復(fù)雜性肛瘺的切口設(shè)計(jì)與掛線思考課件

1個(gè)人簡(jiǎn)歷張雙喜南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科副教授、副主任醫(yī)師英國(guó)圣馬克醫(yī)院訪問學(xué)者中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病分會(huì)炎癥性腸病專家組專家吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)中國(guó)炎癥性腸病聯(lián)盟肛周病變專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)肛腸病學(xué)專家委員會(huì)委員中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)委員世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)委員中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)臨床教育研究會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事河南省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）肛腸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員河南省中醫(yī)外科學(xué)會(huì)委員復(fù)雜性肛瘺的切口設(shè)計(jì)與掛線思考

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張雙喜復(fù)雜性肛瘺的切口設(shè)計(jì)1一、背景Q：肛瘺手術(shù)方式依醫(yī)師風(fēng)格不同而各有差異，無(wú)固定套路？A：固守的經(jīng)驗(yàn)不一定都科學(xué)，手術(shù)執(zhí)刀的隨意性很有可能無(wú)益于患者的恢復(fù)，甚至?xí)聿槐匾牟l(fā)癥。一、背景切口理想位置？幾個(gè)切口？切口形狀？切口深度？長(zhǎng)度？縫合與否？連接方式？在保障根治的徹底性與功能保護(hù)中，哪些環(huán)節(jié)特別需要重要？以上問題在手術(shù)前是否有系統(tǒng)地考慮過？復(fù)雜性肛瘺手術(shù)：除了術(shù)者手法熟練與否的影響因素外，術(shù)中的條理性和流暢度所折射的思維方式和手術(shù)完畢所呈現(xiàn)的創(chuàng)面外觀與潛在隱患是影響評(píng)判者感官的重要因素。一、背景PerfectvsFinish一、背景本文將從切口設(shè)計(jì)學(xué)的角度闡述如何科學(xué)地設(shè)計(jì)切口，希望復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式有章可循，改變一些錯(cuò)誤的治療理念，變經(jīng)驗(yàn)為套路。使我們的手術(shù)不但做的成功，還要嚴(yán)謹(jǐn)、完美。二、復(fù)雜性肛瘺的概念筆者認(rèn)為應(yīng)包括以下三種：原發(fā)性復(fù)雜性肛瘺反復(fù)手術(shù)的單純性或復(fù)雜性肛瘺老年性肛瘺（術(shù)前肛門功能評(píng)定不佳者）

三、復(fù)雜性肛瘺的切口設(shè)計(jì)1.切口的位置（1）探查切口：外口明確的瘺管可選擇外口作為探查切口，然后循管道走向探查，若外口不明確，可根據(jù)指診或造影的結(jié)果選擇管道外側(cè)盲端作為探查切口。探查切口切忌過大過深，需注意與主切口主次分明。（3）輔助切口：輔助切口一般同主切口相對(duì)而言，主要起到引流作用，一般選擇在探查切口和主切口之間，沿瘺管走行方向，間隔2-3cm，類似切口驛站。1.切口的位置

探查切口主切口輔助切口2.切口的深度沿著病灶侵襲的間隙，必須準(zhǔn)確切開瘺管管腔，暴露底層管壁組織，避免過淺遺留病灶，也不能過身傷及正常組織。值得注意的是，在切口生長(zhǎng)過程中，長(zhǎng)度總是生長(zhǎng)的略快于深度，故對(duì)于較深的切口創(chuàng)面，為防止切口外側(cè)生長(zhǎng)過快，建議依切口深度適當(dāng)延長(zhǎng)切口，保證切口自下而上的生長(zhǎng)規(guī)律。區(qū)別竇道與脂肪組織間隙、管壁與脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在術(shù)后處理，以免剪除后再露出，反復(fù)修剪，越修越深。3.切口的長(zhǎng)度主切口的長(zhǎng)度一般應(yīng)大于輔助切口，據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)面修復(fù)過程與深度有關(guān)，與長(zhǎng)度關(guān)系不大。輔助引流切口多呈小梭形，長(zhǎng)度約1.5cm，主切口的長(zhǎng)度則應(yīng)沿內(nèi)口對(duì)應(yīng)的肛外向外側(cè)充分延伸，內(nèi)側(cè)至齒線部位保障引流的通暢性。5.切口的數(shù)量從類別上講分主切口與輔助切口，主切口一般在1-2個(gè)為宜，輔助切口數(shù)量不等，在愈合過程中，也總是輔助切口最先生長(zhǎng)，主切口最終愈合。主切口7.切口的縫合切口的縫合一般運(yùn)用在單純性肛瘺中，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，若主切口壞死組織及管壁組織修剪徹底，同時(shí)瘺管處于非活動(dòng)期（即就診時(shí)滲夜多伴有感染)，為保證愈合過程加速，可適當(dāng)縫合?？p合時(shí)應(yīng)保證全層縫合，不留死腔，同時(shí)縫合的皮下必須置入引流物，術(shù)后換藥時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)有膿液滲出，立即給予拆除。對(duì)于短時(shí)期內(nèi)多次手術(shù)仍不能治愈的肛瘺，應(yīng)避免縫合。8.反復(fù)發(fā)作類型的肛瘺此類型的肛瘺因?yàn)槎啻问中g(shù)，破壞了瘺管的原始結(jié)構(gòu)，內(nèi)口、外口、瘺管、瘢痕組織在一定程度上均較不明確，最穩(wěn)妥的方式是直視下解剖瘺管，逐步探查管道，切口形狀、位置、深度、數(shù)量等不必過于拘泥。復(fù)雜性肛瘺的掛線思考2利用橡皮筋或藥線的機(jī)械作用使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，在表面組織切割過程中基底部創(chuàng)面同時(shí)開始逐步愈合，在緊線的幾周或幾天時(shí)間內(nèi)造成的炎癥反應(yīng)可防止括約肌回縮及分開。較好地解決了肛瘺手術(shù)中切斷括約肌造成的肛門失禁問題。減少肛管及其周圍組織的缺損，不致產(chǎn)生嚴(yán)重的肛門畸形，從而有效避免后遺癥的發(fā)生。掛線原理1.掛線的依據(jù)一般認(rèn)為高位肛瘺，即外括約肌深部以上，或者經(jīng)過骨盆直腸間隙的瘺管，傾向于選擇掛線術(shù)，對(duì)于老年患者，平素肛門功能較差或者小兒患者，控便機(jī)制發(fā)育不完善的，均應(yīng)采取掛線術(shù)。也有意見認(rèn)為，低位復(fù)雜性肛瘺若同時(shí)切斷兩處括約肌有失禁可能，也應(yīng)選擇一處行掛線術(shù)。筆者在臨床上的經(jīng)驗(yàn)是，齒線以下瘺管均切開，若盲端距離齒線處往上>1cm以上，均采用掛線術(shù)。較穩(wěn)妥的是，依據(jù)術(shù)前患者肛門功能的評(píng)估狀況，謹(jǐn)慎選擇掛線術(shù)。2.掛線位置

掛線的位置一般選擇在原發(fā)性內(nèi)口附近。根據(jù)主切口的位置選擇（主切口依據(jù)原發(fā)內(nèi)口位置），若內(nèi)口在6點(diǎn)位，主切口一般選擇5或7點(diǎn)位，掛線在同一位置。掛線脫落后，局部仍然形成一短暫的創(chuàng)面，保證此創(chuàng)面與主切口的延續(xù)性，這樣的創(chuàng)面能夠達(dá)到自內(nèi)向外，自高而低的通暢引流。一般不選擇正后方及前方，同主切口的選擇一樣，避開肛門前后側(cè)血供較差的部位，保證切口的快速愈合。3.掛線高度

正常情況下，內(nèi)口的位置在肛緣上2cm左右齒線處，也即肛管與直腸交界的肛隱窩處，而據(jù)盆底解剖學(xué)記載，直腸長(zhǎng)度12cm，上中下段各約4cm，盆底?。锤靥峒。┑母叨纫话阍趲譪m？模糊的講，高度一般在瘺管腔的盲端，但這個(gè)盲端有沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，多少公分安全且最有效？目前常規(guī)的做法是將盲端全部掛開，避免放置不到位形成死腔。4.掛線強(qiáng)度

掛線的最終目標(biāo)是切開引流，強(qiáng)度應(yīng)以充分切開為度。強(qiáng)度的影響因素較多，與掛線材質(zhì)，掛線厚度，打結(jié)的松緊有一定關(guān)系。若組織較厚，估計(jì)脫落時(shí)間較長(zhǎng)，建議選擇材質(zhì)較韌的掛線物品，若組織菲薄，選擇一般韌度的材質(zhì)即可。5.掛線材質(zhì)

掛線的材質(zhì)如何選擇，目前市場(chǎng)上一般選擇橡膠質(zhì)地的作為理想材料，但這是否是理想的材料，目前沒有充分的數(shù)據(jù)調(diào)查，只是習(xí)慣如此。亟待出現(xiàn)一種更為科學(xué)、數(shù)據(jù)可控的新型科技掛線材料。一個(gè)理想的掛線材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)，彈性好，韌性好，具有適宜的強(qiáng)度。6.脫落時(shí)間

關(guān)于掛線脫落時(shí)間問題，脫落太早，4天以內(nèi)，起不到預(yù)防失禁的作用。脫落太晚，大于10天，則會(huì)延緩橡皮筋處創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)，因內(nèi)口外側(cè)創(chuàng)面生長(zhǎng)過快，會(huì)使橡皮筋脫落處形成一凹陷，容易引流不暢。7.二次緊線

目的之一：早期切開引流不徹底，故4天之內(nèi)虛掛引流，之后二次緊線，行標(biāo)準(zhǔn)掛線術(shù)，起到先引流后切割的作用。目的之二：因?yàn)榻M織缺血壞死程度的不一致性，在經(jīng)過1周到10天左右的掛線期后，部分掛線因組織減少，兩側(cè)移動(dòng)造成掛線相對(duì)松弛，對(duì)剩余組織起不到繼續(xù)勒割的作用，適時(shí)緊線，恢復(fù)掛線之初衷。弊端：若掛線位置較高，患者對(duì)疼痛敏感，仍需麻醉甚至手術(shù)，給患者身心帶來較大的痛苦。8.實(shí)掛與虛掛

掛線的實(shí)質(zhì)來講，專指起慢性勒割作用的掛線方式，但近幾年隨著學(xué)術(shù)交流的增多，逐漸出現(xiàn)了實(shí)掛、虛掛、浮線等概念。虛掛和浮線并不是傳統(tǒng)意義上的掛線，其實(shí)質(zhì)仍然是外科學(xué)的引流，最終都仍需手工拆除，難以自行脫落。對(duì)于高位肛瘺，是選擇實(shí)掛與虛掛，個(gè)人認(rèn)為，實(shí)掛線更為穩(wěn)妥，切