推行“精細(xì)管