胃十二指腸解析課件

解剖形態(tài)、比鄰血供淋巴神經(jīng)支配形態(tài)、比鄰形態(tài)、比鄰胃十二指腸潰瘍的外科治療

---手術(shù)方式和術(shù)式選擇。講課人：

西醫(yī)外科教研室解剖形態(tài)、比鄰血供淋一,概念:

胃、十二指腸病變穿透胃或十二指腸壁,大量內(nèi)容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理現(xiàn)象,是胃、十二指腸潰瘍的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，

胃、十二指腸急性穿孔一,概念:胃、十二指腸病變穿透胃或十二指腸壁,大量內(nèi)[教學(xué)要求]1．掌握胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥及其處理；胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則，胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥；2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥；胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式和術(shù)式選擇。[教學(xué)要求]二解剖（—了解內(nèi)容）形態(tài)、毗鄰血供淋巴神經(jīng)支配二解剖（—了解內(nèi)容）形態(tài)、毗鄰血供淋形態(tài)、毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈

返回毗胃的毗鄰.swf鄰形態(tài)、毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈返回毗胃的毗鄰.s2、位置和毗鄰

位置：大部左季肋區(qū)，小部腹上區(qū)賁門：T11左側(cè)；幽門：L1右側(cè)位置固定毗鄰：前面左側(cè)為膈、右側(cè)為肝，下與腹壁相貼，是臨床上進(jìn)行胃觸診的部位。后壁與胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。胃的解剖胃的解剖十二指腸的解剖位置十二指腸的解剖位置血供血供關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)血供關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)血供5、胃的淋巴5、胃的淋巴

胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。胃前、后支都沿胃小彎行走，和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約5～7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，三、手術(shù)適應(yīng)證

潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。潰湯病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險(xiǎn)者。并發(fā)幽門梗阻，嚴(yán)重影響進(jìn)食營養(yǎng)者。潰瘍病有惡變的可疑者。頑固性潰瘍其它如：胃高位潰瘍；復(fù)合性潰瘍；巨大潰瘍?nèi)?、手術(shù)適應(yīng)證潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。1．胃酸

2．胃粘膜屏障3．幽門螺桿菌4.藥物5.其它因素

多愁易感的人，所謂“潰瘍病素質(zhì)”持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張，憂慮、過度的腦力勞動(dòng)和潰湯發(fā)病或加重病情一定關(guān)系?！癘”型血四、病因和發(fā)病機(jī)理1．胃酸四、病因和發(fā)病機(jī)理

情緒激動(dòng)辛辣刺激飲食暴飲暴食過度勞累過量吸煙藥物誘因情緒激動(dòng)誘因多有潰瘍病史

部位：多見于胃近幽門小彎側(cè)前壁，十二指腸球部前壁特點(diǎn)：多有潰瘍病史特點(diǎn)：空腹

內(nèi)容物入腹穿孔小大包裹局限膿腫彌漫性腹膜炎化學(xué)性細(xì)菌性腹膜炎休克6-8h五病理餐后空腹內(nèi)容物入腹穿孔小大包裹局限膿腫彌漫性腹膜炎化學(xué)性細(xì)菌性腹六臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛:突然發(fā)生于上腹部刀割樣或撕裂樣疼痛，迅速波及全腹，有時(shí)疼痛放射至肩背部。②惡心、嘔吐③休克六臨床表現(xiàn)1.癥狀六臨床表現(xiàn)2.體征①全腹壓痛、肌緊張，尤以右上腹為甚。板狀腹②肝濁音界縮小或消失。③腸鳴音減弱或消失。六臨床表現(xiàn)2.體征3.輔助檢查①X線片及腹部透視見膈下游離氣體。②腹腔穿刺抽得胃液膽汁或食物殘?jiān)?，石蕊試紙呈酸性反?yīng)。六臨床表現(xiàn)3.輔助檢查六臨床表現(xiàn)胃十二指腸解析課件診斷要點(diǎn):潰瘍病史典型腹痛板狀腹氣腹

①肝濁

(75%

)

②

膈下游離氣體(80%)腹腔穿刺抽得胃液膽汁或食物殘?jiān)?，診斷要點(diǎn):潰瘍病史七鑒別診斷急性闌尾炎:急性膽囊炎:急性胰腺炎:七鑒別診斷急性闌尾炎:急性闌尾炎:

急性闌尾炎:

急性膽囊炎膽結(jié)石：:急性膽囊炎膽結(jié)石：:八【診斷】

診斷=要點(diǎn)（病史+癥狀+體征）+排除其他疾病八【診斷】九【治療措施】1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療九【治療措施】1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療六【治療措施】2.手術(shù)治療:（1）手術(shù)指征：

①經(jīng)24小時(shí)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者。②再次穿孔。③伴有幽門梗阻或出血者。④年老，全身情況差或疑有癌變者。六【治療措施】2.手術(shù)治療:六【治療措施】1.非手術(shù)治療方法:取半臥位禁食胃腸減壓應(yīng)用抗生素輸液，糾正水電紊亂及維持酸堿平衡。止痛針灸治療。抑酸六【治療措施】1.非手術(shù)治療方法:九【治療措施】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證:①年齡輕②穿孔?、鄹鼓ぱ子芯窒挹參芸崭耿輪渭冃缘鑷?yán)密觀察病情變化。九【治療措施】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證:十.手術(shù)方式：②胃大部切除術(shù)①穿孔修補(bǔ)術(shù)適于穿孔時(shí)間短，炎癥輕；胃潰瘍穿孔；十二指腸潰瘍穿孔適用:>24h，腹腔污染重；年老體弱嚴(yán)重病術(shù)前休克BillrothⅠ式Billroth

Ⅱ式十.手術(shù)方式：②胃大部切除術(shù)①穿孔修補(bǔ)術(shù)適于穿孔適用:⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑵覆蓋大網(wǎng)膜

⑵覆蓋大網(wǎng)膜⑶固定大網(wǎng)膜

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑶固定大網(wǎng)膜胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補(bǔ)術(shù)胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補(bǔ)術(shù)胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑴菱形切除潰瘍

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑴菱形切除潰瘍胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑵橫行縫合胃壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑵橫行縫合胃壁切口胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑶橫行縫合腸壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)⑶橫行縫合腸壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑷覆蓋大網(wǎng)膜

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)⑷覆蓋大網(wǎng)膜1．畢Ⅰ式-畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的2．畢II式--畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應(yīng)用的，3.胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式1．畢Ⅰ式-畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的2畢羅（Billroth）氏Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn):易復(fù)發(fā)十.手術(shù)方式：畢羅（Billroth）氏Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道胃十二指腸解析課件畢羅（Billroth）氏Ⅱ式優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少缺點(diǎn)是：操作復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。如：十.手術(shù)方式：畢羅（Billroth）氏Ⅱ式優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少十.1．胃切除范圍

按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2／3～3／4為宜。2．吻合口大小一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系

4．近端空腸的長度原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前:8～10厘米為宜。結(jié)腸后:6～8厘米以內(nèi)。

十.手術(shù)方式：1．胃切除范圍十.手術(shù)方式：結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)Billroth

Ⅱ式結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)Billrot胃十二指腸解析課件胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥下節(jié)課需預(yù)習(xí)的內(nèi)容：

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥下節(jié)課需預(yù)習(xí)的內(nèi)容：胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1．術(shù)后胃出血(24h內(nèi)<300ml)2．胃排空障礙（動(dòng)力性、機(jī)械性）3．胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺（常見于高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）4．十二指腸殘端破裂（殘端處理不當(dāng)、十二指腸壓力高）5．術(shù)后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥6．堿性反流性胃炎7．傾倒綜合征（早期傾倒綜合征.swf,晚期為低血糖）8．潰瘍復(fù)發(fā)9．營養(yǎng)性并發(fā)癥（內(nèi)因子不足，鐵與B12吸收障礙，貧血）10．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉(迷走神經(jīng)切斷術(shù)后多見)11．殘胃癌(術(shù)后5年發(fā)生的）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥作業(yè)1、胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式有哪些？2、胃大部切除術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理有哪些？作業(yè)1、胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式有哪些？病歷分析題：男性，30歲，突然上腹部刀絞樣痛2小時(shí)，迅速波及全腹，不敢直腰走路。體檢：板狀腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失，肝濁音界減小。請(qǐng)問：（1）你考慮的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）進(jìn)一步明確診斷的簡便方法是什么？（3）應(yīng)與什么疾病相鑒別？（至少列舉三例）（4）如何處理？病歷分析題：胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血病因與病理

潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血。部位多為胃小彎或十二指腸球部后壁，因胃十二指腸動(dòng)脈、胃左右動(dòng)脈及其大分支多分布于后壁。病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出

主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便。迅猛而大量的出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前常有惡心，便血病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。短期內(nèi)出血>800ml，可出現(xiàn)休克。如血細(xì)胞比容<30％，則出血量>1000ml。腹部體征可以不明顯。臨床表現(xiàn)主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大困難。同時(shí)有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時(shí)，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。24h內(nèi)胃鏡檢查陽性率>70－80％。活動(dòng)性出血時(shí)，可行動(dòng)脈造影確定出血部位，并可采取動(dòng)脈栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介入性止血措施。診斷與鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大困

大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療：①出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（>800ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；②病人年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。③不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。診斷與鑒別診斷大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。⑤胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅臋C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)及早手術(shù)。⑥同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。⑦胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露，應(yīng)及早手術(shù)。治療

④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。治療1.手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。2.十二指腸潰瘍大出血，切除潰瘍有困難而予以曠置時(shí)，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。3.在病人病情危急，不允許作胃大部切除時(shí)，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。治療

1.手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部治療胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍幽門梗阻病因和病理

胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：

①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。病因和病理胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：

由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致吸收不良、營養(yǎng)障礙，嘔吐引起水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低氯低鉀性堿中毒。病理由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致吸收不良臨床表現(xiàn)

突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其特點(diǎn)是：常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1000～2000ml左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其特點(diǎn)是：常

腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)起自左肋弓診斷和鑒別診斷

根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難診斷步驟：1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘?jiān)?/p>

2.X線鋇餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)后即排空，如6小時(shí)尚有25%鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時(shí)，24小時(shí)后仍有鋇劑存留。3.胃鏡檢查可確定梗阻原因。診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不

瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1.活動(dòng)性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大；嘔吐物不含宿食。2.胃癌所致幽門梗阻病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動(dòng)波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。3.十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：診斷和鑒別診斷治療

瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。術(shù)式以胃大部切除術(shù)為主，也可作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)。對(duì)全身情況差、老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。治療瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。治高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（術(shù)后胃蠕動(dòng)減退，需加作幽門成形術(shù)）高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)幽門成形術(shù)：(1)(2)海（Heinecke）氏法，(3)(4)芬(Finney）氏法幽門成形術(shù)：海（Heinecke）氏法海（Heinecke）氏法1．畢Ⅰ式胃大部除術(shù)這是畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢Ⅰ式。2．畢II式胃大部切除術(shù)這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應(yīng)用的，故簡稱畢II式。3.胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式1．畢Ⅰ式胃大部除術(shù)這是畢羅illroth）氏于188胃癌

胃癌

病因

尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等。病因尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境和

不同部位的發(fā)病率

25%

50%15%10%

不同部位的發(fā)病率病理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。小胃癌（癌灶直徑6～10mm），微小胃癌（癌灶直徑≤5mm），一點(diǎn)癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）為三型：Ⅰ型隆起型：癌塊突出約5mm；Ⅱ型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，Ⅱa淺表隆起型，Ⅱb淺表平坦型，Ⅱc淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型：低陷超過5mm。ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ病理ⅠⅡa凹陷型早期胃癌凹陷型早期胃癌進(jìn)展期胃癌大體分為四型（Borrmann分型法）：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型癌）：邊界清楚Ⅱ型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起Ⅲ型（潰瘍浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織向周圍侵潤

Ⅳ型（彌漫浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織沿胃壁各層彌漫性侵潤生長病理進(jìn)展期胃癌病理Ⅰ型：結(jié)節(jié)型癌：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型癌：Ⅱ型：潰瘍局限型Ⅱ型：潰瘍局限型Ⅲ型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊Ⅲ型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊

Ⅳ型：彌漫浸潤型

彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀

Ⅳ型：彌漫浸潤型

彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀組織學(xué)分型世界衛(wèi)生組織分類法：

1.乳頭狀腺癌，2.管狀腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒細(xì)胞癌，，特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，未分化癌等。芬蘭Lauren分類法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長；②彌漫型，分化差，侵潤生長；③其他型組織學(xué)分型世界衛(wèi)生組織分類法：

1．直接蔓延：

直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸侵潤多不超過幽門下3cm。胃癌轉(zhuǎn)移方式1．直接蔓延：胃癌轉(zhuǎn)移方式2．血行轉(zhuǎn)移：肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。

3．腹腔種植轉(zhuǎn)移：直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤。Krukenberg`stumor2．血行轉(zhuǎn)移：肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。

3．4.淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）：按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。⑴賁門右區(qū)；⑵賁門左區(qū)；⑶沿胃小彎；⑷沿胃大彎；⑸幽門上區(qū)；⑹幽門下區(qū)；⑺胃左動(dòng)脈干周圍；⑻肝總動(dòng)脈周圍；⑼腹腔動(dòng)脈周圍；⑽脾門；⑾脾動(dòng)脈干周圍；⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)；⒀胰頭十二指腸后；⒁腸系膜血管根部；⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁；⒃腹主動(dòng)脈旁。4.淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）：胃癌的分期（TNM）T表示腫瘤侵潤深度T1表示侵潤至粘膜或粘膜下，T2侵潤至肌層或漿膜下，T3穿破漿膜，T4侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸N表示淋巴轉(zhuǎn)移情況N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移；N23cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第二站轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的分期（TNM）T表示腫瘤侵潤深度胃癌臨床分期 N0 N1 N2 N3

T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA

T3 Ⅱ ⅢA ⅢB

T4 ⅢA ⅢB

M1 Ⅳ胃癌臨床分期 N0 N1 N2 N3 臨床表現(xiàn)

胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現(xiàn)。胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。臨床表現(xiàn)胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型

晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時(shí)消瘦、貧血明顯，終呈惡病質(zhì)。體檢在早期多無特殊，晚期上腹腫塊明顯，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多表示浸潤到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可摸到腫塊。臨床表現(xiàn)晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，臨床表現(xiàn)診斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡檢查超聲檢查腹部B超超聲胃鏡CT檢查診斷X線鋇餐檢查如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌

對(duì)有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。對(duì)40歲以上，有消化道癥狀而無膽道病史者，原因不明的上消化道慢性失血者，短期內(nèi)體重明顯減輕、食欲不振者，宜作胃鏡等相關(guān)檢查。如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)有胃癌家族史或原治療原則按個(gè)體化原則制定方案，爭取及早手術(shù)綜合治療對(duì)晚期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭取作姑息性切除，以利綜合治療無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療，延長壽命治療原則按個(gè)體化原則制定方案，爭取及早手術(shù)手術(shù)治療

手術(shù)在胃癌的治療中占主導(dǎo)地位。到目前為止，胃癌特別是早期胃癌的有效治療方法是根治手術(shù)。除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，只要條件許可，應(yīng)爭取及早剖腹探查。即使不能達(dá)到根治目的，可作減瘤手術(shù)，為其他非手術(shù)治療創(chuàng)造條件。手術(shù)治療手術(shù)在胃癌的治療中占主導(dǎo)地位。到目前為止胃切除手術(shù)方式胃部分切除術(shù)：用于病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除術(shù)：

距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指腸第一段3-4cm胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾。聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸。微創(chuàng)手術(shù)胃切除手術(shù)方式胃部分切除術(shù)：用于病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者胃周淋巴結(jié)清除范圍胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示，N表示淋巴結(jié)站別。D0——胃切除，N1未清除者D1——胃切除，N1全部清除者D2——胃切除，N2全部清除者D3——胃切除，N3全部清除者胃周淋巴結(jié)清除范圍胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissectio

A級(jí)：根治性手術(shù)D＞N清除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤B級(jí)：根治性手術(shù)D＝N清除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤C(jī)級(jí)：非根治性手術(shù)僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術(shù)胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)：根治性手術(shù)胃癌手術(shù)的根治程度（curabili其他治療全身療法輔助化療生物療法生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療局部療法放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入療法其他治療全身療法常用化療方法單一用藥替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次，總量20-30g（以替加氟含量計(jì)）氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周間隔1周再服3周為一療程常用化療方法單一用藥常用化療方法聯(lián)合用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（順鉑））ELF方案（CF，5-FU，VP-16）常用化療方法聯(lián)合用藥預(yù)后PTNM分期、組織類型、分化程度、有無淋巴轉(zhuǎn)移及血管和周圍神經(jīng)侵潤（5年生存率）Ⅰ期82－953%，Ⅱ期55%，Ⅲ期15－30%，Ⅳ期2%治療措施與預(yù)后腫瘤大于10cm并侵及漿膜，行D1手術(shù)，預(yù)后差，腫瘤小于5cm無漿膜侵潤行D2手術(shù)，預(yù)后好。輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā)。腹腔沖洗液存在癌細(xì)胞預(yù)后不佳。用加熱腹腔化療可減少腹腔播散預(yù)后PTNM分期、組織類型、分化程度、有無淋巴轉(zhuǎn)移及作業(yè)1、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔臨床表現(xiàn)及治療有哪些？2、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔治療原則有哪些？3、胃大部切除術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理有哪些？4、胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式有哪些？5、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)大出血、幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)有哪些？6、胃癌的診斷要點(diǎn)有哪些？作業(yè)1、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔臨床表現(xiàn)及治療有哪些？作業(yè)1、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔臨床表現(xiàn)及治療有哪些？作業(yè)1、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔臨床表現(xiàn)及治療有哪些？ThankYouThankYou

第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理其他泌尿系感染泌尿系感染等再見第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理其他再解剖形態(tài)、比鄰血供淋巴神經(jīng)支配形態(tài)、比鄰形態(tài)、比鄰胃十二指腸潰瘍的外科治療

---手術(shù)方式和術(shù)式選擇。講課人：

西醫(yī)外科教研室解剖形態(tài)、比鄰血供淋一,概念:

胃、十二指腸病變穿透胃或十二指腸壁,大量內(nèi)容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理現(xiàn)象,是胃、十二指腸潰瘍的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，

胃、十二指腸急性穿孔一,概念:胃、十二指腸病變穿透胃或十二指腸壁,大量內(nèi)[教學(xué)要求]1．掌握胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥及其處理；胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則，胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥；2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥；胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式和術(shù)式選擇。[教學(xué)要求]二解剖（—了解內(nèi)容）形態(tài)、毗鄰血供淋巴神經(jīng)支配二解剖（—了解內(nèi)容）形態(tài)、毗鄰血供淋形態(tài)、毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈

返回毗胃的毗鄰.swf鄰形態(tài)、毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈返回毗胃的毗鄰.s2、位置和毗鄰

位置：大部左季肋區(qū)，小部腹上區(qū)賁門：T11左側(cè)；幽門：L1右側(cè)位置固定毗鄰：前面左側(cè)為膈、右側(cè)為肝，下與腹壁相貼，是臨床上進(jìn)行胃觸診的部位。后壁與胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。胃的解剖胃的解剖十二指腸的解剖位置十二指腸的解剖位置血供血供關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)血供關(guān)于手術(shù)及注意事項(xiàng)血供5、胃的淋巴5、胃的淋巴

胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。胃前、后支都沿胃小彎行走，和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約5～7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，三、手術(shù)適應(yīng)證

潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。潰湯病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險(xiǎn)者。并發(fā)幽門梗阻，嚴(yán)重影響進(jìn)食營養(yǎng)者。潰瘍病有惡變的可疑者。頑固性潰瘍其它如：胃高位潰瘍；復(fù)合性潰瘍；巨大潰瘍?nèi)⑹中g(shù)適應(yīng)證潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。1．胃酸

2．胃粘膜屏障3．幽門螺桿菌4.藥物5.其它因素

多愁易感的人，所謂“潰瘍病素質(zhì)”持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張，憂慮、過度的腦力勞動(dòng)和潰湯發(fā)病或加重病情一定關(guān)系?！癘”型血四、病因和發(fā)病機(jī)理1．胃酸四、病因和發(fā)病機(jī)理

情緒激動(dòng)辛辣刺激飲食暴飲暴食過度勞累過量吸煙藥物誘因情緒激動(dòng)誘因多有潰瘍病史

部位：多見于胃近幽門小彎側(cè)前壁，十二指腸球部前壁特點(diǎn)：多有潰瘍病史特點(diǎn)：空腹

內(nèi)容物入腹穿孔小大包裹局限膿腫彌漫性腹膜炎化學(xué)性細(xì)菌性腹膜炎休克6-8h五病理餐后空腹內(nèi)容物入腹穿孔小大包裹局限膿腫彌漫性腹膜炎化學(xué)性細(xì)菌性腹六臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛:突然發(fā)生于上腹部刀割樣或撕裂樣疼痛，迅速波及全腹，有時(shí)疼痛放射至肩背部。②惡心、嘔吐③休克六臨床表現(xiàn)1.癥狀六臨床表現(xiàn)2.體征①全腹壓痛、肌緊張，尤以右上腹為甚。板狀腹②肝濁音界縮小或消失。③腸鳴音減弱或消失。六臨床表現(xiàn)2.體征3.輔助檢查①X線片及腹部透視見膈下游離氣體。②腹腔穿刺抽得胃液膽汁或食物殘?jiān)?，石蕊試紙呈酸性反?yīng)。六臨床表現(xiàn)3.輔助檢查六臨床表現(xiàn)胃十二指腸解析課件診斷要點(diǎn):潰瘍病史典型腹痛板狀腹氣腹

①肝濁

(75%

)

②

膈下游離氣體(80%)腹腔穿刺抽得胃液膽汁或食物殘?jiān)?，診斷要點(diǎn):潰瘍病史七鑒別診斷急性闌尾炎:急性膽囊炎:急性胰腺炎:七鑒別診斷急性闌尾炎:急性闌尾炎:

急性闌尾炎:

急性膽囊炎膽結(jié)石：:急性膽囊炎膽結(jié)石：:八【診斷】

診斷=要點(diǎn)（病史+癥狀+體征）+排除其他疾病八【診斷】九【治療措施】1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療九【治療措施】1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療六【治療措施】2.手術(shù)治療:（1）手術(shù)指征：

①經(jīng)24小時(shí)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者。②再次穿孔。③伴有幽門梗阻或出血者。④年老，全身情況差或疑有癌變者。六【治療措施】2.手術(shù)治療:六【治療措施】1.非手術(shù)治療方法:取半臥位禁食胃腸減壓應(yīng)用抗生素輸液，糾正水電紊亂及維持酸堿平衡。止痛針灸治療。抑酸六【治療措施】1.非手術(shù)治療方法:九【治療措施】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證:①年齡輕②穿孔小③腹膜炎有局限趨④空腹⑤單純性但需嚴(yán)密觀察病情變化。九【治療措施】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證:十.手術(shù)方式：②胃大部切除術(shù)①穿孔修補(bǔ)術(shù)適于穿孔時(shí)間短，炎癥輕；胃潰瘍穿孔；十二指腸潰瘍穿孔適用:>24h，腹腔污染重；年老體弱嚴(yán)重病術(shù)前休克BillrothⅠ式Billroth

Ⅱ式十.手術(shù)方式：②胃大部切除術(shù)①穿孔修補(bǔ)術(shù)適于穿孔適用:⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑴縫合穿孔處⑵覆蓋大網(wǎng)膜

⑵覆蓋大網(wǎng)膜⑶固定大網(wǎng)膜

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑶固定大網(wǎng)膜胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補(bǔ)術(shù)胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補(bǔ)術(shù)胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑴菱形切除潰瘍

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑴菱形切除潰瘍胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑵橫行縫合胃壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑵橫行縫合胃壁切口胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑶橫行縫合腸壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)⑶橫行縫合腸壁切口

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

⑷覆蓋大網(wǎng)膜

胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)⑷覆蓋大網(wǎng)膜1．畢Ⅰ式-畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的2．畢II式--畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應(yīng)用的，3.胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式1．畢Ⅰ式-畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的2畢羅（Billroth）氏Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn):易復(fù)發(fā)十.手術(shù)方式：畢羅（Billroth）氏Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道胃十二指腸解析課件畢羅（Billroth）氏Ⅱ式優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少缺點(diǎn)是：操作復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。如：十.手術(shù)方式：畢羅（Billroth）氏Ⅱ式優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少十.1．胃切除范圍

按臨床經(jīng)驗(yàn)一般切除2／3～3／4為宜。2．吻合口大小一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系

4．近端空腸的長度原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前:8～10厘米為宜。結(jié)腸后:6～8厘米以內(nèi)。

十.手術(shù)方式：1．胃切除范圍十.手術(shù)方式：結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)Billroth

Ⅱ式結(jié)腸前胃前壁－空腸吻合結(jié)腸后胃后壁－空腸吻合術(shù)Billrot胃十二指腸解析課件胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥下節(jié)課需預(yù)習(xí)的內(nèi)容：

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥下節(jié)課需預(yù)習(xí)的內(nèi)容：胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1．術(shù)后胃出血(24h內(nèi)<300ml)2．胃排空障礙（動(dòng)力性、機(jī)械性）3．胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺（常見于高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）4．十二指腸殘端破裂（殘端處理不當(dāng)、十二指腸壓力高）5．術(shù)后梗阻：輸入襻、輸出襻、吻合口梗阻胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥6．堿性反流性胃炎7．傾倒綜合征（早期傾倒綜合征.swf,晚期為低血糖）8．潰瘍復(fù)發(fā)9．營養(yǎng)性并發(fā)癥（內(nèi)因子不足，鐵與B12吸收障礙，貧血）10．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉(迷走神經(jīng)切斷術(shù)后多見)11．殘胃癌(術(shù)后5年發(fā)生的）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥作業(yè)1、胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式有哪些？2、胃大部切除術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理有哪些？作業(yè)1、胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式有哪些？病歷分析題：男性，30歲，突然上腹部刀絞樣痛2小時(shí)，迅速波及全腹，不敢直腰走路。體檢：板狀腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失，肝濁音界減小。請(qǐng)問：（1）你考慮的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）進(jìn)一步明確診斷的簡便方法是什么？（3）應(yīng)與什么疾病相鑒別？（至少列舉三例）（4）如何處理？病歷分析題：胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血病因與病理

潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血。部位多為胃小彎或十二指腸球部后壁，因胃十二指腸動(dòng)脈、胃左右動(dòng)脈及其大分支多分布于后壁。病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出

主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便。迅猛而大量的出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前常有惡心，便血病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。短期內(nèi)出血>800ml，可出現(xiàn)休克。如血細(xì)胞比容<30％，則出血量>1000ml。腹部體征可以不明顯。臨床表現(xiàn)主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大困難。同時(shí)有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時(shí)，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。24h內(nèi)胃鏡檢查陽性率>70－80％?；顒?dòng)性出血時(shí)，可行動(dòng)脈造影確定出血部位，并可采取動(dòng)脈栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介入性止血措施。診斷與鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷沒有多大困

大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療：①出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（>800ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；②病人年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。③不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。診斷與鑒別診斷大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。⑤胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅臋C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)及早手術(shù)。⑥同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。⑦胃鏡發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露，應(yīng)及早手術(shù)。治療

④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。治療1.手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。2.十二指腸潰瘍大出血，切除潰瘍有困難而予以曠置時(shí)，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。3.在病人病情危急，不允許作胃大部切除時(shí)，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。治療

1.手術(shù)治療，國內(nèi)普遍彩包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部治療胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍幽門梗阻病因和病理

胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：

①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。病因和病理胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：

由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致吸收不良、營養(yǎng)障礙，嘔吐引起水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低氯低鉀性堿中毒。病理由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致吸收不良臨床表現(xiàn)

突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其特點(diǎn)是：常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1000～2000ml左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是腹痛與反復(fù)嘔吐。其特點(diǎn)是：常

腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)腹部檢查可見上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)起自左肋弓診斷和鑒別診斷

根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難診斷步驟：1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘?jiān)?/p>

2.X線鋇餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)后即排空，如6小時(shí)尚有25%鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時(shí)，24小時(shí)后仍有鋇劑存留。3.胃鏡檢查可確定梗阻原因。診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不

瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1.活動(dòng)性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大；嘔吐物不含宿食。2.胃癌所致幽門梗阻病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動(dòng)波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。3.十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：診斷和鑒別診斷治療

瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的主要目的是解除梗阻、消除病因。術(shù)式以胃大部切除術(shù)為主，也可作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)。對(duì)全身情況差、老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。治療瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。治高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（術(shù)后胃蠕動(dòng)減退，需加作幽門成形術(shù)）高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)幽門成形術(shù)：(1)(2)海（Heinecke）氏法，(3)(4)芬(Finney）氏法幽門成形術(shù)：海（Heinecke）氏法海（Heinecke）氏法1．畢Ⅰ式胃大部除術(shù)這是畢羅illroth）氏于1881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢Ⅰ式。2．畢II式胃大部切除術(shù)這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應(yīng)用的，故簡稱畢II式。3.胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合胃大部切除術(shù)后胃腸道重建方式1．畢Ⅰ式胃大部除術(shù)這是畢羅illroth）氏于188胃癌

胃癌

病因

尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境和飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、癌前病變、遺傳和基因等。病因尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如環(huán)境和

不同部位的發(fā)病率

25%

50%15%10%

不同部位的發(fā)病率病理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。小胃癌（癌灶直徑6～10mm），微小胃癌（癌灶直徑≤5mm），一點(diǎn)癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）為三型：Ⅰ型隆起型：癌塊突出約5mm；Ⅱ型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，Ⅱa淺表隆起型，Ⅱb淺表平坦型，Ⅱc淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型：低陷超過5mm。ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ病理ⅠⅡa凹陷型早期胃癌凹陷型早期胃癌進(jìn)展期胃癌大體分為四型（Borrmann分型法）：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型癌）：邊界清楚Ⅱ型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起Ⅲ型（潰瘍浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織向周圍侵潤

Ⅳ型（彌漫浸潤型）：邊緣不清楚，癌組織沿胃壁各層彌漫性侵潤生長病理進(jìn)展期胃癌病理Ⅰ型：結(jié)節(jié)型癌：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型癌：Ⅱ型：潰瘍局限型Ⅱ型：潰瘍局限型Ⅲ型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊Ⅲ型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊

Ⅳ型：彌漫浸潤型

彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀

Ⅳ型：彌漫浸潤型

彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀組織學(xué)分型世界衛(wèi)生組織分類法：

1.乳頭狀腺癌，2.管狀腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒細(xì)胞癌，，特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，未分化癌等。芬蘭Lauren分類法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長；②彌漫型，分化差，侵潤生長；③其他型組織學(xué)分型世界衛(wèi)生組織分類法：

1．直接蔓延：

直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸侵潤多不超過幽門下3cm。胃癌轉(zhuǎn)移方式1．直接蔓延：胃癌轉(zhuǎn)移方式2．血行轉(zhuǎn)移：肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。

3．腹腔種植轉(zhuǎn)移：直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤。Krukenberg`stumor2．血行轉(zhuǎn)移：肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等。

3．4.淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）：按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。⑴賁門右區(qū)；⑵賁門左區(qū)；⑶沿胃小彎；⑷沿胃大彎；⑸幽門上區(qū)；⑹幽門下區(qū)；⑺胃左動(dòng)脈干周圍；⑻肝總動(dòng)脈周圍；⑼腹腔動(dòng)脈周圍；⑽脾門；⑾脾動(dòng)脈干周圍；⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)；⒀胰頭十二指腸后；⒁腸系膜血管根部；⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁；⒃腹主動(dòng)脈旁。4.淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）：胃癌的分期（TNM）T表示腫瘤侵潤深度T1表示侵潤至粘膜或粘膜下，T2侵潤至肌層或漿膜下，T3穿破漿膜，T4侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸N表示淋巴轉(zhuǎn)移情況N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移；N23cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第二站轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的分期（TNM）T表示腫瘤侵潤深度胃癌臨床分期 N0 N1 N2 N3

T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA

T3 Ⅱ ⅢA ⅢB

T4 ⅢA ⅢB

M1 Ⅳ胃癌臨床分期 N0 N1 N2 N3 臨床表現(xiàn)

胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。另外，腫瘤的不同部位可有其特殊表現(xiàn)。胃竇部癌增長到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。癌腫