外科補液2課件

外科病人的體液失調中南大學湘雅二醫(yī)院外科鐘德玝高鉀血癥(Hyperkalemia)病因細胞內鉀釋放過多：缺鉀酸中毒，中毒性感染，組織分解代謝↑→細胞膜受損→血鉀↑。排鉀受阻：①急性腎功能衰竭，無尿及少尿期；②保鉀利尿劑使用；③鹽皮質激素不足。補鉀過多及大量輸入庫血。高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應激性↓。心肌興奮性↓，心率↓，心律失常，心跳驟停。ECG:“T”波高尖。高鉀血癥診斷病因血鉀＞5.5mmol/LECG輔助診斷高鉀血癥治療原則立即停止攝入鉀積極防治心律失常迅速降低血鉀濃度及時處理原發(fā)病和恢復腎功能

高鉀血癥降鉀處理(1)促K＋進入細胞內

①補鹼：立即靜推5%NaHCO360～100ml，再靜滴100～200ml。作用：高滲可提高血容量；鹼性使K＋進入細胞內并使尿中排K＋↑；Na＋可對抗K＋之心肌毒性作用。

②輸25%GS100～300ml＋胰島素，使K＋進入細胞內。高鉀血癥降鉀處理(2)利尿腎功能不全，利尿合劑，效果不明透析低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣＜2mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性↑處理：補鈣酸鹼平衡失調(Distrubancesofacid-basebalance)正常血清pH7.35～7.45酸鹼平衡為機體維持血pH在7.35～7.45的調節(jié)功能依賴于：①血液緩沖系統(tǒng)，HCO3－／H2CO3；②肺的呼吸；③腎排酸：Na+—H+;HCO3－重吸收；泌氨；尿酸化酸鹼平衡調節(jié)機制(2)pHHCO3－

ＰaCO2為三大要素HCO3－—代謝性因素，HCO3－↓或↑—代謝性酸（鹼）中毒ＰaCO2—呼吸性因素，ＰaCO2↓或↑—呼吸性酸（鹼）中毒代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)體內HCO3－

↓（正常值22—27mmol/L）AG（陰離子間隙）＝血Na+—Cl－—HCO3－（10～15mmol/L）

丟失HCO3－

→AG正常有機酸產(chǎn)生過多→AG↑代謝性酸中毒病因丟鹼過多：腸、膽、胰瘺、腸梗阻產(chǎn)酸過多：嚴重感染、休克、糖尿病、腹膜炎

排酸受阻：急性腎功能衰竭代謝性酸中毒病理生理HCO3－

↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→血CO２↑→PaCO2↑→呼吸中樞↑→呼吸深快→CO２↑→H2CO3↓HCO3－↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→腎→保Na+排H+，重吸收HCO3－→HCO3－↑。二者作用使HCO3－／H2CO3達20/1代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸深快，呼氣有酮味。面頰潮紅，心率快，BP↓，N反射↓→昏迷。常伴缺水。易發(fā)生心、腎功能不全。代謝性酸中毒治療(1)病因治療輕度(16—18mmol/L)，處理病因，補等滲鹽水—可糾正。中度以上(<16mmol/L)，重度(＜10mmol/L)，補鹼4~5%NaHCO3－，高滲。優(yōu)點：作用迅速，療效確切，HCO3-＋H+→H2CO3—CO２↑。Na+—提高滲透壓，增加血容量。代謝性酸中毒治療(2)一般首劑補4、5%NaHCO3100～250ml。在2～4小時后,再據(jù)血氣分析或CO2CP決定糾正酸中毒需補K＋，Ca２＋代謝性鹼中毒病理生理HCO3－↑→HCO3－／H2CO3＞20/1→PaCO2↓→呼吸中樞↓→呼吸淺慢→CO２↓→PaCO2↑HCO3－／H2CO3＞20/1→腎泌H+、NH3↓→H+排出↓Na＋回收↓→NaHCO3排出↑→HCO3－／H2CO3→20/1代謝性鹼中毒臨床表現(xiàn)和診斷呼吸淺慢。精神神經(jīng)癥狀，嗜睡，精神鍇亂，譫妄，昏迷。可有低鉀及缺水血氣分析，pH↑，HCO3－↑PaCO2正常

臨床處理基本原則(1)病史，體查→初步診斷：①了解原發(fā)病；②有無癥狀及體征。即刻實驗室檢查：①血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖；②電解質濃度；③動脈血氣分析；④必要時作血、尿滲透壓測定。臨床處理的基本原則(2)確定水鹽代謝和酸鹼失衡的類型及程度。制訂治療方案，首先處理：①積極恢復病人的血容量。②糾正缺氧。③糾正酸鹼失衡。④重度高鉀血癥的治療。失衡的預防(1)日生理量：水2000～2500mlGS>100～150gNaCl4～5gKcl3～4g可補5～10%GS

1500～2000ml，

5%G.N.S

500ml，10%KCl

30ml。失衡的預防(3)術前：大手術—術前開始輸液。急癥手術—術前部分糾正。術中：加補蒸發(fā)、體溫↑等喪失量。術后：①頭1～2天,原則上不補鉀；②丟失胃腸液，應全部補充。失衡治療原則和程序解除病因補充血容量抗休克糾正酸鹼失衡補充電解質補充水及熱量補液順序先濃后淡先鹽后糖先快后慢見尿補鉀補液的具體方法日需量—生理量，全補。繼續(xù)丟失量—在治療過程中可測知量。全補既往丟失量，按上述公式或估算法得出，先補1/2。全日補液量由上述三部分相加而得。病例作業(yè)男，30歲，腸梗阻3天入院。病后嘔吐，不能進食，現(xiàn)感口干、無力、頭昏，不能起坐，尿少。體重50Kg。體查：P120次／分，R30次／分，BP12/8Kpa，神清，心音低鈍，心率120次／分，律齊。雙肺呼吸音清晰。腹部癥從略。腱反射消失。實驗室檢查：Hb1