單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑及表單

PAGEPAGE12單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑一、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)ICD-9-CM-3:14.4（環(huán)扎加壓術(shù)；環(huán)扎術(shù)；鞏膜外加壓術(shù)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年），《眼科臨床指南》（美國眼科學(xué)會編，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯，人民衛(wèi)生出版社，2013年）1.癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2.體征：眼底檢查可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)指征：1.視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；2.視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；3.視網(wǎng)膜脫離不伴有玻璃體視網(wǎng)膜牽引；4.視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼（ICD-10:H33.001）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，胸部X線片；（4）眼部B超。2.根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）及熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，局部預(yù)防性用藥時間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.聚維酮碘消毒。2.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。3.手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。4.術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。5.術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，消毒氣體等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項目：視力、眼壓、結(jié)膜傷口、眼前節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項目。2.選擇用藥：（1）抗菌藥物：按照《2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時間為：術(shù)前及術(shù)后預(yù)防用藥不超過24h。（2）抗菌藥物滴眼液；（3）糖皮質(zhì)激素滴眼液；（4）散瞳劑。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.眼壓正常范圍。2.裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。3.傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前評估為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大裂孔、多發(fā)裂孔、后部視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜存在玻璃體牽引需行玻璃體切割術(shù)、屈光間質(zhì)混濁影響手術(shù)；出現(xiàn)眼部（如結(jié)膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進(jìn)入路徑。2.黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時合并黃斑裂孔者不進(jìn)入路徑。3.復(fù)發(fā)性、牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者，不進(jìn)入路徑。4.伴嚴(yán)重玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、先天性脈絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路徑。5.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血，鞏膜穿孔，嚴(yán)重玻璃體積血，眼內(nèi)炎等），轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。6.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。二、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑表單適用對象：第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（ICD-10：H33.001）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查，包括裂隙燈、三面鏡和間接檢眼鏡檢查完成病歷書寫開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊上級醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估術(shù)眼完成眼科特殊檢查：A、B超如有必要，完成相關(guān)檢查：如FFA，OCT等對側(cè)眼檢查并制定治療方案裂隙燈和間接檢眼鏡檢查術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊完成必要的相關(guān)科室會診調(diào)整全身用藥，控制血壓、血糖等裂隙燈和間接檢眼鏡檢查住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級醫(yī)師查房記錄等簽署手術(shù)同意書、自費用品協(xié)議書抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科二級護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，血糖、肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查心電圖，胸部X線片眼B超眼底照相（必要時）長期醫(yī)囑：眼科二級護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時醫(yī)囑：FFA，OCT（必要時）臨時醫(yī)囑：（術(shù)前一日）常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)術(shù)前洗眼、備皮術(shù)前一小時充分散瞳術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥術(shù)前1小時給予止血藥主要護(hù)理工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介紹入院評估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題體位介紹完成護(hù)理記錄單書寫指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護(hù)理記錄單書寫按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療飲食宣教觀察生命體征健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事項執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天﹡（術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1日）主要診療工作手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌可手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病歷書寫上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓，手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液散瞳劑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日眼部換藥，每天一次臨時醫(yī)囑：如眼壓高，應(yīng)用降眼壓藥物如炎癥反應(yīng)重，可使用糖皮質(zhì)激素主要護(hù)理工作健康宣教：術(shù)后注意事項執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑介紹術(shù)后正確體位介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名﹡注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時間可適當(dāng)縮短。時間住院第6-8天（術(shù)后2-3日）住院第9-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓、手術(shù)切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果眼壓增高，或玻璃體混濁則進(jìn)行相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓、切口、玻璃體、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)術(shù)后切口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況，并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時間完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如：復(fù)診時間等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺玻璃體混濁：碘制劑臨時醫(yī)囑：炎癥反應(yīng)：局部抗炎治療長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液激素滴眼液非甾體類抗炎滴眼液散瞳劑門診隨診主要護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后