中國急性胰腺炎指南新版共54張課件

中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_中國急性胰腺炎指南新版中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_中國急性胰腺炎診治指南診斷思路是否急性胰腺炎胰腺炎分級有無并發(fā)癥病因和誘因中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！?中國急性胰腺炎指南新版共54張課件2中國急性胰腺炎指南新版共54張課件3中國急性胰腺炎指南新版共54張課件4中國急性胰腺炎指南新版共54張課件5實驗室檢查尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大，僅作參考。血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血脂肪酶：24-72h升高，持續(xù)7-10d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血淀粉酶持續(xù)增高要注意：

病情反復(fù)；合并假性囊腫或膿腫；懷疑結(jié)石或腫瘤；腎功能不全；高淀粉酶血癥。實驗室檢查尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大6實驗室檢查72小時后的CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死血鈣<1.75mmol/L，預(yù)后不良PCT：界值不明確。

急診學(xué)會指南:>=0.5ng/ml提示感染

也有報道：:>=2ng/ml提示感染實驗室檢查72小時后的CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死7影像學(xué)檢查超聲：對膽源性胰腺炎有價值CT：增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)

在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。MRI：輔助診斷。影像學(xué)檢查超聲：對膽源性胰腺炎有價值8

9注意：1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯2.血淀粉酶不高不能排除AP血淀粉酶升高時間（2-12小時升高，48小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天）高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高3.早期影像學(xué)可能無特征性改變

其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等注意：1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯2.血淀粉酶不高不能10AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級）輕度AP（MAP）：符合AP，滿足以下情況之一Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluatlon，APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedsideindexforseverityinAP，BISAP)評分<3分，修止cT嚴(yán)重指數(shù)(modifideCTseverityindex,MCTSI)評分<4分中度AP（MSAP）：符合AP，急性期滿足下列情況之一

Ranson評分≥3分，APACHeⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙。恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP（SAP）：符合AP+有持續(xù)的器官功能衰竭有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù))。(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭）

病死率36-50%；改良Marshall評分≥2分。無器官功能衰竭，無局部及全身并發(fā)癥。AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級）輕度AP（MAP）：符合AP，11病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎

多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎部分AP病人伴有胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價值。病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎12AP的病程分期

早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰。治療的重點是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。中期（演進(jìn)期）

發(fā)病2~4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

后期（感染期）

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的處理。AP的病程分期

早期（急性期）13幾個評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度APAPACHEII評分系統(tǒng)：

≥

8分提示中度AP或重度AP

CT分級：D級、E級提示中度AP或重度AP

CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

BISAP評分：≥

3分提示中度AP或重度AP

改良Marshall評分系統(tǒng)：≥2分，且持續(xù)時間大于48h提示重度AP幾個評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度AP14Ranson評分非膽結(jié)石性胰腺炎膽結(jié)石性胰腺炎入院時年齡>55>70白細(xì)胞>16*10^9/l>18*10^9/l血糖（mmol/l）>11LDH(U/L)>350>400AST（U/L）>250入院后48小時內(nèi)HCT下降（%）>10BUN升高（mg/dl）>5>2CA(mmol/l)<2PaO2（mmHg）<60堿缺失（mmol/l）>4>5液體丟失或隔離（L）入量-出量>6>4Ranson評分非膽結(jié)石性胰腺炎膽結(jié)石性胰腺炎入院時15APACHEII評分系統(tǒng)APACHEII評分系統(tǒng)16APACHEII評分系統(tǒng)APACHEII評分系統(tǒng)17CT分級

A級：胰腺正常B級：胰腺局部或普遍腫大，周圍脂肪間隙正常C級：胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊，無局部積液CT分級

A級：胰腺正常B級：胰腺局部或普遍腫大，C級：胰腺18CT分級D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎CT分級D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎19CT分級E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成，或胰周有2個或以上液體積聚CT分級E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成，20急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CTSI≥4分提示中度AP或重度AP急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CTSI≥4分提示中度21改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）急性胰腺分級評分正常胰腺0胰腺或（和）胰周炎性改變2單發(fā)或多發(fā)液體區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死分級無胰腺壞死0壞死范圍<30%2壞死范圍>30%4胰腺外并發(fā)癥（包括胸腔積液、腹水、胃腸道、血管等）2分評分≥4分可診斷為中度AP或重度AP改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）急性胰腺分級評分正22BISAP評分評分≥3分可診斷為中度AP或重度APBISAP評分評分≥3分可診斷為中度AP或重度AP23Glasgow昏迷評分

Glasgow昏迷評分

24改良Marshall評分系統(tǒng)評分≥2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時間大于48h提示重度AP改良Marshall評分系統(tǒng)評分≥2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時25其他評估指標(biāo)臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水、Grey—Turner征、Cullen征等BMI：>28kg／m2胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)CRP：72h后>150mg／L并持續(xù)增高提示胰腺壞死其他評估指標(biāo)臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水、Grey—T26中國急性胰腺炎指南新版共54張課件27并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥28局部并發(fā)癥急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期急性壞死物積聚：發(fā)生于疾病早期胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周以后包裹性壞死和胰腺膿腫：多發(fā)生于AP起病4周以后其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等局部并發(fā)癥急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期29胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫30急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成31全身并發(fā)癥1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF)。

呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓

或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。

2．SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS。

心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計數(shù)<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20

次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰

竭發(fā)生的風(fēng)險。

3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。

主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，

4.IAH(腹腔內(nèi)高壓）和ACS（腹腔間隔室綜合征）：

IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一,容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(M0DS)。

膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸

困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。

5.胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一.

可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具

體機(jī)制不明，全身并發(fā)癥1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱32病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三脂血癥酒精常見病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)自身免疫性(SLE、干燥綜合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)常見病因其他病因壺腹乳頭括約33急性胰腺炎診斷流程圖急性胰腺炎診斷流程圖34完整的AP診斷

完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因、診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如AP(膽源性、重度、ARDS)完整的AP診斷完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病35嚴(yán)重度評估臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液增強(qiáng)CT：>=30%胰腺壞死APACHE2評分>=8分合并器官衰竭72h后CRP>150mg/L并持續(xù)增高改良Marshall評分>=2分嚴(yán)重度評估臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài)36AP的治療1.一般治療常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施監(jiān)測：血、尿、凝血常規(guī)測定；糞便隱血、腎功能、肝功能測定；血糖測定、血鈣測定；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸部x線攝片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。如評估重癥AP，建議收住ICU。2.早期液體復(fù)蘇（SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征）（八版內(nèi)科學(xué)）除非心腎功能異常，48小時內(nèi)200-250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/（kg.h），首選林格液，必要時代血漿、血漿白蛋白等。AP的治療1.一般治療常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻373.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、烏司他丁等生長抑素：0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h，具體：3mg/50ml，取4ml負(fù)荷，維持12h奧曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h生長抑素及奧曲肽只能序貫治療，不能同時使用。PPI：抑制胃酸分泌，間接抑制胰液分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。烏司他丁：10萬IU靜滴q8h，SAP20萬IU或適當(dāng)加量靜滴q8h加貝酯：300mg靜滴qd，SAP600mg靜滴qd，療效尚未證實。烏司他丁和加貝酯不能同時使用。生長激素及生長抑素的聯(lián)合運用能多水平阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，生長激素用于SAP禁食患者還可保持三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝平衡。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、38生長抑素和奧曲肽的比較由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括約肌影響意見不一致。建議：對對膽源性重癥胰腺炎最好使用生長抑素，而不用奧曲肽。生長抑素和奧曲肽的比較由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括394.營養(yǎng)支持

輕度AP患者只須短期禁食，故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。中度AP或重度AP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。可使用鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，二者作用相當(dāng)可以使用百普素或百普力等中長鏈脂肪乳的短肽制劑改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。只要TG低于4.4mmol/L并且沒有高脂血癥病史，靜注脂肪乳是安全的耐受的。熱卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d恢復(fù)飲食時機(jī)：腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

4.營養(yǎng)支持

輕度AP患者只須短期禁食，故不須腸內(nèi)或腸外營405.抗生素應(yīng)用指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素抗生素要求：（1）抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主（2）脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物推薦方案：

(1)碳青霉烯類；

(2)青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；

(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；

(4)喹諾酮+抗厭氧菌。療程：7—14d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。注意真菌感染降階梯5.抗生素應(yīng)用指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和416.糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)代謝平衡胰島素調(diào)節(jié)血糖鈣：10%的葡萄糖酸鈣10ml靜滴qd鎂：25%的硫酸鎂10ml靜滴qd

酗酒者易見低鎂血癥，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)滴速。鉀、鈉、氯依據(jù)檢查結(jié)果和生理需要量補充。6.糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)代謝平衡胰島素調(diào)節(jié)血糖427.針對器官功能的治療急性肺損傷或呼吸功能衰竭肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上；當(dāng)進(jìn)展至ARDS時，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎損傷或腎功能衰竭的治療支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析

肝功能異常：護(hù)肝

DIC:肝素

上消化道出血:質(zhì)子泵抑制劑。促腸道功能恢復(fù)：及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)。7.針對器官功能的治療急性肺損傷或呼吸功能衰竭肺損傷時給予鼻438.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。膽源性SAP發(fā)病的48～72h內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。8.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(449.局部并發(fā)癥的處理無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)、外科手術(shù)9.局部并發(fā)癥的處理無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸4510.全身并發(fā)癥的處理SIRS：早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素，CRRTSAP合并腹腔間隔室綜合征：除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。11.中醫(yī)中藥單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。10.全身并發(fā)癥的處理SIRS：早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮4611.手術(shù)治療在AP早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。12.其他措施11.手術(shù)治療在AP早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征47血管活性藥物使用前列腺素E1制劑：凱時血小板活化因子制劑：銀杏內(nèi)酯、丹參等血管活性藥物使用前列腺素E1制劑：凱時48益生菌調(diào)節(jié)腸道免疫糾正菌群失調(diào)重建微生態(tài)平衡SAP使用尚存在爭議益生菌調(diào)節(jié)腸道免疫49免疫調(diào)節(jié)劑早起酌情使用抑制機(jī)體過激的免疫反應(yīng)可減少MODS發(fā)生率，降低死亡率。當(dāng)免疫功能低下時可適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)劑如參麥、黃芪等，可改善機(jī)體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率。免疫調(diào)節(jié)劑早起酌情使用抑制機(jī)體過激的免疫反應(yīng)可減少MODS50鎮(zhèn)痛用藥指針：僅僅在劇烈疼痛時使用推薦杜冷丁、曲馬多

杜冷丁腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病慎用。但妊娠胰腺炎可用。

曲馬多對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，老人小孩可用。不推薦：嗎啡、強(qiáng)痛定，收縮奧狄氏括約肌。不推薦：膽堿能受體拮抗劑如阿托品，654-2，誘發(fā)加重腸麻痹。鎮(zhèn)痛用藥指針：僅僅在劇烈疼痛時使用51AP的臨床處理流程AP的臨床處理流程52THANKS！THANKS！5331、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里54中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_中國急性胰腺炎指南新版中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅中國急性胰腺炎診治指南診斷思路是否急性胰腺炎胰腺炎分級有無并發(fā)癥病因和誘因中國急性胰腺炎指南新版56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——55中國急性胰腺炎指南新版共54張課件56中國急性胰腺炎指南新版共54張課件57中國急性胰腺炎指南新版共54張課件58中國急性胰腺炎指南新版共54張課件59實驗室檢查尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大，僅作參考。血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血脂肪酶：24-72h升高，持續(xù)7-10d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。血淀粉酶持續(xù)增高要注意：

病情反復(fù)；合并假性囊腫或膿腫；懷疑結(jié)石或腫瘤；腎功能不全；高淀粉酶血癥。實驗室檢查尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大60實驗室檢查72小時后的CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死血鈣<1.75mmol/L，預(yù)后不良PCT：界值不明確。

急診學(xué)會指南:>=0.5ng/ml提示感染

也有報道：:>=2ng/ml提示感染實驗室檢查72小時后的CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死61影像學(xué)檢查超聲：對膽源性胰腺炎有價值CT：增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)

在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。MRI：輔助診斷。影像學(xué)檢查超聲：對膽源性胰腺炎有價值62

63注意：1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯2.血淀粉酶不高不能排除AP血淀粉酶升高時間（2-12小時升高，48小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天）高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高3.早期影像學(xué)可能無特征性改變

其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等注意：1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯2.血淀粉酶不高不能64AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級）輕度AP（MAP）：符合AP，滿足以下情況之一Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluatlon，APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedsideindexforseverityinAP，BISAP)評分<3分，修止cT嚴(yán)重指數(shù)(modifideCTseverityindex,MCTSI)評分<4分中度AP（MSAP）：符合AP，急性期滿足下列情況之一

Ranson評分≥3分，APACHeⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP（SAP）：符合AP+有持續(xù)的器官功能衰竭有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù))。(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭）

病死率36-50%；改良Marshall評分≥2分。無器官功能衰竭，無局部及全身并發(fā)癥。AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級）輕度AP（MAP）：符合AP，65病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎

多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎部分AP病人伴有胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價值。病理分型間質(zhì)水腫型胰腺炎66AP的病程分期

早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰。治療的重點是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。中期（演進(jìn)期）

發(fā)病2~4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

后期（感染期）

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的處理。AP的病程分期

早期（急性期）67幾個評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度APAPACHEII評分系統(tǒng)：

≥

8分提示中度AP或重度AP

CT分級：D級、E級提示中度AP或重度AP

CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：≥

4分提示中度AP或重度AP

BISAP評分：≥

3分提示中度AP或重度AP

改良Marshall評分系統(tǒng)：≥2分，且持續(xù)時間大于48h提示重度AP幾個評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson評分：≥3分提示中度AP或重度AP68Ranson評分非膽結(jié)石性胰腺炎膽結(jié)石性胰腺炎入院時年齡>55>70白細(xì)胞>16*10^9/l>18*10^9/l血糖（mmol/l）>11LDH(U/L)>350>400AST（U/L）>250入院后48小時內(nèi)HCT下降（%）>10BUN升高（mg/dl）>5>2CA(mmol/l)<2PaO2（mmHg）<60堿缺失（mmol/l）>4>5液體丟失或隔離（L）入量-出量>6>4Ranson評分非膽結(jié)石性胰腺炎膽結(jié)石性胰腺炎入院時69APACHEII評分系統(tǒng)APACHEII評分系統(tǒng)70APACHEII評分系統(tǒng)APACHEII評分系統(tǒng)71CT分級

A級：胰腺正常B級：胰腺局部或普遍腫大，周圍脂肪間隙正常C級：胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊，無局部積液CT分級

A級：胰腺正常B級：胰腺局部或普遍腫大，C級：胰腺72CT分級D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎CT分級D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎73CT分級E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成，或胰周有2個或以上液體積聚CT分級E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成，74急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CTSI≥4分提示中度AP或重度AP急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CTSI≥4分提示中度75改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）急性胰腺分級評分正常胰腺0胰腺或（和）胰周炎性改變2單發(fā)或多發(fā)液體區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死分級無胰腺壞死0壞死范圍<30%2壞死范圍>30%4胰腺外并發(fā)癥（包括胸腔積液、腹水、胃腸道、血管等）2分評分≥4分可診斷為中度AP或重度AP改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）急性胰腺分級評分正76BISAP評分評分≥3分可診斷為中度AP或重度APBISAP評分評分≥3分可診斷為中度AP或重度AP77Glasgow昏迷評分

Glasgow昏迷評分

78改良Marshall評分系統(tǒng)評分≥2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時間大于48h提示重度AP改良Marshall評分系統(tǒng)評分≥2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時79其他評估指標(biāo)臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水、Grey—Turner征、Cullen征等BMI：>28kg／m2胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)CRP：72h后>150mg／L并持續(xù)增高提示胰腺壞死其他評估指標(biāo)臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水、Grey—T80中國急性胰腺炎指南新版共54張課件81并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥82局部并發(fā)癥急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期急性壞死物積聚：發(fā)生于疾病早期胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周以后包裹性壞死和胰腺膿腫：多發(fā)生于AP起病4周以后其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等局部并發(fā)癥急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期83胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫84急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成85全身并發(fā)癥1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF)。

呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓

或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。

2．SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS。

心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計數(shù)<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20

次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰

竭發(fā)生的風(fēng)險。

3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。

主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，

4.IAH(腹腔內(nèi)高壓）和ACS（腹腔間隔室綜合征）：

IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一,容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(M0DS)。

膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸

困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。

5.胰性腦病：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一.

可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具

體機(jī)制不明，全身并發(fā)癥1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱86病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三脂血癥酒精常見病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)自身免疫性(SLE、干燥綜合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)常見病因其他病因壺腹乳頭括約87急性胰腺炎診斷流程圖急性胰腺炎診斷流程圖88完整的AP診斷

完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因、診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如AP(膽源性、重度、ARDS)完整的AP診斷完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病89嚴(yán)重度評估臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液增強(qiáng)CT：>=30%胰腺壞死APACHE2評分>=8分合并器官衰竭72h后CRP>150mg/L并持續(xù)增高改良Marshall評分>=2分嚴(yán)重度評估臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài)90AP的治療1.一般治療常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施監(jiān)測：血、尿、凝血常規(guī)測定；糞便隱血、腎功能、肝功能測定；血糖測定、血鈣測定；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸部x線攝片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。如評估重癥AP，建議收住ICU。2.早期液體復(fù)蘇（SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征）（八版內(nèi)科學(xué)）除非心腎功能異常，48小時內(nèi)200-250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/（kg.h），首選林格液，必要時代血漿、血漿白蛋白等。AP的治療1.一般治療常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻913.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、烏司他丁等生長抑素：0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h，具體：3mg/50ml，取4ml負(fù)荷，維持12h奧曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h生長抑素及奧曲肽只能序貫治療，不能同時使用。PPI：抑制胃酸分泌，間接抑制胰液分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。烏司他丁：10萬IU靜滴q8h，SAP20萬IU或適當(dāng)加量靜滴q8h加貝酯：300mg靜滴qd，SAP600mg靜滴qd，療效尚未證實。烏司他丁和加貝酯不能同時使用。生長激素及生長抑素的聯(lián)合運用能多水平阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，生長激素用于SAP禁食患者還可保持三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝平衡。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、92生長抑素和奧曲肽的比較由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括約肌影響意見不一致。建議：對對膽源性重癥胰腺炎最好使用生長抑素，而不用奧曲肽。生長抑素和奧曲肽的比較由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括934.營養(yǎng)支持

輕度AP患者只須短期禁食，故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。中度AP或重度AP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。可使用鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，二者作用相當(dāng)可以使用百普素或百普力等中長鏈脂肪乳的短肽制劑改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。只要TG低于4.4mmol/L并且沒有高脂血癥病史，靜注脂肪乳是安全的耐受的。熱卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d恢復(fù)飲食時機(jī)：腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

4.營養(yǎng)支持

輕度AP患者只須短期禁食，故不須腸內(nèi)或腸外營945.抗生素應(yīng)用指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素抗生素要求：（1）抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主（2）脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物推薦方案：

(1)碳青霉烯類；

(2)青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；

(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；

(4)喹諾酮+抗厭氧菌。療程：7—14d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。注意真菌感染降階梯5.抗生素應(yīng)用指針：對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和956.糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)代謝平衡胰島素調(diào)節(jié)血糖鈣：10%的葡萄糖酸鈣10ml靜滴qd鎂：25%的硫酸鎂10ml靜滴qd

酗酒者易見低鎂血癥，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)滴速。