臨床醫(yī)學(xué)概要復(fù)習(xí)重點

臨床醫(yī)學(xué)概要復(fù)習(xí)重點一、內(nèi)科（填空題為主）第一章常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱.正常人的體溫一般在36~37℃之間。.發(fā)熱的分度：高熱39.1~41℃。.間隔一定時間測量體溫，在體溫單上標(biāo)記每次的測量值，將各體溫數(shù)值點連成體溫曲線，該曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型。臨床上常見的熱型有：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。第四節(jié)發(fā)紺.發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。.根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病因，發(fā)紺可分為中心性、周圍性、和混合性三種發(fā)紺。.中心性發(fā)紺主要見于有心肺功能不全的疾病、右-左異常分流的先天性心臟病。.由于大量進食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的中毒性高鐵血紅蛋白白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。第六節(jié)咳嗽與咳痰為判斷咳嗽和咳痰的臨床意義，應(yīng)注意下列各點：咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時間與節(jié)律、咳嗽的聲音特點、痰的性狀和量。第八節(jié)呼吸困難.呼吸困難是指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如呼吸快而淺、慢而深、間停呼吸等）。.引起呼吸困難的原因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）心血管系統(tǒng)疾病;（3）中毒性呼吸困難；（4）神經(jīng)精神性呼吸困難；（5）血液病。.心血管系統(tǒng)疾病：由于心肌收縮力減退或心室負(fù)荷增加，左心室功能減退，搏出量減少，致舒張末期壓力升高。繼而左房壓、肺靜脈和毛細(xì)血管壓升高，引起肺淤血，血漿成分漏出，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。.夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生也與肺淤血有關(guān)。.肺源性吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力、呼吸顯著困難，重者因吸氣肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”。.左心功能不全時，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、緩解；重者高度氣喘，顏面青紫，大汗淋漓，呼吸伴有哮鳴聲，甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性血性痰或粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺底甚至全肺可聞及濕性啰音，心率加快，有奔馬律。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”。.中毒性呼吸困難：因各種酸中毒所致者多為深長而規(guī)則的大呼吸（Kussmaul呼吸），頻率或快或慢，不同病因呼出的氣體可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）。急性發(fā)熱性疾病呼吸快速、急促。因血中出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物或氰化物中毒者，一般呼吸深快；嚴(yán)重時因腦水腫呼吸中樞受抑制，呼吸淺表、緩慢，與安眠藥或麻醉藥中毒所致者相似，也可有節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。第二章體格檢查第二節(jié)一般檢查.生命征是評估生命活動質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的重要指標(biāo)之一。.臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。.局限性淋巴結(jié)腫大常見的原因有：感染性淋巴結(jié)腫大和惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三節(jié)頭部檢查.頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征。.咽部及扁桃體檢查：應(yīng)注意咽部粘膜有無充血、水腫、出血、潰瘍、咽壁有無濾泡、分泌物及假膜等。應(yīng)檢查扁桃體有無腫大、充血、有無分泌物覆蓋。第四節(jié)頸部檢查.若取30~45°半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。.甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為n度；超過胸鎖乳突肌外緣者即為iii度。第五節(jié)胸部檢查.肺和胸膜的視診，應(yīng)注意呼吸運動、呼吸頻率、呼吸深度變化。.當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時，出現(xiàn)深而漫長的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。.語音震顫為被檢查者發(fā)出語音時聲波沿器官、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的震動，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫。.肺前界，即肺尖的寬度，正常為5?6cm。.正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音：為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu—fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。（2）支氣管呼吸音：頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出工二的音響。.異常呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失可出現(xiàn)于胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全，如氣胸、大量胸腔積液等。（2）異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音?？梢娪诜谓M織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張等。.濕啰音：由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。.胸膜摩擦音：胸膜由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。.正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5?1.0cm處。.觸診時若手指被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為臺舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。.震顫是指用手觸診時感覺到的一種細(xì)小震動，又稱為貓喘。.心濁音改變及其臨床意義：心濁音界大小、形態(tài)和位置可由于心臟本身病變及心外因素而發(fā)生改變。.心包積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形（燒瓶型），仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。.心臟聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。.心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音81）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能聽至1」$1和S2。第五章實驗室檢查第一節(jié)臨床一般檢查.血紅蛋白參考值：成年男性120?160g/L；成年女性110~1508兒；新生兒170~200g/L。.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增多表示骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛。.紅細(xì)胞沉降率病理性增快常見于各種炎癥性疾病。.中性粒細(xì)胞病理性增多常見于急性感染，特別是化膿性球菌感染。.尿量：無尿（50—100ml/d）,少尿（400ml/d）。.黏液膿血便以黏液膿血為主，可見于細(xì)菌性痢疾。.柏油樣便見于上消化道出血。第七章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。第四節(jié)慢性阻塞性肺病LCOPD（慢性阻塞性肺?。┦侵敢环N具有氣流受限特征的疾病。2.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。第五節(jié)慢性肺源性心臟病.慢性肺源性心臟病是由于慢性肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。病因以慢性阻塞性肺病引起最多見。.慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。第六節(jié)支氣管哮喘.我國支氣管哮喘發(fā)病率約1%~4%。.支氣管哮喘發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼吸相為主的哮鳴音、呼氣相延長。.目前醫(yī)療水平，哮喘尚不能根治，但以抑制氣道炎癥為主的規(guī)則治療，可達到控制哮喘急性發(fā)作的癥狀、減少發(fā)作、減少住院或急診等目標(biāo)。第八節(jié)呼吸衰竭.呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)病24小時左右可呈大白肺。.ARDS患者的治療原則：糖皮質(zhì)激素使用：早期、短程、足量使用糖皮質(zhì)激素，越早開始使用越好。.慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：動脈血氣分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg。.慢性呼吸衰竭治療：氧療，I型呼衰可吸入較高濃度（35%或以上）氧氣，II型呼衰則要低濃度（25%~29%）持續(xù)給氧。第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)心力衰竭.心力衰竭是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負(fù)荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。.慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要癥狀為勞力性呼吸困難和下肢浮腫。第二節(jié)高血壓病高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓。理想血壓：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg。降壓藥物種類繁多，但近年通過大規(guī)模臨床驗證，以下六類藥物已被公認(rèn)為一線首選藥：即利尿劑、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、a受體阻滯劑以及新近問世的血管緊張素H受體拮抗劑。第四節(jié)冠心病.冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，伴或不伴管腔內(nèi)血栓形成或痙攣，造成管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死的一種心臟疾病。臨床上，主要表現(xiàn)為心絞痛和急性心肌梗死。.冠心病是一種多因素所致的疾病。已明確的冠心病主要危險因素包括：①高膽固醇血癥；②高血壓；③吸煙；④糖尿??；⑤年齡；⑥遺傳家族史；⑦肥胖等。.冠心病的臨床表現(xiàn)形式多樣。歸納起來，大體上可分為五種臨床類型：①猝死型冠心??；②急性心肌梗死；③心絞痛；④缺血性心肌??；⑤無癥狀性心肌缺血。第九章消化系統(tǒng)疾病第二節(jié)胃、十二指腸疾病.消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍，是指GU和DU。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。.幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍主要病因。.上腹部疼痛是消化性潰瘍主要癥狀，具有節(jié)律性和周期性的特點。.消化性潰瘍的并發(fā)癥有：①上消化道出血；②穿孔；③幽門梗阻；④癌變。.典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。.藥物治療：①根除Hp治療；②抗酸分泌治療；③保護胃黏膜治療。第五節(jié)肝臟疾病.肝硬化是各種病因?qū)е赂渭?xì)胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維組織增生而使肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成和結(jié)節(jié)增生。這種結(jié)構(gòu)上的病變，最終導(dǎo)致肝臟功能嚴(yán)重受損和門靜脈高壓癥。.病毒性肝炎是引起肝硬化的最常見的病因，在我國70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起。第八節(jié)胰腺疾病.急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥，臨床以急性上腹痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。.膽道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的原因。.各種致病因素引發(fā)急性胰腺炎的途徑雖不同，但卻具有共同的發(fā)病過程，即胰腺各種消化酶被異常激活而產(chǎn)生胰腺自身消化。.急性胰腺炎多在患者暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)病。第十章血液與造血系統(tǒng)疾病第一節(jié)紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的低色素性貧血。.據(jù)統(tǒng)計，我國兒童缺鐵的發(fā)生率目前為60%，仍非常嚴(yán)峻。.當(dāng)缺鐵嚴(yán)重貧血進展加快時，皮膚、黏膜蒼白是最為突出的臨床表現(xiàn)。.缺鐵性貧血治療原則主要有二，即消除病因及采用鐵劑治療。如采用鐵劑治療有效，3~10天內(nèi)即見網(wǎng)織細(xì)胞增高，血紅蛋白也相應(yīng)增高。缺鐵性貧血糾正后繼續(xù)服用小劑量鐵劑3?6個月以補充鐵的儲備。第三節(jié)出血性疾病.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性血小板破壞過多造成的疾病。.糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選藥物。.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的特點是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性減低。同時，通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。.DIC的診斷若肯定，原則上應(yīng)使用肝素抗凝治療。第十一章泌尿與男性生殖系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎.急性腎小球腎炎多見于鏈球菌感染后。.腎小球性血尿是急性腎小球腎炎的主要首發(fā)癥狀。.慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，基本臨床表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。第二節(jié)腎病綜合征.腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥為臨床特點的臨床綜合征。.糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要藥物。起始量要足，見效后要緩，緩解后以最小有效量維持期要長，為0.5~1年以上。第七節(jié)腎功能衰竭.急性腎功能衰竭是由各種疾病導(dǎo)致腎功能急劇損傷，以致代謝產(chǎn)物積聚，水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂的臨床綜合征。.慢性腎功能衰竭由于腎臟不能從尿中排出代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，引起全身中毒癥狀及其臨床表現(xiàn)，臨床診斷為尿毒癥。.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡十分重要。低鈉、低鈣、高鉀、高磷及低氯、高鎂均應(yīng)糾正，危重的高血鉀和水中毒，需緊急透析治療。第十二章內(nèi)分泌代謝性疾病第十五節(jié)糖尿病.糖尿病臨床表現(xiàn)：糖代謝紊亂表現(xiàn)一一典型病人有多尿、多飲、多食、消瘦（體重減少）為特點的“三多一少”癥狀。糖尿病急性合并癥表現(xiàn)一一糖尿病常因免疫和防御功能下降，易感染如癤、癰、壞疽、敗血癥、肺部感染（包括結(jié)核）、膽道感染和腎盂腎炎等。.血糖測定：有糖尿病癥狀——空腹血糖＞=7,0mmol/L（140mg/dl）；一天中任何時候（隨機）血糖＞=n.1mmol/L（200mg/dl）。.胰島素的應(yīng)用：按作用快慢不同，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長（慢）效三類。主要應(yīng)用于1型糖尿病。第十三章結(jié)締組織病與免疫缺陷性疾病第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡.系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種原因不明的自身免疫性疾病，本病好發(fā)于育齡期婦女。.蝶形紅斑是SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的特征性改變。.SLE的治療：全身癥狀嚴(yán)重伴內(nèi)臟損害或廣泛皮疹者用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。二、外科（30道選擇題）第二十一章外科學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)無菌術(shù)滅菌的主要方法：高溫一一高壓蒸汽法、煮沸法、火燒法。煮沸法：適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)15~20分鐘，可殺滅一般細(xì)菌。帶芽孢的細(xì)菌，如破傷風(fēng)、氣性壞疽桿菌，每日至少煮1~2小時，連續(xù)3天才能被徹底殺滅。抗菌（消毒）的主要方法：（1）藥液浸泡：2%戊二醛水溶液、70%酒精、10%甲醛溶液（浸泡時間均為30分鐘）;（2）氣體熏蒸：高錳酸鉀及40%甲醛溶液（1小時）。第二節(jié)外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理.體液的主要成分是水和電解質(zhì)，體液的量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。成年男性總體液量一般為體重的60%,女性體內(nèi)的脂肪含量較高，故體液占體重的50%。.總體液量包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中，男性約占體重的40%,女性約占35%。細(xì)胞外液則男女均占體重的20%。細(xì)胞外液中又可分為組織間液和血漿兩部分。血漿量約占體重的5%,組織間液量約占體重的15%。.低滲性缺水：血清鈉濃度＜135mmol/L。.高滲性缺水：血清鈉濃度＞150mmol/L。.低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。.高鉀血癥：血清鉀濃度超過5.5mmol/L。課堂練習(xí).有關(guān)急性缺水下列哪項是正確的（C）A.低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對.有關(guān)慢性缺水下列哪項是正確的（A）A.低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對.高鉀血癥時，心電圖的早期改變是（B）A.ST段降低B.T波高尖，QT間期延長C.QRS波增寬D.P-R間期延長E.出現(xiàn)U波.正常血鉀濃度為（C）A.1.5~2.5mmol/LB.2.5~3.5mmol/LC.3.5~5.5mmol/LD.5.5~7.5mmol/LE.以上都不是.補液的基本原則是（E）A.先快后慢B.先鹽后糖、鹽糖交替C.先品后膠D.見尿補鉀E.以上都是.幽門梗阻所引起的持續(xù)性嘔吐可造成（B）A.低氯低鉀性酸中毒B.低氯低鉀性堿中毒C.低氯高鈉性堿中毒D.低氯高鉀性堿中毒E.低鉀性堿中毒.同時存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)時，應(yīng)首先（E）A.調(diào)節(jié)Na+不足B.調(diào)節(jié)K+不足C.調(diào)節(jié)Cl-不足D.調(diào)節(jié)酸堿失衡E.調(diào)節(jié)容量不足.代謝性酸中毒的主要病因（A）A.堿性物質(zhì)丟失過多B.肝功能障礙C.堿性物質(zhì)攝入過多D.缺鉀E.酸性物質(zhì)丟失過多.代謝性酸中毒最突出的表現(xiàn)是（C）A.疲乏、眩暈、嗜睡B.感覺遲鈍或煩躁C.呼吸深而快，呼吸中帶有酮味D.心律加快、血壓偏低E.神志不清或昏迷.重度等滲性缺水或休克時，輸入大量的等滲性鹽水，可出現(xiàn)（D）A.血鈉升高B.氯化鈉過剩C.水中毒D.高氯性酸中毒E.休克可糾正.常用的平衡鹽溶液為（B）A.復(fù)方氯化鈉溶液B.1.25%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/3^5%葡萄糖鹽水D.乳酸鈉林格液E.4%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/3.高鉀血癥的處理原則為（E）A.立即停止鉀鹽攝入B.積極防治心律失常C.迅速降低血鉀濃度D.恢復(fù)腎功能E.以上都對第三節(jié)麻醉.麻醉前準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁水4小時。.常用局麻藥：普魯卡因—一常用濃度為0.5%，成人一次限量為1g。第六節(jié)外科感染.急性感染：以急性炎癥為主，進展較快，一般在發(fā)病3