醫(yī)療安全手冊

《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》相關規(guī)定一、醫(yī)師的權利1、進行診斷和治療;2、獲得與執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件3、科研、學術交流、參加專業(yè)學術團體;4、參加專業(yè)培訓,接受繼續(xù)醫(yī)學教育:5、人格尊嚴、人身安全不受侵犯:6、エ資報酬和津貼、福利待遇:7,參加所在機構的民主管理.二、醫(yī)師的義務1、守法義務;2、遵守職業(yè)道德,履行醫(yī)師職責:3、保護患者的隱私:4、提高專業(yè)技術水平:5、宣教義務。三、醫(yī)師的責任1、法律責任:2,行政責任:3、民事責任:4、刑事責任。四、醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則1、診治:醫(yī)師必須親自診査、調査,并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書,不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料,不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。2、急救:對急?；颊?，不得拒絕急救處置。3、用藥：應當使用經(jīng)國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。4、告知：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。5、不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其它不正當利益。6、服從調遣：遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)師應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調遣。7,報告：醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時，應當按照有關規(guī)定及時向所在機構或者衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時,應當按照有關規(guī)定向有關部門報告。五、醫(yī)療事故罪醫(yī)務人員由于嚴重不負責任,造成應診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的,處3年以下有期徒刑或者拘役。嚴重不負責任主要表現(xiàn):1、對就診人漠不關心,不及時診治;2、嚴重違反有明確規(guī)定的操作規(guī)程;3,經(jīng)別人指出,仍不改正對就診人的錯誤處置六、非法行醫(yī)罪1、未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī),情節(jié)嚴重的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;2、嚴重損害就診人身體健康的,處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金;3、造成就診人死亡的,處十年以上有期徒刑，并處罰金.主體:未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人。本法白!999年5月1日起施行?！肚謾嘭熑畏ā废嚓P規(guī)定一、侵權責任法概述立法口的:保護民事主體的合法權益,明確侵權責任,預防并制裁侵權行為,促進社會和諧穩(wěn)定。《侵權責任法》于2009年12月26日經(jīng)Hー屆全國人大常委會第十二次會議審議通過，于2010年7月1日起實施.《侵權責任法》分十二章，共92條。與衛(wèi)生工作有關的有第一、二、三、四、五、七章。二、與醫(yī)療工作相關的法條(-)責任方式第十五條承擔侵權責任的方式主要有:1、停止侵害;2、排除妨礙:3、消除危險:4、返還財產(chǎn);5、恢復原狀;6、賠償損失;7、賠禮道歉;8,消除影響、恢復名譽。以上承擔侵權責任的方式,可以單獨適用，也可以合并適用。(二)人身損害賠償?shù)谑鶙l侵害他人造成人身損害的,應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用,以及因誤エ減少的收入。造成殘疾的,還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。第二十二條侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的,被侵權人可以請求精神損害賠償.概括包括:醫(yī)療費、護理費、交通費、誤エ減少的收入、殘疾生活輔助具費、殘疾賠償金、賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害賠償?shù)?。（三）賠償?shù)拇_定第十七條因同一侵權行為造成多人死亡的,可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金。第十八條被侵權人死亡的,其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。被侵權人為單位,該單位分立、合并的，承繼權利的單位有權請求侵權人承擔侵權責任。被侵權人死亡的，支付被侵權人醫(yī)療費、喪葬費等合理費用的人有權請求侵權人賠償費用，但侵權人已支付該費用的除外。（四）協(xié)商賠償?shù)诙鍡l損害發(fā)生后，當事人可以協(xié)商賠償費用的支付方式.協(xié)商不一致的,賠償費用應當一次性支付;一次性支付確有困難的,可以分期支付,但應當提供相應的擔保。（五）減輕或免責第二十六條被侵權人對損害的發(fā)生也有過錯的,可以減輕侵權人的責任。第二十七條損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔責任。第二十八條損害是因第三人造成的，第三人應當承擔侵權責任。第二十九條因不可抗力造成他人損害的,不承擔責任.法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。（六）用人單位責任第三十四條用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務造成他人損害的，由用人單位承擔侵權責任。勞務派遣期間,被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務造成他人損害的,由接受勞務派遣的用工單位承擔侵權責任;勞務派遣單位有過錯的，承擔相應的補充責任。（七）產(chǎn)品責任第四十一條因產(chǎn)品存在缺陷造成他人損害的,生產(chǎn)者應當承擔侵權責任。第四十二條因銷售者的過錯使產(chǎn)品存在缺陷,造成他人損害的,銷售者應當承擔侵權責任。銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的,銷售者應當承擔侵權責任。第四十三條因產(chǎn)品存在缺陷造成損害的，被侵權人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者請求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者請求賠償。產(chǎn)品缺陷由生產(chǎn)者造成的,銷售者賠償后，有權向生產(chǎn)者追償。因銷售者的過錯使產(chǎn)品存在缺陷的,生產(chǎn)者賠償后,有權向銷售者追償。第四十四條因運輸者、倉儲者等第三人的過錯使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的,產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者賠償后，有權向第三人追償。第四十五條因產(chǎn)品缺陷危及他人人身、財產(chǎn)安全的,被侵權人有權請求生產(chǎn)者、銷售者承擔排除妨礙、消除危險等侵權責任。第四十六條產(chǎn)品投入流通后發(fā)現(xiàn)存在缺陷的，生產(chǎn)者、銷售者應當及時采取警示、召回等補救措施。未及時采取補救措施或者補救措施不力造成損害的，應當承擔侵權責任。第四十七條明知產(chǎn)品存在缺陷仍然生產(chǎn)、銷售,造成他人死亡或者健康嚴重損害的,被侵權人有權請求相應的懲罰性賠償。三、醫(yī)療損害責任第七章“醫(yī)療損害責任”部分是針對醫(yī)療衛(wèi)生丄作中醫(yī)療損害的責任認定而專門制定的,共11條,內容キ:要來自執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例等。（一）實行過錯責任原則第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的,由醫(yī)療機構承擔賠償責任。（二）知情同意分口頭和書面第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患擰說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢査、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意:不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務,造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。（三）緊急情況有權作出醫(yī)療處置第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。（四）未盡診療醫(yī)務的責任第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。（五）推定過錯第五十八條患者有損害，因下列情形之的，推定醫(yī)療機構有過錯:1、違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定:2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料:3,偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（六）先行賠償?shù)谖迨艞l因藥品、消毒藥剤、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。（七）不承擔賠償責任第六十條患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機構不承擔賠償責任:1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療;2、醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務;3、限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第?項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的,應當承擔相應的賠償責任。（A）查閱、復制病歷資料第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭髺碎?、復制前款規(guī)定的病歷資料的,醫(yī)療機構應當提供。（九）隱私保護第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的,應當承擔侵權責任。（十）不得實施不必要檢查第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢査。（H一-）法律保護第六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序,妨害醫(yī)務人員工作、生活的,應當依法承擔法律責任?！秱魅静》乐畏ā废嚓P規(guī)定ー、法定傳染病分類法定傳染病共三類39種其中甲類2種:鼠疫、霍亂乙類26種:艾滋病、病毒性肝炎、脊微灰質炎麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒鉤端螺旋體病、瘧疾、甲型H1N1流感、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽。其中紅字標注為按甲類管理。脊髓灰質炎按甲類上報。丙類11種:流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。二、傳染病上報1、責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎,人感染病致病性禽流感,甲型H1N1流感和炭疽中的肺炭疽病原攜帶者和疑似傳染病病人時,應于2小時內向當?shù)匦l(wèi)生防疫機構報告，同時報出傳染病報告卡。2、其他乙類和丙類傳染后均應于24小時內通過傳染病疫情監(jiān)測系統(tǒng)進行報告。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢査、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素第水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字エ整,字跡淸晰，表述準確,語句通順,標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審査修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本V業(yè)エ作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字:患者因病無法簽字時.,應當由其授權的人員簽字:為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負貢人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢査資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項口。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄1う寫內容應當包括就診時間、科別、キ:訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢査（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢査報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢査資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析ス寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成:24小時內入出院記錄應當了患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間.（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序朽寫。內容包括發(fā)病情況、主:要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢査與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（““）以示區(qū)別。.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往?般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。.個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉生、放射性物質接觸史,有無冶游史。.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）,月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢査應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部,胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）,腹部（肝、脾等），直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（ハ）輔助檢査指入院前所作的與本次疾病相關的主:要檢査及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。＜九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待査病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名.第十九條再次或多次入院記錄,是指患者因同?種疾病再次或多次住入同?醫(yī)療機構時1う寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間:現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結,然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄.內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死じ診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患擰病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢査結果及臨床意義、上級醫(yī)師査房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容:（?）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第?次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。.病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢査進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對ドー步診治措施進行分析。.診療計劃:提出具體的檢査及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者、至少2天記錄?次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄?次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下ー步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常査房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師査房的記錄,內容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、イイ集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班II期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、冃前情況、冃前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）;轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時冋較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結.（ハ）搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時ノ寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（+）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師お寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和口的,申請會診醫(yī)師簽名等?常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診中請發(fā)出后48小時內完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術前小結是指在患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前査看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施丁?術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻酔實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、和卜別、病案號,患者ー般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢査結果、擬行手術方式、擬行麻酔方式、麻酔適應證及麻酔中需注意的問題、術前.麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期.（十四）麻酔記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。特殊情況ド由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術安全核査記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡冋護士三方,在麻醉實施前、手?術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護土三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護上和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻酔術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并壊寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重:點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)咽和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術同意書是指手術前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并壊寫日期.第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、冃的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、垂時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,口前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，ー份交患方保存,另ー份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中ド達的醫(yī)學指令。醫(yī)呢単分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護上簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)咽時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含?個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時.，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦ー遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢査報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢査結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢査項ロ、檢査結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)傑張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號）的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢査、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。《病歷書寫基本規(guī)范》中需注意的新

規(guī)定1、時間記錄改為24小時制2、門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水3、“住院志”改稱為“入院記錄”4、現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需要加引號（“”）以示區(qū)別。5、既往史増加了“食物過敏史”6、病程記錄最長間隔由5天改為3天7、在《疑難病歷討論記錄》、《術前討論記錄》、《死亡討論記錄》屮增加“匯總意見”的內容。8、入院記錄由住院醫(yī)師書寫的需有上級簽名并說明職稱。9、會診時間:院內普通會診48小時內,我院24小時內。10、手術記錄單必須主刀書寫并注明職稱。11、病案苜頁不能空項。病案首頁要網(wǎng)絡直報至衛(wèi)生部12、入院記錄的既往史中,如有藥物過敏要寫詳細,如皮疹,皮試陽性等。13、首次病程記錄,要把主要檢查結果記錄在內,診斷依據(jù)及鑒別診斷分析討論要充分,不能過于簡單。14、輸血記錄要在當天的病程中記錄，要記錄輸血原因,輸血量及有無輸血反應。15、抗生素應用要有指征，停用或更換抗生素要有原因。16、手術前一天要有病程記錄。17、避免出現(xiàn)的錯誤:日常病程記錄中未記錄異常的檢査結果，或無分析,判斷,處理的記錄。未及時記錄患者病情變化,觀察記錄無針對性,對新的陽性發(fā)展無分析及處理措施等。上級查房流于形式,分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容雷同。簽署的知情同意15僅有簽名無表態(tài)意見。出院病歷三大常規(guī)不齊全。18、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。19、手術同意）?必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名.20、病歷必須在規(guī)定的時間內完成:首次病程:8小時內 入院記錄:24小時內首次查房：48小時內 出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時內術后病程：術后即刻階段小結:住院滿月當日搶救記錄:搶救后6小時內死亡記錄：死亡后24小時內死亡討論：死亡后一周內21、所有簽名必須手寫,不得打印。22、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)し作的實際情況認定后書寫病歷。河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（試行）第一章病歷的定義與基本要求第一節(jié)病歷的定義與類型第一條病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條病歷的類型（一）按種類分:門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間分:運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié)病歷書寫的基本要求第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則,要求使用醫(yī)學術語、文字エ整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第四條醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內容,在規(guī)定時限內完成病歷。第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水,同一醫(yī)療機構應使用ー?種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水,需復寫的病歷資料可用藍或黒色油水的圓珠筆。第六條病歷中除門（急）診手冊、檢査或檢驗部分外,所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫;疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式屮文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑，黑水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線,并保留原記錄清楚、可辨:不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同?頁中,如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。第九條上級醫(yī)務人員須審査、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷.（一）主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審杏、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。（二）修改病歷時,應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線,同時在錯字旁邊行寫修改意見,并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后,用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱,以下簡稱簽名）,注明職稱及修改時間。第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識;各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日:或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1.長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式,如7月1日書寫為1/7。（二）病歷中所有時間一律采用24小時制,小時與分鐘各占2位數(shù),如8點30分書寫為08：30。第十二條入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）:每?相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……頁,入院記錄第1、2、……頁等。第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門,統(tǒng)ー歸入病案。第十五條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊邊酌?、意識不清、不具備完全民事行為能力時,由其法定代理人簽字。第十六條患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫(yī)生的參與下簽署授權委托回由其授權的人員代替簽字;授權委托書中,授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十七條為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十八條因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意（5,并及時記錄。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意15的,由患者的關系人簽署同意書。第十九條本文中上級醫(yī)務人員是指主治和主治以I:職稱的醫(yī)務人員。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第一節(jié)內容與基本要求第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管,用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。第二十一條患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。（■）初診病歷指患者因某種疾病第?次在某所醫(yī)療機構就診時的記錄。（二）復診病歷指患者因同一種疾病,在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條急診患者的病歷,就診時間應具體到分鐘.第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中,對疾病的判斷ド寫為“初步印象”;急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十四條暫時不能明確診斷者,初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者,經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診,或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診査過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在|'1（急）診病歷中。第二十六條搶救危重患者時,應及時書寫搶救記錄或在搶救結束后6小時內補記;記錄內容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十七條法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。第二節(jié)門診與急診手冊第二十八條門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十九條手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項口,埴寫時不應缺項。第三十條患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。（?）初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。（二）復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢査和輔助檢査結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名“復診主訴可寫“病史同前”或不寫,現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條門（急）診檢査的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三節(jié)門診病歷第三十二條門診病歷包含病歷苜頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等,用于門診或急診就診患者。第三十三條首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十四條初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十五條復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢査結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。復診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,并居屮標注頁腳頁碼。第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門,門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)ー管理?；颊呤状尉驮\時可在門診建立病歷,并按要求分配具有唯一性的門診號。第三十八條患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診時,由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。第三十九條門診患者每次診療活動結束后24小時內,門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)ー收回.第四十條醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷。第四節(jié)急診留觀病歷第四H■一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第四十二條入觀察室記錄書寫內容:（一）一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。（二）主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。（三）體格檢査及輔助檢査（重要體征、檢驗和檢査結果）。（四）初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四十三條病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)師簽名等。（一）記錄時間應準確到分鐘。（二）上級醫(yī)師査房時應記錄査房內容,査房醫(yī)師姓名和職稱。（=）留住觀察期間,患者病情突然變化時應隨時記錄。（四）病危、病重,或特殊診療時,需患者或家屬簽署知情同意1￠等醫(yī)學文書。（五）出觀察室需有記錄。第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。第四十五條急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內登記。轉入住院的患者,應在登記本上注明住院科別和住院病歷號;非住院患者應注明去向。第四十六條已經(jīng)設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)ー管理。第四十七條三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第三章住院病歷書寫內容及要求第一節(jié)住院病歷內容第四十八條住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意有、特殊檢查（特殊治療）同意E、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。第二節(jié)入院記錄第四十九條入院記錄指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成.第五十一條入院記錄要求及內容:（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。2,年齡在1月以內者記錄至天,在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天,7歲以內者記錄至歲或兒歲零幾個月,7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。（二）入院記錄首行,居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。（三）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間,字數(shù)不應超過20個,能導出第一診斷。主訴癥狀多于ー項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出,原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下,例如疾病已明確診斷,為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴;另一些無癥狀、無體征的輔助檢査異常者，檢査結果也可作為主訴。（四）現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等?般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1,發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主:要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（“り以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6,其他情況：與本次疾病雖無緊密美系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（五）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（六）個人史,婚育史,月經(jīng)史,家族史的書寫：1、個人史：記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、木次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）,月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡,應記錄死亡原因及年齡;如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。（七）體格檢査應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜,全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）,直腸，肛門,外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。（ハ）需記錄專科情況的科室,按照?？埔笥涗泴？魄闆r;體格檢査中相應項口部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主:要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果;如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明“無”。（十）入院記錄中的診斷部分統(tǒng)ー書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時,應主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加1“？”;査不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待査”,并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫;診斷內容另起一行，超過ー項診斷時應按順序編碼。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名,簽名位置貼近右側,姓名前要注明職稱。第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同?種疾病再次或多次住入同?醫(yī)療機構時ス寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄.（■）主:訴指促使患者就診的主:要癥狀或體征及持續(xù)時間,字數(shù)不應超過20個。（二）現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結,然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。（三）既往史書寫同首次入院記錄.（四）半年內再次入院者,個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。第五十三條表格式病歷,應按入院記錄的格式與內容書寫，不得簡化。第五十四條患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)咽,醫(yī)師簽名等。第五十五條患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。第四章病程記錄第一節(jié)首次病程記錄第五十六條首次病程記錄指患者入院后,由本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況,經(jīng)醫(yī)院正式お面認定后方可書寫首次病程記錄。第五十七條首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。第五十八條記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第六十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘:居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內容。（一）病例特點:應當在對病史、體格檢査和輔助檢査進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（二）擬診討論:根據(jù)病例特點，提出初步診斷,寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù);然后針對第?診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析,必要時對下ー步診治措施進行討論。（三）診療計劃:提出具體的檢査和治療措施,例如使用何種藥物或安排何種檢査;通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用’‘進ー步完善檢查”、“擇期手術”、“詳見醫(yī)囑”等類套話。第六十一條記錄結束的末端,同?行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起?行右頂格簽名。原則上不能空行。第二節(jié)日常病程記錄第六十二條日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄,每天至少ー次,記錄時間應具體到分鐘;病重患者至少2天記錄一次;病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第六十五條日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時冋,診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況,輸血過程與反應情況,擬作檢査（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等.第六十六條告知病危（重）當天,應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況。第六十七條術前病程記錄中,應有手術者術前查看患者記錄;術后連續(xù)3天病程記錄中,應有?次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第六十八條合理用藥,尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。第六十九條出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。第七十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容。記錄結束的末端同一行布頂格由記錄醫(yī)師簽名,該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第七十一條上級醫(yī)師査房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下?步診療意見等的記錄。第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次査房記錄應于患者入院48小時內完成,副主任、主任醫(yī)師負責首次査房者應于72小時內完成。第七十三條記錄內容包括査房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下?步診療意見。第七十四條書寫時要求第?行左頂格記錄日期和時間,居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。（一）經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見,不得使用“上級醫(yī)師同意冃前診治方案”等套話。（二）上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師査房記錄并簽名.第四節(jié)交（接）班記錄第七十五條交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第七十六條交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成:接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第七十七條交班記錄內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、口前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第七十八條接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七十九條再寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班II期和時間,居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關內容,最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第五節(jié)轉科記錄第八十條轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第八十一條轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）;轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成.第八十二條轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況,入院診斷，診療經(jīng)過,目前情況，目前診斷,轉科目的,上級醫(yī)師同意轉科意見,同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見,注意事項,醫(yī)師簽名等。第八十三條轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條再寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入H期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄、另起行空兩格書寫相關內容。第六節(jié)階段小結第八十五條階段小結指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。第八十六條階段小結應每30天之內記錄ー次，記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第八十七條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中甘寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內容。第七節(jié)搶救記錄第八十八條搶救記錄指患者病情危重,采取搶救措施的記錄。第八十九條因搶救急?；颊?未能及時書寫搶救記錄的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第九十條記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施,參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專?業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間,停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第九十一條書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間,居屮書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內容。第ハ節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄;寫在病程記錄中。第九十三條內窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。第九十四條內容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者?般情況,結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應,標本送檢情況,操作后注意事項及是否已向患者說明,操作醫(yī)師簽名。第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十六條再寫時要求第行左頂格記錄日期和時間,居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內容。第九節(jié)術前小結第九十七條術前小結是患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。第九十八條內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)鼠、注意事項,并記錄手術者術前査看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。第九十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內容。第十節(jié)術后首次病程記錄第一百條術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。第一百零一條內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等,避免寫成手術記錄。第一百零二條手術切除組織時,病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目,組織已送病理檢查。第一百零三條ノ寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中書寫’‘術后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內容.第五章特殊記錄第一節(jié)疑難病例討論記錄第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄;應づ寫在疑難病歷討論本中.第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次,三級以下醫(yī)院每月至少討論1次.第一百零六條內容包括診斷,鑒別診斷，診療變更的動因,需進一步完成的檢查等.第一百零七條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。（二）一、二、三級醫(yī)師,護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略）,然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱,詳細記錄每人的具體發(fā)言內容:最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見,并于討論當日或次日完成。第二節(jié)會診記錄第一百零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內。第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成;科間急會診時,會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達,并在會診結束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第一百一F條申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況,申請會診理由和目地,申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十一條會診記錄內容包括會診意見,會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱,會診時間（急會診記錄到分鐘）,會診醫(yī)師職稱與簽名.第一百一十二條申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄,記錄會診意見及執(zhí)行情況。第三節(jié)術前討論記錄第一百一十三條術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（三、四級手術），術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的H題及應對措施所作的討論。應記錄在術前討論記錄本中。第一百一十四條討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第一百一十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。（■）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。（二）參加手術者、護上長或責任護上應參加討論和發(fā)言。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略）,然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱,詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在術前討論記錄本中,記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見,并了討論當H或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。第四節(jié)麻醉術前訪視記錄第一百一十六條麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，山麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄,應另頁書寫。第一百一十七條記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢査結果,擬行手術方式、擬行麻酔方式、麻醉適應證及麻酔中需注意的問題,術前麻酔醫(yī)囑,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第五節(jié)麻醉記錄第一百一十八條麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄,應另頁書寫。第一百一十九條書寫麻醉記錄單時應注意:（■）術中用血應記錄有無不良反應,術后訪視應記錄具體內容。（二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。（三）麻醉記錄的基本項冃,血型、輸血液品種和數(shù)量,手術名稱,參加手術人員,術后診斷應與病歷記錄保持一致。（四）術中非麻醉用藥,輸血、輸液,采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)崛單中。第六節(jié)手術記錄第一百二十條手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。第一百二十一條手術記錄應在術后24小時內由手術者完成;特殊情況ド由第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名。第一百二十二條記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等:手術切除組織時,應記錄標本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時,應記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術記錄中）。第七節(jié)手術安全核查記錄第一百二十三條手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同対病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的患者還應核對血型和用血量。手術安全核査記錄應另頁書寫。第一百二十四條記錄應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡冋護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。第ハ節(jié)麻醉術后訪視記錄第一百二十五條麻醉術后訪視記錄指麻酔實施后,由麻酔醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第一百二十六條記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號,患者ー一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第九節(jié)出院記錄第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結,應在患者出院后24小時內完成。應另頁書寫。第一百二十八條記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)咽、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間,居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第十節(jié)死亡記錄第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應于患者死亡后24小時內完成。應另頁書寫。第一百三十一條記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。第一百三十二條書寫時要求第?行左頂格記錄日期和時間,居中!i寫“死亡記錄:另起行空兩格H寫相關內容。第十一節(jié)死亡病例討論記錄第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內,由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄;應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。（二）護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略）,然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見起始處應注明姓名和職稱,詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名,主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第六章知情同意書第一節(jié)手術同意書第一百三十六條手術同意書指手術前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十七條記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。第二節(jié)麻醉同意書第一百三十八條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻酔意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百三十九條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷,擬行手術方式,擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三節(jié)輸血治療知情同意書第一百四十條輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十一條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷,輸血指征、擬輸血液成份,輸血前仃關檢査結果,輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第四節(jié)特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條特殊檢査、特殊治療