消化道出血護理查房-課件

一例上消化道出血患者護理查房

ICU張益紅劉艷茹盧巧林1-一例上消化道出血患者護理查房

ICU1-目錄1上消化道出血相關(guān)知識2病例簡介3主要護理診斷與護理措施2-目錄1上消化道出血相關(guān)知識2病例簡介3主要護理診斷與護理措施

上消化道出血相關(guān)知識3-3-

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識4-上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識5-上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識6-臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識失血量的估計7-相關(guān)知識失血量的估計7-相關(guān)知識出血量的估計8-相關(guān)知識出血量的估計8-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止9-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點：1、原發(fā)癥2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)病5、治療原、一般急救措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血10-治療要點：1、心理護理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施11-氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點:止血確實缺點:不推薦作內(nèi)鏡治療皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段

并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定12-內(nèi)鏡治療優(yōu)點:并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療13-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介入治療13-病例簡介14-病例簡介14-病例簡介基本信息：患者朱養(yǎng)富男44歲住院號201907907因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時”急診擬：1上消化道出血2失血休克于2019年05月04日22:55平車推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年平素?zé)o異常不適，偶爾口服中藥未接受正規(guī)治療

否認(rèn)其它病史病情轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過五天治療患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療15-病例簡介基本信息：既往史：病情轉(zhuǎn)歸：15-護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評分導(dǎo)管滑脫危險MorseCOPTBardenDVTBarthel33511442016-護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/55

輔助檢查

CT示：肝硬化脾腫大膽囊炎食管下段胃底靜脈曲張

實驗室檢查

白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽堿酯酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶10.772.85469258453832519417- 輔助檢查CT示：白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽診斷1、上消化道出血2、失血性休克3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代償期5、食管下段胃底靜脈曲張6、脾腫大、腹腔積液18-診斷1、上消化道出血18-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護胃及生長抑素應(yīng)用

2019-05-04

第2天禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續(xù)泵入.艾司奧美，奧曲肽持續(xù)泵入。第3天神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92g/L懸浮紅細(xì)胞2單位輸注神志清，停禁食改為溫涼無渣流質(zhì)飲食第4天四天未嘔血，未解黑便。轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療第5天19-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立

主要護理診斷與護理措施20-20-護理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)3.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)5.知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。6.潛在并發(fā)癥：窒息有感染的危險。21-護理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)21-護理措施與評價1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予中心靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄

評價:05-06停去甲腎應(yīng)用血壓維持在100/60mmHg22-護理措施與評價1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)22-護理措施與評價2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)①提供安靜舒適的環(huán)境，溫度22-24℃濕度60-70%②協(xié)助患者日?；旧睥叟P床休息至出血停止，保持病房安靜創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境評價：患者活動無限制。23-護理措施與評價2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)23-護理措施與評價3、排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān)觀察病人出血量及再出血情況大便的性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔、干燥評價：患者住院第2日后未排便24-護理措施與評價3、排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān)2護理措施與評價4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)①熱情主動迎接患者，做好入院宣教。②盡量滿足患者生理、心里需求，讓患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。③針對患者的焦慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)④注意安撫患者及家屬情緒，尤其是大量嘔血時，做好患者的交流與溝通。⑤耐心細(xì)致的講解疾病的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療經(jīng)過。

評價：焦慮狀態(tài)得以改善25-護理措施與評價4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識①病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。②上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險護理措施與評價26-5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識護護理措施與評價飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。忌煙酒?。?7-護理措施與評價飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物并發(fā)癥護理窒息①加強觀察生命體征及嘔吐情況②指導(dǎo)患者嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)使嘔吐物易于嘔出③患者大量嘔血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。囑患者均勻呼吸，勿過度換氣，屏氣。以免造成窒息。④床邊備好槍機器材：負(fù)壓吸引、氣管切開包。

評價：住院期間未發(fā)生窒息28-并發(fā)癥護理窒息28-29-29-一例上消化道出血患者護理查房

ICU張益紅劉艷茹盧巧林30-一例上消化道出血患者護理查房

ICU1-目錄1上消化道出血相關(guān)知識2病例簡介3主要護理診斷與護理措施31-目錄1上消化道出血相關(guān)知識2病例簡介3主要護理診斷與護理措施

上消化道出血相關(guān)知識32-3-

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識33-上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識34-上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識35-臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識失血量的估計36-相關(guān)知識失血量的估計7-相關(guān)知識出血量的估計37-相關(guān)知識出血量的估計8-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止38-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點：1、原發(fā)癥2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)病5、治療原、一般急救措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血39-治療要點：1、心理護理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施40-氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點:止血確實缺點:不推薦作內(nèi)鏡治療皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段

并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定41-內(nèi)鏡治療優(yōu)點:并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療42-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介入治療13-病例簡介43-病例簡介14-病例簡介基本信息：患者朱養(yǎng)富男44歲住院號201907907因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時”急診擬：1上消化道出血2失血休克于2019年05月04日22:55平車推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年平素?zé)o異常不適，偶爾口服中藥未接受正規(guī)治療

否認(rèn)其它病史病情轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過五天治療患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療44-病例簡介基本信息：既往史：病情轉(zhuǎn)歸：15-護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評分導(dǎo)管滑脫危險MorseCOPTBardenDVTBarthel33511442045-護理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/55

輔助檢查

CT示：肝硬化脾腫大膽囊炎食管下段胃底靜脈曲張

實驗室檢查

白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽堿酯酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶10.772.85469258453832519446- 輔助檢查CT示：白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽診斷1、上消化道出血2、失血性休克3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代償期5、食管下段胃底靜脈曲張6、脾腫大、腹腔積液47-診斷1、上消化道出血18-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護胃及生長抑素應(yīng)用

2019-05-04

第2天禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續(xù)泵入.艾司奧美，奧曲肽持續(xù)泵入。第3天神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92g/L懸浮紅細(xì)胞2單位輸注神志清，停禁食改為溫涼無渣流質(zhì)飲食第4天四天未嘔血，未解黑便。轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療第5天48-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立

主要護理診斷與護理措施49-20-護理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)3.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)5.知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。6.潛在并發(fā)癥：窒息有感染的危險。50-護理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)21-護理措施與評價1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予中心靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄

評價:05-06停去甲腎應(yīng)用血壓維持在100/60mmHg51-護理措施與評價1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)22-護理措施與評價2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)①提供安靜舒適的環(huán)境，溫度22-24℃濕度60-70%②協(xié)助患者日常