消化道出血護(hù)理查房-課件

一例上消化道出血患者護(hù)理查房

ICU張益紅劉艷茹盧巧林1-一例上消化道出血患者護(hù)理查房

ICU1-目錄1上消化道出血相關(guān)知識(shí)2病例簡介3主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施2-目錄1上消化道出血相關(guān)知識(shí)2病例簡介3主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施

上消化道出血相關(guān)知識(shí)3-3-

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識(shí)4-上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識(shí)5-上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識(shí)6-臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識(shí)失血量的估計(jì)7-相關(guān)知識(shí)失血量的估計(jì)7-相關(guān)知識(shí)出血量的估計(jì)8-相關(guān)知識(shí)出血量的估計(jì)8-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止9-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點(diǎn)：1、原發(fā)癥2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)病5、治療原、一般急救措施1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血10-治療要點(diǎn)：1、心理護(hù)理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施11-氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作內(nèi)鏡治療皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段

并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定12-內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療13-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介入治療13-病例簡介14-病例簡介14-病例簡介基本信息：患者朱養(yǎng)富男44歲住院號(hào)201907907因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時(shí)”急診擬：1上消化道出血2失血休克于2019年05月04日22:55平車推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年平素?zé)o異常不適，偶爾口服中藥未接受正規(guī)治療

否認(rèn)其它病史病情轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過五天治療患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療15-病例簡介基本信息：既往史：病情轉(zhuǎn)歸：15-護(hù)理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評(píng)分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)MorseCOPTBardenDVTBarthel33511442016-護(hù)理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/55

輔助檢查

CT示：肝硬化脾腫大膽囊炎食管下段胃底靜脈曲張

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽堿酯酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶10.772.85469258453832519417- 輔助檢查CT示：白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽診斷1、上消化道出血2、失血性休克3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代償期5、食管下段胃底靜脈曲張6、脾腫大、腹腔積液18-診斷1、上消化道出血18-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護(hù)胃及生長抑素應(yīng)用

2019-05-04

第2天禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續(xù)泵入.艾司奧美，奧曲肽持續(xù)泵入。第3天神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92g/L懸浮紅細(xì)胞2單位輸注神志清，停禁食改為溫涼無渣流質(zhì)飲食第4天四天未嘔血，未解黑便。轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療第5天19-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立

主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施20-20-護(hù)理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)3.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)5.知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：窒息有感染的危險(xiǎn)。21-護(hù)理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)21-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予中心靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測量記錄

評(píng)價(jià):05-06停去甲腎應(yīng)用血壓維持在100/60mmHg22-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)22-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)①提供安靜舒適的環(huán)境，溫度22-24℃濕度60-70%②協(xié)助患者日?；旧睥叟P床休息至出血停止，保持病房安靜創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)無限制。23-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)23-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)觀察病人出血量及再出血情況大便的性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔、干燥評(píng)價(jià)：患者住院第2日后未排便24-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)2護(hù)理措施與評(píng)價(jià)4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)①熱情主動(dòng)迎接患者，做好入院宣教。②盡量滿足患者生理、心里需求，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。③針對(duì)患者的焦慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)④注意安撫患者及家屬情緒，尤其是大量嘔血時(shí)，做好患者的交流與溝通。⑤耐心細(xì)致的講解疾病的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療經(jīng)過。

評(píng)價(jià)：焦慮狀態(tài)得以改善25-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后5、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)①病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動(dòng)，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。②上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)護(hù)理措施與評(píng)價(jià)26-5、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)護(hù)護(hù)理措施與評(píng)價(jià)飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。忌煙酒??！27-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物并發(fā)癥護(hù)理窒息①加強(qiáng)觀察生命體征及嘔吐情況②指導(dǎo)患者嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)使嘔吐物易于嘔出③患者大量嘔血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。囑患者均勻呼吸，勿過度換氣，屏氣。以免造成窒息。④床邊備好槍機(jī)器材：負(fù)壓吸引、氣管切開包。

評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生窒息28-并發(fā)癥護(hù)理窒息28-29-29-一例上消化道出血患者護(hù)理查房

ICU張益紅劉艷茹盧巧林30-一例上消化道出血患者護(hù)理查房

ICU1-目錄1上消化道出血相關(guān)知識(shí)2病例簡介3主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施31-目錄1上消化道出血相關(guān)知識(shí)2病例簡介3主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施

上消化道出血相關(guān)知識(shí)32-3-

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識(shí)33-上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識(shí)34-上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識(shí)35-臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識(shí)失血量的估計(jì)36-相關(guān)知識(shí)失血量的估計(jì)7-相關(guān)知識(shí)出血量的估計(jì)37-相關(guān)知識(shí)出血量的估計(jì)8-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止38-出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點(diǎn)：1、原發(fā)癥2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)病5、治療原、一般急救措施1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血39-治療要點(diǎn)：1、心理護(hù)理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施40-氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作內(nèi)鏡治療皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段

并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定41-內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療42-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介入治療13-病例簡介43-病例簡介14-病例簡介基本信息：患者朱養(yǎng)富男44歲住院號(hào)201907907因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時(shí)”急診擬：1上消化道出血2失血休克于2019年05月04日22:55平車推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年平素?zé)o異常不適，偶爾口服中藥未接受正規(guī)治療

否認(rèn)其它病史病情轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過五天治療患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療44-病例簡介基本信息：既往史：病情轉(zhuǎn)歸：15-護(hù)理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/5598各種評(píng)分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)MorseCOPTBardenDVTBarthel33511442045-護(hù)理體檢神志TPRBPSPO2清36.57020127/55

輔助檢查

CT示：肝硬化脾腫大膽囊炎食管下段胃底靜脈曲張

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽堿酯酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶10.772.85469258453832519446- 輔助檢查CT示：白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血紅蛋白總膽紅素膽診斷1、上消化道出血2、失血性休克3、乙型病毒性肝炎4、肝硬化失代償期5、食管下段胃底靜脈曲張6、脾腫大、腹腔積液47-診斷1、上消化道出血18-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護(hù)胃及生長抑素應(yīng)用

2019-05-04

第2天禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續(xù)泵入.艾司奧美，奧曲肽持續(xù)泵入。第3天神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92g/L懸浮紅細(xì)胞2單位輸注神志清，停禁食改為溫涼無渣流質(zhì)飲食第4天四天未嘔血，未解黑便。轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療第5天48-診療過程患者入院后嘔血1000ml測BP84/49mmHg立

主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施49-20-護(hù)理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)3.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)5.知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：窒息有感染的危險(xiǎn)。50-護(hù)理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關(guān)21-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予中心靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測量記錄

評(píng)價(jià):05-06停去甲腎應(yīng)用血壓維持在100/60mmHg51-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)1、體液不足：與上消化道出血有關(guān)22-護(hù)理措施與評(píng)價(jià)2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)①提供安靜舒適的環(huán)境，溫度22-24℃濕度60-70%②協(xié)助患者日常