造口的分類課件

腸造口的分類、評估及護(hù)理什麼是造口？造口(stoma)在希臘語中指開在腹壁上的口，用于排泄糞便或尿液。造口就是人體空腔臟器在體表外的非自然性開口。利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口。什麼是腸造口？為了治療疾病的需要，將腸道的一部分置于腹部表面，以排泄糞便，就是“腸造口”，俗稱“人工肛門”。腸造口術(shù)是在腸道造一開口，以代替原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。腸造口部位的選擇理想造口位置的特點(diǎn)：不同體位，患者能看清楚造口位于腹部平整皮膚中央，皮膚健康造口位于腹直肌內(nèi)造口不影響穿戴衣服造口定位的方法：預(yù)計(jì)造口位置：臍與髂前上棘連線中上1/3交界處造口的種類一、根據(jù)造口的功能分類輸入式造口

用于胃及空腸造口，用于因食道梗阻或其他原因不能通過口腔攝入營養(yǎng)物的患者。這種造口通常為臨時(shí)性，這里不做詳細(xì)論述。

排放式造口腸造口、尿路造口等，用于排泄糞便或尿液。造口的種類二、按造口的部位分類結(jié)腸造口

永久性結(jié)腸造口術(shù)最常見的指征為結(jié)直腸癌，這類造口約占結(jié)腸造口術(shù)患者總數(shù)的60%，這類病人多數(shù)年齡較大，手術(shù)高峰年齡為56歲。暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)最常見的指征為實(shí)性疾病的并發(fā)癥，Crohn‘s病，及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，此外肛門直腸外傷也可能需要進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)。結(jié)腸造口患者的糞便較為成形，排便也較為有規(guī)律。造口的種類回腸造口潰瘍性結(jié)腸炎（占主要）、Crohn‘s病、家族性結(jié)腸息肉病為常見需行回腸造口術(shù)的指征。Crohn‘s病和實(shí)性疾病常需行暫時(shí)性回腸造口術(shù)。在某些醫(yī)院，暫時(shí)性回腸造口術(shù)常被袢式結(jié)腸造口術(shù)代替以保護(hù)遠(yuǎn)端吻合的腸道。多數(shù)手術(shù)者的年齡為20-40歲，造口排出物較稀，且量較多，內(nèi)含少量酶對皮膚的刺激性較強(qiáng)。造口的種類三、按造口的用途分類暫時(shí)性造口

用于暫時(shí)通過造口將腸內(nèi)容物排出體外，通過腸內(nèi)容物的暫時(shí)性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠(yuǎn)端的腸管得以休息和愈合?？杀Ｗo(hù)腸吻合術(shù)后的遠(yuǎn)端腸管免受機(jī)械性損傷，而達(dá)到促進(jìn)其延續(xù)性恢復(fù)的目的。袢式回腸造口和袢式結(jié)腸造口就是暫時(shí)性造口。造口的種類四、根據(jù)造口的方式分類端式造口

在腹壁僅一個(gè)開口，通常先切除病變的腸段，游離近端腸道，通過切口拉出腹壁，粘膜外翻并與腹壁作分層縫合。通常遠(yuǎn)端多結(jié)扎固定在腹腔內(nèi)。端式造口大多是永久性造口。結(jié)腸端式造口常用來治療直腸癌或肛門癌及無法恢復(fù)的直腸損傷（無法進(jìn)行遠(yuǎn)端腸道的切除吻合術(shù)），而回腸端式造口主要用于治療感染性腸炎，家族性息肉病及結(jié)直腸癌。各種腸造口術(shù)式常用的腸造口適應(yīng)癥手術(shù)步驟術(shù)后注意事項(xiàng)空腸造瘺術(shù)適應(yīng)證：1.幽門梗阻，十二指腸瘺，胃腸吻合口瘺，營養(yǎng)不良者。2.食管狹窄，不能進(jìn)食，全身營養(yǎng)不良，而狹窄又不能用手術(shù)解除者。3.急性重型胰腺炎術(shù)后估計(jì)短期內(nèi)不能進(jìn)食，可經(jīng)空腸造瘺補(bǔ)充營養(yǎng)。探查十二指腸懸韌帶，距起始部15～25cm處選定造瘺部位

放置造瘺導(dǎo)管

埋藏導(dǎo)管，埋藏長度＞5cm空腸造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)：1．術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓。2．術(shù)后6～10小時(shí)，即可自導(dǎo)管滴入糖水、牛奶、維生素等飲食，開始每小時(shí)50～60ml，以后逐漸增加。3．不需繼續(xù)造瘺時(shí)，可將造瘺管拔除，但必須在術(shù)后10日以上，造瘺口周圍已有瘢痕粘連后。回腸單口式造瘺術(shù)適應(yīng)證：1．家族性結(jié)腸息肉病需行全結(jié)腸切除。2．慢性廣泛潰瘍性結(jié)腸炎病人，不能耐受一期結(jié)腸切除，可先作回腸造瘺，待病情好轉(zhuǎn)，再作切除。3．作為多發(fā)性結(jié)腸息肉病分期結(jié)腸切除術(shù)前或術(shù)中的一個(gè)步驟。4．重危急性結(jié)腸梗阻病人，用以暫時(shí)解除腸梗阻。包扎近端，遠(yuǎn)端回腸封閉或切除

作右下腹小切口，一般以右下腹部相當(dāng)于臍與髂前上棘連線中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)為宜切口大小應(yīng)能容納二指而不緊

將回腸系膜與腹膜縫合

將引出的腸壁粘膜外翻，套住回腸外壁，將外翻的粘膜邊緣與切口皮膚縫合固定

縫合腹壁切口

回腸雙口式造瘺術(shù)適應(yīng)證：1．絞窄性腸梗阻、腸壞死或外傷性腸破裂，有嚴(yán)重休克、衰竭、不能耐受一期切除者。2．結(jié)腸吻合（或修補(bǔ)）術(shù)前或術(shù)后，需要減壓以保證吻合口的愈合。外置病變腸袢

將外置腸袢的腸系膜與切口腹膜縫合固定

切除壞死腸袢

為使部位腸腔內(nèi)容物能繼續(xù)進(jìn)入遠(yuǎn)段腸管，可于4～5日后在造瘺口腸管間加以鉗夾，使受夾部位腸管壞死后，近、遠(yuǎn)段腸管互相聯(lián)通回腸雙口式造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)：1．術(shù)后用弧形玻璃管或膠皮導(dǎo)管連接遠(yuǎn)、近端腸管，減少腸液外漏，以預(yù)防嚴(yán)重的水與電解質(zhì)平衡失調(diào)。2．待病人一般情況好轉(zhuǎn)后，及早手術(shù)，閉合造瘺口。橫結(jié)腸造瘺術(shù)適應(yīng)證：1.左側(cè)結(jié)腸急性梗阻，暫不能根除，可作橫結(jié)腸造瘺暫時(shí)減壓。2.左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，暫時(shí)減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門。3.左側(cè)結(jié)腸外傷性破裂，或結(jié)腸、直腸吻合不可靠時(shí)可作暫時(shí)減壓，以保證愈合。4.潰瘍性結(jié)腸炎，病變限于左半結(jié)腸者，橫結(jié)腸造瘺使糞便改道，解除對病變部位的刺激。5.結(jié)腸、包括直腸切除術(shù)的第一期手術(shù)。顯露橫結(jié)腸，選定造瘺腸段，分離大網(wǎng)膜

玻璃棒固定外置腸管以防腸管縮回腹腔，也可不放玻璃棒，而將外置段腸系膜靠近腸壁處切開3cm，并通過切孔將腹壁切口兩側(cè)腹膜及腹壁其他各層縫合將腸壁與腹膜縫合固定

縫合腹壁后置導(dǎo)管減壓，也可不放減壓導(dǎo)管，而將外置段腸管切開，將腸壁外翻與皮膚縫合橫結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后3日，沿結(jié)腸帶切開腸壁。2.術(shù)后10日左右拔去玻璃棒。3.若局部愈合良好，原發(fā)病灶解除一個(gè)半月后，可根據(jù)需要，將瘺口關(guān)閉。乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)適應(yīng)證：1.直腸癌或肛管癌切除術(shù)后，或不能切除的直腸、肛管癌，作永久性人工肛門。2.外傷性直腸破裂，作暫時(shí)性人工肛門（一般用乙狀結(jié)腸袢式造瘺術(shù)）。3.用于直腸的感染，狹窄及梗阻。取乙狀結(jié)腸移動(dòng)度較大的部位，分離系膜

切斷乙狀結(jié)腸，包扎近端，縫合或切除遠(yuǎn)端

經(jīng)右下腹小切口引出近端的乙狀結(jié)腸，用手指探查切口與腸壁間隙，以能容一手指為合適。將引出的腸壁外翻與切口皮膚縫合固定

乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)：1．觀察造口有無缺血、水腫。2．局部皮膚保護(hù)清潔，避免外翻的腸粘膜與衣物磨擦。3．2周后，每日或隔日用手指擴(kuò)張人工肛門1次，以防狹窄。造口的評估與觀察

造口的活力

一般是根據(jù)造口的顏色和外形來判斷

顏色：正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤蒼白：貧血暗紅或淡紫色：缺血外形：水腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象，一般6至9周逐漸消褪造口的評估與觀察造口的高度

理想高度為1—2cm

記錄為平坦、回縮、突出或脫垂造口的形狀

圓形、橢圓形或不規(guī)則形

造口的位置記錄可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來描述。造口的評估與觀察造口的排氣情況----有氣體排出

腸造口手術(shù)后觀察腸道功能恢復(fù)的最主要指征。造口功能恢復(fù)泌尿造口---術(shù)后即有尿液回腸造口---術(shù)后48-72小時(shí)開始排泄，最初流出物為粘稠、綠色，排出量每天500-1800ml，注意水電解質(zhì)情況。橫結(jié)腸造口---術(shù)后3-4天開始排泄，排泄物從糊狀到柔軟。乙狀結(jié)腸造口---術(shù)后5天開始排泄，大便通常是柔軟成形。造口的評估與觀察皮膚粘膜縫線的評估皮膚粘膜分離感染皮膚對縫線材料的敏感造口縫線拆線時(shí)間為術(shù)后7至10天常見的造口并發(fā)癥各種造口都有可能發(fā)生不同的類型的并發(fā)癥。結(jié)腸造口的并發(fā)癥多與造口本身有關(guān)。回腸造口及尿路造口的并發(fā)癥多為造口周圍皮膚問題。常見的造口并發(fā)癥造口并發(fā)癥

造口水腫造口出血造口缺血、壞死皮膚粘膜分離造口回縮造口脫出造口旁疝造口周圍皮膚并發(fā)癥

過敏性皮炎刺激性皮炎

腸造口手術(shù)的目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)