手足口病幻燈課件

手足口病博州人民醫(yī)院

寫(xiě)在課前的話手足口?。℉and,footandmouthdisease,HFMD）是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。該病分布廣泛、無(wú)明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。傳播方式多樣，人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生；流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。

什么是手足口??？

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群的16和EV71型最為常見(jiàn)）引起的一種急性傳染?。欢喟l(fā)于學(xué)齡前兒童，尤其以3歲以下的年齡組發(fā)病率最高；其主要臨床表現(xiàn)是手、足、口等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，重癥病例所占比例較小，出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫，以及循環(huán)衰竭等；由于手足口病是人類傳染病，因此其傳染源是現(xiàn)癥患者和已經(jīng)感染者；從傳播途徑來(lái)講，主要通過(guò)消化道、呼吸道和分泌物的密切接觸傳播。手足口病的病原是由20多種腸道病毒所引起的。從腸道病毒來(lái)講，它屬于微小RNA病毒科，病毒沒(méi)有外殼，屬單鏈RNA病毒（如下面兩圖所示）。

在25種能夠引起手足口病的腸道病毒里面，能夠經(jīng)常見(jiàn)到的，大概有這么多。比如講像柯薩奇病毒組的，A組的像16、4、5、9、10型等，這些都可能引起手足口病。像B組的2型、5型。腸道病毒71型，在二十多群里面，是最常見(jiàn)發(fā)生交替流行的?？滤_奇16型和EV71是最常見(jiàn)的兩型。

手足口病流行事件：1957年新西蘭首次報(bào)道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，主要為CoxA16型。1959年將該病命名為“手足口病”。1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體。我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病爆發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71。一、EV71流行概況

1969年，美國(guó)首先分離出EV71。第一次大宗的病例報(bào)告是在1975年的保加利亞，共有705例患兒受到感染，其中有149例出現(xiàn)急性馳緩性癱瘓，即“軟癱”。在這705例病人中，有44例患兒死亡。1997年，馬來(lái)西亞報(bào)道了一次爆發(fā)流行，大概有2628例患病，其中有39例表現(xiàn)為急性的遲緩性麻痹，或者具有腦膜炎的表現(xiàn)。其中有30多例患兒死亡。隨后在1998年，出現(xiàn)129000多例，從臺(tái)灣某學(xué)者一篇報(bào)道里面推論，從哨點(diǎn)檢測(cè)往后推的話，這次流行，其感染人群可能在100萬(wàn)，所以這是很嚴(yán)重的一次流行。其中有405例是重癥病例，都具有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，其中有78例出現(xiàn)死亡，其死亡原因主要是感染之后，出現(xiàn)一種中樞性的、腦性的肺水腫、肺出血。在臺(tái)灣，大概陸續(xù)有4次比較大的爆發(fā)，死亡病例200多人。因此，EV71在全球造成的危害相當(dāng)嚴(yán)重。。

自1999年以來(lái)，廣東、福建、上海、重慶等地都有手足口病的局部流行。最終確定其中一些是由EV71型感染所導(dǎo)致。目前認(rèn)為，尤其我國(guó)南方地區(qū)，EV71是很多地區(qū)主要的手足口病病原之一。在阜陽(yáng)、海南、廣州等地，以及其他很多城市都有EV71的爆發(fā)流行。此外，我國(guó)其它地區(qū)也有散發(fā)病例報(bào)道二、病原學(xué)

EV71基因組大概有7408個(gè)核苷酸。根據(jù)病毒衣殼蛋白VP1核苷酸序列的差異，可將EV71分為A、B、C3個(gè)基因型其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型。所以，要看它是否有不同的亞型，原因就是這種不同的亞型其致病性可能會(huì)有一定區(qū)別。

在25種能夠引起手足口病的腸道病毒里面，能夠經(jīng)常見(jiàn)到的，大概有這么多。比如講像柯薩奇病毒組的，A組的像16、4、5、9、10型等，這些都可能引起手足口病。像B組的2型、5型。腸道病毒71型，在二十多群里面，是最常見(jiàn)發(fā)生交替流行的。柯薩奇16型和EV71是最常見(jiàn)的兩型。分子流行病原學(xué)調(diào)查來(lái)看，在1970年以前，保加利亞、匈牙利，主要是A群流行。1988年美國(guó)、澳大利亞，1994年哥倫比亞，1997年馬來(lái)西亞的流行主要是B群的流行。對(duì)于C群流行，主要在1985年以后，如美國(guó)、加拿大、韓國(guó)、日本，主要是C群在流行。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，在此流行期間，大概分離到了18株病毒，經(jīng)過(guò)鑒定，大概有17株是C1群的C2亞型，僅1株是B型，因此其分布相對(duì)還比較集中。在東南亞地區(qū)流行的主要是B3群，這是流行病群不同之處。不同地區(qū)不同癥狀的EV71病毒性疾病的爆發(fā)可能與毒株間的差異等因素有關(guān)。McMinn等對(duì)1999年澳大利亞流行的EV71的VP1基因序列分析，發(fā)現(xiàn)屬于同一亞型（C2）的分離株中，只表現(xiàn)HFMD的分離株與具神經(jīng)毒性的分離株的主要區(qū)別在于第170位氨基酸的不同，前者為丙氨酸，而后者是纈氨酸。EV71的VP1蛋白的第170位氨基酸是非常保守的，可能正是這一個(gè)氨基酸的變化，改變了VP1蛋白的空間結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病毒與受體結(jié)合能力下降，從而使其毒力發(fā)生根本的改變。理化性質(zhì)主要包括以下幾點(diǎn)：56℃以上高溫會(huì)失去活性。對(duì)乙醚有抵抗力，20％乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性。耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定。75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用。對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感。對(duì)紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)科抑制活性。3、易感人群人群對(duì)其普遍易感，但是有些人感染以后，相當(dāng)大的比例是不發(fā)病的，即隱性感染，顯性：隱性=1：100?；颊叨酁閷W(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒。因?yàn)閮和拿庖呦到y(tǒng)還沒(méi)有完全發(fā)育成熟，免疫力比較弱，因此很容易會(huì)感染，會(huì)成為現(xiàn)癥的病人。成年人則大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體。原因可能就是在流行期間，更多的表現(xiàn)為隱性感染，獲得了相應(yīng)的抗體，但是需要注意的是，他們雖未發(fā)病，但是卻可以作為傳染源來(lái)感染其他人，尤其是可以感染兒童，導(dǎo)致兒童的發(fā)病。不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群反復(fù)感染。舉例而言，如果某患者感染了柯薩奇A16，但是其仍然還可以再感染EV71，互相沒(méi)有交叉保護(hù)，所以說(shuō)人得手足口病，可能會(huì)反復(fù)多次感染。臺(tái)灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52%（176/339家庭接觸）。其中傳染率分別為，同胞84%（70/83）；堂表血親83%（19/23）；父母41%（72/175）；祖父母28%（10/36）；叔叔阿姨等26%（5/19）。通過(guò)這組資料來(lái)看，通過(guò)家庭接觸其傳染性還是很強(qiáng)的。4、流行病學(xué)特征（1）四季均可發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)常見(jiàn)于4～9月份。但是最近兩年，其流行感染有提前的趨勢(shì)。（2）分布及廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性。在任何國(guó)家地區(qū)，都可能會(huì)有此病毒存在，都可能造成這種感染和爆發(fā)和流行。（3）常呈爆發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。，當(dāng)一次爆發(fā)之后，此病原在該地可能經(jīng)常出現(xiàn)散在的病毒，所以在爆發(fā)后散發(fā)會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。在流行期間尤其要注意的就是在兒童的托、幼機(jī)構(gòu)，特別容易發(fā)生集體感染。在流行期間，一些托幼機(jī)構(gòu)要進(jìn)行暫時(shí)性停園，就是由于這些機(jī)構(gòu)很容易造成感染。（4）傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。例如在安徽阜陽(yáng)的一個(gè)局部地區(qū)在高峰期間，每天報(bào)告的新發(fā)病例數(shù)字，可以達(dá)到300甚至500例以上。思考...................................?為什么2歲以下兒童容易罹患EV71型手足口病呢？

由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育還不完善，同時(shí)血腦屏障也不完善，在感染腸道病毒之后，就很容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)受累。由于此病毒的一些靶細(xì)胞包括神經(jīng)細(xì)胞，因此會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞受累，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、脊髓炎，或者腦膜腦炎、腦脊髓炎等，從而會(huì)使病人出現(xiàn)相應(yīng)的一些流行病的表現(xiàn)。因此，從發(fā)病機(jī)制來(lái)講，其主要表現(xiàn)就是神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。如果繼續(xù)發(fā)展，其損傷部位是比較廣泛的，如腦、大腦實(shí)質(zhì)、腦膜、硬腦膜、軟腦膜等，另外還有脊髓。還有一些會(huì)侵及腦干，表現(xiàn)為腦干腦炎。有些會(huì)侵及生命中樞，如延髓，病人可能會(huì)出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭，可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，繼而丘腦損傷，之后會(huì)導(dǎo)致大量?jī)翰璺影樊惓Ｔ龈?，從而?dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，即大量體循環(huán)的血液涌入到肺循環(huán)。在出現(xiàn)這種情況后，會(huì)出現(xiàn)肺水腫，此類肺水腫一般稱為中樞性的，也有稱作神經(jīng)原性的。另外，當(dāng)大量血液在沖擊肺臟血管、肺臟微血管的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致血流的流速過(guò)快，可能會(huì)造成一些血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。受損之后，可以使血管內(nèi)皮的通透性增加，之后，其內(nèi)部一些蛋白就會(huì)滲出。結(jié)果就會(huì)加重肺水腫。因此，很多病例在EV71感染之后，最終都是死于中樞性的循環(huán)衰竭和肺水腫、肺出血。當(dāng)然在第二階段，即神經(jīng)系統(tǒng)受累階段，如果處理不好，很多病人也可能會(huì)死于腦炎、腦疝。如如果病人度過(guò)這一難關(guān)，基本就沒(méi)有生命危險(xiǎn)，會(huì)逐漸康復(fù)。當(dāng)然也有一批病人，可能不能完全康復(fù)，可能會(huì)有一些后遺癥。

如圖4所示，病毒從口腔進(jìn)來(lái)之后可能播散，然后造成感染，同時(shí)播散到全身，造成一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，造成口腔病變，造成上呼吸道和下呼吸道改變?？梢猿霈F(xiàn)上呼吸道炎、下呼吸道炎，也可以出現(xiàn)肺炎和支氣管炎，還可以造成皮膚的損傷。有些病毒，如柯薩奇A16，和一些其它腸道病毒，還會(huì)造成心臟損傷，如病毒性心肌炎，對(duì)于柯薩奇A16感染可以出現(xiàn)以上情況。而EV71感染，目前還沒(méi)有心肌受累報(bào)道，但是肝臟、消化道、肌肉等均可能受累。因此，這類腸道感染可能表現(xiàn)為全身多處受累，以上介紹的是該病的患病機(jī)制。

五、EV71感染的臨床表現(xiàn)

1、潛伏期一般2～7d，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。2、主要表現(xiàn)（1）急性起病，發(fā)熱和/或手足口?。?）口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。因此在臨床上可以看到很多嬰幼兒，會(huì)由于潰瘍的破潰而哭鬧，由于嗓子痛，會(huì)出現(xiàn)拒食。（3）斑丘疹，手足部多見(jiàn)，皮疹主要分布于手背、指間，偶見(jiàn)于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3～7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。（4）皰疹性咽峽炎。由于氣虛的緣故，有一部分病人僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎。

六、重癥病例的臨床表現(xiàn)

1、重癥病例概況大部分都是很輕的病例，可以發(fā)燒或不發(fā)燒，伴皮疹，三五天過(guò)后基本上無(wú)危險(xiǎn)。但是有極少數(shù)病例的病情會(huì)繼續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至出現(xiàn)心肺衰竭。這類重癥病人大致表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

3歲以下多見(jiàn)病情進(jìn)展迅速多在病程2-5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭提示........................................相當(dāng)一批重癥病人，出現(xiàn)皮疹往往比較少。這種情況類似于重度麻疹，所謂出麻疹出的“好”的病人，手足心見(jiàn)疹的，觀察到很鮮紅的皮疹，出的很好，出的很透，大概出三天，再退三天，自然就度過(guò)危險(xiǎn)期了。但對(duì)于重度麻疹，開(kāi)始病情很重，麻疹不出來(lái)，觀察到疹子是若隱若現(xiàn)的狀況。對(duì)于手足口病也有類似情況，尤其是EV71感染的病人，有時(shí)看到皮疹，不久皮疹可能又不明顯了，或者只有幾枚很細(xì)小的疹子，大小可能都不足1毫米。所以，需要注意的是，很多EV71感染的病人，病情越重，其皮疹數(shù)量反倒越少，這樣就給我們一個(gè)警示：對(duì)于重癥病人，要詳細(xì)進(jìn)行查體。、病例分析表1所示為臺(tái)灣的一組資料，在96個(gè)病人中，大概有72個(gè)病人具有手足口病癥狀，占75%，另外有11人，手足無(wú)癥狀，但是出現(xiàn)皰疹性咽峽炎的癥狀，占11%，這兩項(xiàng)總計(jì)86%，另外16%沒(méi)有手足斑丘疹、皰疹表現(xiàn)，也沒(méi)有口腔的損害。在重癥病人表現(xiàn)中，腦炎占41%，其中病理學(xué)統(tǒng)計(jì)，在腦炎里可以有EV71，也可以有A16。在腦炎加肺水腫，加肺出血這類病例里面，大概有25例占26%，這些病例中，作為病理學(xué)調(diào)查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)1例柯薩奇A16，基本上都是由EV71所感染所導(dǎo)致的。所以，這種EV71感染，腦損傷之后，病人發(fā)生肺水腫、肺出血的情況還是很多的。因此，重癥病人出現(xiàn)腦膜炎、腦膜炎、肺水腫、肺出血，包括有心臟改變、麻痹改變的情況還很多。

表196例EV71重癥病例數(shù)量比例情況

病例數(shù)%腦炎3941腦炎+肺水腫/肺出血2526無(wú)菌性腦膜炎1111肺水腫/肺出血1010心肌炎+腦炎22心肌炎11急性馳緩性麻痹+腦炎11急性馳緩性麻痹11其它66如圖6所示，這種病理改變被稱為神經(jīng)源性，或者中樞性的，或者也叫腦性肺水腫。教科書(shū)上講，這種肺水腫往往兩側(cè)對(duì)稱，大概呈蝶形分布，是該病典型的肺水腫表現(xiàn)。但是，也有特殊情況，如這個(gè)阜陽(yáng)又很多病例僅表現(xiàn)為右側(cè)，一側(cè)陰影，而對(duì)側(cè)相應(yīng)要好很多，甚至死亡病例中也有許多類似情況，這種所占比例很大（如圖7）。提示.............................................在診斷懷疑肺水腫的時(shí)候，不光要注意兩側(cè)肺，還要注意一側(cè)肺的表現(xiàn)，這也往往是肺水腫表現(xiàn)。例如在阜陽(yáng)，很多早期病例會(huì)被診斷為肺炎，也就是病人的肺片往往表現(xiàn)為一側(cè)的改變，有10000多，20000表現(xiàn)，所以很容易診斷為肺炎，因此通過(guò)以上內(nèi)容，要注意這種情況可能也是肺水腫的表現(xiàn)，而不能簡(jiǎn)單診斷為肺炎。、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷

1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。（2）生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnl）血糖升高。（3）腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（4）病原學(xué)檢查：特異性核酸陽(yáng)性或分離到病毒。（5）血清學(xué)檢查：中和抗體（急性期、恢復(fù)期4倍以上升高）。

2、物理學(xué)檢查（1）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影.（2）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)炎損害為主。（3）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌散性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（4）心電圖：無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變3、診斷（1）臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。普通病例出現(xiàn)發(fā)熱伴手、足、口、臀部斑丘疹、皰疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。重癥病例在普通病例臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液異常，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。需要注意的是，少數(shù)重癥病例無(wú)典型皮疹或無(wú)皮疹，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。提示..........................................對(duì)重癥病人，除結(jié)合臨床特點(diǎn)外，還要結(jié)合病原學(xué)，或者血清學(xué)檢查來(lái)做出診斷，以免由于過(guò)分謹(jǐn)慎、過(guò)分重視而將許多非手足口病患者納入。另外，有些病人沒(méi)有皮疹，也可能是手足口病患者。通過(guò)以下實(shí)例說(shuō)明上述問(wèn)題。

臺(tái)灣文獻(xiàn)報(bào)告EV71分離率（1）手足口或皰疹性咽峽炎門診病例：48.7%（2）住院存活病例中：75%（3）死亡病例：92%阜陽(yáng)10例死亡病例EV71核酸檢測(cè)結(jié)果（1）4例有手足口病者3例陽(yáng)性（2）1例皰疹性咽峽炎者陰性（3）5例無(wú)手足口表現(xiàn)者2例陽(yáng)性，3例陰性

從以上材料可以看出，無(wú)皮疹出現(xiàn)的病例，也可能具有相似的臨床特點(diǎn)，仍然可能是由EV71細(xì)菌感染引起的具有同類病原的患者。

（2）確定診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷：第一，腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性；第二，分離出腸道病毒，并鑒定出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的其它腸道病毒；第三，血清中和抗體在恢復(fù)期比急性期有4倍以上增高。4、鑒別診斷在臨床上，一般將手足口病和以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：（1）口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個(gè)血清型、65個(gè)亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見(jiàn)。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛乳或接觸病牛而感染，潛伏期2至18天，一般3至8天。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指（趾）尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感，有時(shí)也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。（2）水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時(shí)存在。（3）單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見(jiàn)于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒(méi)有其他部位的皮損。

思考.........................................?在做出初步診斷之后，有些病人需要留觀，有些則需要住院。為什么要留觀和住院？另外，在滿足什么條件的時(shí)候才將病人留觀或建議其住院治療？提示.............................................留觀和住院的目的，就是為了及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期征兆，使病人能夠得到及早的干預(yù)，避免出現(xiàn)衛(wèi)生灶。一旦疾病發(fā)展到中樞性的呼吸循環(huán)衰竭，或者中樞性的肺水腫，那么這種病人的病死率可能在80%以上。因此，早期發(fā)現(xiàn)非常重要，因此要密切監(jiān)視病情變化，采取留觀或住院是非常必要的。5、留觀、住院指征（1）留觀3歲以下嬰幼兒，中度以上發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，精神差，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀，留觀期間密切觀察病情變化，尤其是腦、肺、心等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（2）住院具備以下情況之一者需住院：精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓。面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。

6、危重病人的高危因素年齡小于3歲持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力高血壓或低血壓呼吸、心率明顯增快外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖肌鈣蛋白升高應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化

八、治療

1、治療原則重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)，如有無(wú)頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無(wú)力、軟癱、抽搐等。對(duì)于一般治療，要注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。在對(duì)癥治療時(shí)，對(duì)發(fā)熱、嘔吐等建議給予中西醫(yī)結(jié)合治療。此外，對(duì)于重癥病例在觀察時(shí)還要看生命體征，如瞳孔變化，淺反射的問(wèn)題，還有腦脊液的改變，末梢循環(huán)，毛細(xì)血管再充盈度。有條件可能注意靜脈壓，有所監(jiān)護(hù)，可能要做血細(xì)胞，包括血糖、胸片、核磁共振等。

2、神經(jīng)系統(tǒng)受累首先，降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。其次，靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。另外，要酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量為：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對(duì)癥治療也同樣重要，如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那水合氯醛等）。在整個(gè)過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。具體要觀察病人的呼吸情況、心率、血壓、白細(xì)胞、血糖等情況。思考...........................................?如果病情比較嚴(yán)重，病人仍然會(huì)出現(xiàn)呼吸頻率淺促的情況，這時(shí)，病人有可能已經(jīng)進(jìn)入心肺衰竭階段。一旦出現(xiàn)這種嚴(yán)重的情況，應(yīng)該具體采取哪些措施？3、心肺衰竭階段1.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，GCS＜8分、休克復(fù)蘇無(wú)效。2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持＞93%，MBP保持＞65mmHg。3.降溫：對(duì)于高熱病例給予物理和化學(xué)降溫。同時(shí)給予冰帽進(jìn)行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。

5.建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～