暈厥的鑒別和救治

關(guān)于暈厥的鑒別和救治第1頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥(syncope)暈厥是突然發(fā)生的短暫意識喪失，是臨床上常見的急危癥，占急診患者的3%。暈厥的完整定義：突然發(fā)生的意識完全喪失，伴有維持身體姿勢的肌張力消失，不能維持正常的直立體位，但各種反射仍然存在的一種狀態(tài)，持續(xù)幾秒至幾分鐘而自然恢復(fù)，其實質(zhì)是腦血流量的暫時性減少。第2頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥的預(yù)后

由自主神經(jīng)對外周血管的調(diào)節(jié)失調(diào)所致者，雖然常常反復(fù)發(fā)作，但預(yù)后良好。由嚴(yán)重致命性疾病所致者，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，多需要住院檢查，甚至監(jiān)護(hù)。如：嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全…第3頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥需要與以下癥狀鑒別頭昏：指頭腦發(fā)昏，常伴眼花，身體晃動，有要跌倒的感覺，將要發(fā)生意識喪失，而實際并無意識障礙。眩暈：指患者對定向的主觀體會錯誤，自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動，或者覺得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃、或上升下降。常常描述為：“天旋地轉(zhuǎn)、如坐舟車”。但意識清楚，多為前庭神經(jīng)病變的表現(xiàn)。分為：周圍性眩暈和中樞性眩暈。第4頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥需要與以下癥狀鑒別癲癇：是局部腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，發(fā)作時無腦血流的減少，這是與暈厥的本質(zhì)區(qū)別。癲癇有不同的臨床表現(xiàn)，常常都伴有意識喪失，具有突發(fā)性、暫時性和反復(fù)性三大特點，應(yīng)與暈厥區(qū)別。癲癇大發(fā)作：常伴有持續(xù)全身性肌肉抽搐為特點，易鑒別；癲癇小發(fā)作：通常表現(xiàn)為持續(xù)5—10秒的短暫意識喪失，無肌肉收縮或抽搐，發(fā)作時表現(xiàn)為患者突然中止正在進(jìn)行的工作或動作，呈呆立狀態(tài)，對外界無反應(yīng)，瞠目直視，發(fā)作后繼續(xù)原來工作。易于混淆。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥需要與以下癥狀鑒別虛脫：是指藥物、疾病、大量體液喪失等誘因下，驟然發(fā)生的短暫性周圍循環(huán)衰竭，引起極度疲乏和身體虛弱的狀態(tài)，但并不伴有意識喪失，患者多表現(xiàn)為皮膚、口唇蒼白或輕度發(fā)紺，血壓急驟下降(<60mmHg)，脈搏細(xì)弱，大汗等。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥需要與以下癥狀鑒別休克：是各種原因引起的組織有效血液灌注不足，致重要生命器官的功能、代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。典型的臨床表現(xiàn)為：血壓降低、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚蒼白、四肢濕冷、尿少、神志淡漠?；杳裕菏歉鞣N疾病引起的持續(xù)性意識喪失，大腦有相當(dāng)廣泛的抑制或損傷時才會出現(xiàn)。臨床分為：輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。第7頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥需要與以下癥狀鑒別

癔癥發(fā)作其所表現(xiàn)的意識障礙并非真正的意識喪失，而是意識范圍縮窄。癔癥性“暈厥”常發(fā)一于有明顯精神刺激的青年婦女，幾乎均在人群面前發(fā)作。一般昏倒緩慢進(jìn)行，不會造成自傷。發(fā)作時神志清楚，表現(xiàn)為屏氣或過度換氣，四肢掙扎，雙目緊閉，面色潮紅等。脈搏、血壓、膚色均無明顯變化，亦無病理性NS體征。發(fā)作歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五暈厥的病因分類（一）按病因可分為四大類：（1）反射介導(dǎo)的血管運動障礙（2）體位時低血壓（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（4）心臟性暈厥第9頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（二）按心血管非心血管分：

1、心血管性暈厥

(1)反射性①血管迷走反射②情景性血管迷走發(fā)作（排尿、吞咽、咳嗽、吹喇叭、噴嚏、潛水等）③直立性低血壓④頸動脈竇性暈厥

(2)心源性①器質(zhì)性（心室流出道與流入道阻塞，泵衰竭，心臟壓塞）②電生理紊亂（AVB、病竇、室上速、室速、起搏器失靈等）第10頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五2.非心血管性

(1)神經(jīng)源性腦血管病，癲癇發(fā)作，慢性鉛中毒，延髓性暈厥等(2)代謝與血液性缺氧、高空、低氧血癥、低血糖癥、速度換氣、嚴(yán)重貧血(3)精神性重度抑郁癥、癔癥等第11頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五[暈厥的診斷思路]

診斷暈厥首先應(yīng)明確什么叫暈厥，暈厥與其他類似癥狀的區(qū)別，其次是了解暈厥的病因分類，以便進(jìn)一步作出病因診斷。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五[病史與檢查]

1.暈厥發(fā)作的情況

①發(fā)作起始的體位；②主動脈瓣狹窄、先心病及直立性低血壓等病人多在勞動后發(fā)生暈厥；③有否出血、創(chuàng)傷、排尿、吞咽疼痛、劇烈咳嗽等。

2.前驅(qū)癥狀

血管迷走性暈厥中，病人常有蒼白、出汗、流涎、心動過緩等膽鹼能神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥狀。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五

3.發(fā)作的緩急與長短心律失常引起暈厥最為突然，直立性及頸動脈竇綜合征發(fā)作時間極短，大多數(shù)暈厥發(fā)作僅數(shù)秒鐘之久。

4.伴隨癥狀面色蒼白、出汗、惡心、乏力主要見于血管迷走性暈厥，四肢抽搐可發(fā)生于循環(huán)驟?；蚴翌?。

5.發(fā)作后癥狀暈厥發(fā)作后意識模糊、無力、頭痛常在血管迷走性暈厥中存在。

第14頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五[常見暈厥的臨床特征與急診處理]

一、反射性暈厥由于調(diào)整血壓和心率的反射弧受損所引起的暈厥而稱之。最常見，約占各型暈厥總數(shù)的90%。（一）血管迷走性暈厥又稱血管減壓性暈厥。血管迷走神經(jīng)性暈厥、良性暈厥、普通暈厥、單純性暈厥、血管運動失調(diào)性暈厥和情緒性暈厥等。是最常見的暈厥類型（約占50%左右）。第15頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五血管迷走性暈厥的特點：①多見于年輕而體質(zhì)較弱的女性，有明顯誘因精神因素：有情緒緊張（如見血、針刺）、悲痛、恐懼、驚駭?shù)?，軀體因素：有急性感染、創(chuàng)傷、饑餓、妊娠、疲勞及各種慢性消耗性疾?。ㄈ玳L期發(fā)熱、慢性感染、消化系統(tǒng)疾病吸收障礙致營養(yǎng)不良、慢性失血、貧血）等；環(huán)境因素：高溫、悶熱、擁擠、空氣污濁、持久站立等；②暈厥很少發(fā)生于臥位；第16頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五血管迷走性暈厥的特點：③意識喪失之前常伴有短時間的前驅(qū)癥狀和先兆征象（全身無力、麻木、肢體發(fā)軟、頭暈、眼花、頭痛、視物模糊或耳鳴，上腹部不適、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心慌等，若能除去刺激或立即取平臥位，癥狀即可緩解或消失）。④無心臟證據(jù)，但多次暈厥，則行直產(chǎn)傾斜試驗（是在血壓、心電圖監(jiān)測下，使患者傾斜600，達(dá)60分鐘。若出現(xiàn)暈厥或暈厥前軀癥狀且伴有低血壓和（或）心動過緩者為陽性）。第17頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五血管迷走性暈厥急診處理

立即取臥位或低足高位，松解衣領(lǐng)，一般可很快蘇醒。若恢復(fù)慢時，可皮下注射腎上腺素，0.25-0.5mg或麻黃素25mg，亦可靜注50%葡萄糖40－60ml。若心率緩慢持續(xù)時間較長，可肌注硫酸阿托品0.5mg，臥位最好30分鐘左右，因為過早起立易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（二）直立性低血壓性暈厥

直立性低血壓（體位性低血壓）所致暈厥常發(fā)生于病人由臥位或蹲位突然起立或持久站立時。其特點是血壓急劇下降，于1分鐘內(nèi)SBp＜8.0KPa（60mmHg）以下，DBp亦相應(yīng)下降，隨即意識喪失。而且除體位改變外，找不到任何血壓下降的原因。心率變化不明顯。暈厥持續(xù)時間短，前驅(qū)癥狀不明顯。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五直立性低血壓性暈厥的處理

治療主要根據(jù)病因而不同。一般措施包括抬高床頭150，穿緊身褲、彈力襪。藥物方面可用擬交感神經(jīng)藥如麻黃素、間羥胺、去氧腎上腺素等，亦可用吲哚美辛（消炎痛、β受體阻滯劑（如倍他樂克）等。中藥補中益氣湯、生脈散、小量輸血、人體白蛋白亦可應(yīng)用。氣功、太極拳有增強(qiáng)體質(zhì)、提高血壓的作用。第20頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（三）頸動脈竇暈厥

又稱頸動脈竇綜合征，是由于某些原因使頸動脈竇反射亢進(jìn)所致。

病因：①頸動脈竇局部動脈硬化或動脈炎；②頸動脈竇周圍病變（如頸部淋巴結(jié)炎、腫大、腫瘤、外傷或手術(shù)疤痕壓迫）；③老年從患血壓、糖尿病、冠心病時，頸動脈竇敏感性增高；④心肌損害，尤其是竇房結(jié)和房室交接處的損害；⑤少見的膽道疾患、食管憩室以及食管裂孔疝患者，可通過反射機(jī)制發(fā)生；⑥藥物引起頸脈竇反射異常，如洋地黃、β受體阻滯劑、α－甲基多巴等。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五

誘發(fā)因素：①牽引頸動脈竇的動作，如突然轉(zhuǎn)頸或仰視；②起立或其他迅速的體位變動；③衣領(lǐng)過高或鈕扣過緊；④情緒激動；⑤腰穿作梗阻試驗壓迫頸部，偶爾亦可發(fā)生此癥。

分型：根據(jù)頸動脈竇發(fā)作循環(huán)系統(tǒng)變化的特點分三型：①心臟抑制型（迷走型）；②血管舒張型（減壓型）；③腦型（中樞型）。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五

治療：視發(fā)作的類型、原因不同而異。①藥物治療：減壓型可用腎上腺素等升壓藥；迷走型可用阿托品類藥物治療；腦型可用鎮(zhèn)靜藥（地西泮）。②局部病灶摘除：如腫瘤、腫大淋巴結(jié)等壓迫病灶。③頸部脈竇周圍用普魯卡因或利多卡因封團(tuán)。④頸部脈放射療法和神經(jīng)切斷術(shù)。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（四）咳嗽性暈厥

系咳嗽后發(fā)生短暫意識喪失，能迅速自行恢復(fù)，不留后遺癥。本病多見慢性呼吸道疾病患者，如慢支、肺氣腫、慢性喉炎，兒童則多見于支氣管哮喘和重癥百日咳等。少數(shù)可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯、心肌病等。治療首要環(huán)節(jié)是消除咳嗽，故應(yīng)積極治療引起咳嗽的原發(fā)病。第24頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（五）排尿性暈厥

指排尿開始、過程中、排尿末尾或排尿結(jié)束后立即發(fā)生短暫意識喪失，一般可自行恢復(fù)，多見20－30歲男性。治療：應(yīng)緩慢起床，采取蹲位或蹴位解小便，排尿不要太快太用力，發(fā)作性宜平臥位?？捎每鼓憠A藥或擬腎小腺素類制劑以對抗心動過緩，解除迷走N對心臟的抑制。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五二、心源性暈厥

任何心臟疾患引起的心排量突然減少暫停導(dǎo)致腦缺血而引起的短暫意識喪失稱為心源性暈厥；也稱心源性腦缺血綜合征或阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。其原因有心律失常、心排量受阻，心肌缺血或損傷等。不論任何原因引起的心源性暈厥均十分嚴(yán)重，有的可在暈厥發(fā)作時導(dǎo)致心源性猝死。因此，在所有暈厥中，心源性暈厥是最危險的。第26頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五基本特征：

①暈厥可在任何體位時發(fā)作，但平臥時常提示為心源性；②用力常為發(fā)誘因，故亦稱用力性暈厥；③前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸；④主要伴隨癥狀是面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難以及有心率、心律、心音與脈搏的改變；⑤即時做心電圖多能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)異常變化（必要時做Hotter檢查）；⑥常有心臟病史和（或）心臟病體征；⑦X線心臟檢查及UCG等多有異常發(fā)現(xiàn)。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五臨床常見的源性暈厥如下：

（一）心律失常緩慢型和快速型心律失常造成心排量降低均可引起暈厥。①心動過緩和心臟停搏：Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB，病竇（SSS）；②快速型心律失常：室速、室顫、房顫、房撲、預(yù)激綜合征伴房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五（二）急性心臟排血受阻

心腔內(nèi)有占位性病變或心瓣膜擴(kuò)張受限時，由于心臟排血發(fā)生機(jī)械性梗阻心排量下降而出現(xiàn)暈厥。常見于以下情況：

1.主動脈口狹窄包括主動脈瓣膜、瓣上或瓣下狹窄，多為風(fēng)濕所致，亦可屬先天性。

2.心室流出道梗阻

HCM時由于心室肌和室間隔肥厚，直接阻塞心室流出道心排量下降所致。治療可選用β受體阻滯劑和鈣離子阻滯劑，以緩解心室流出道梗阻。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五

3.心臟粘液病左房多見特點：①有三大癥狀：血流阻塞癥狀如心衰、暈厥或猝死，栓塞癥狀，全身癥狀如發(fā)熱、貧血等；②暈厥常發(fā)生于體位變動時；③暈厥發(fā)作時或發(fā)作間歇期常出現(xiàn)與二狹相似的心尖DM，雜音隨體位而改變；④UCG可確診。

4.原發(fā)性肺動脈高壓，少見。

5.心肌病變。第30頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五三、神經(jīng)源性暈厥

1.腦動脈硬化癥腦動脈硬化時血管腔狹窄，腦供血不足。主要發(fā)生于老年人。

2.腦血管痙攣在高血壓危象和高血壓腦病時，血壓急劇明顯上升，腦血管廣泛痙攣，引起頭痛、惡心、嘔吐，有時可發(fā)生暈厥和抽搐。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，0點34分，星期五

3.TIA

4.延髓性暈厥

延髓內(nèi)調(diào)節(jié)心律與血管運動的中樞病變和功能障礙引起的暈厥稱之。預(yù)后差，發(fā)作延長時可引起死亡。鎮(zhèn)靜