一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論課件

一例冠脈痙攣引起(yǐnqǐ)

急性心肌梗死的病例討論第一頁(yè)，共四十三頁(yè)?；?jīběn)信息患者，男，45歲，因“發(fā)作胸痛(xiōnɡtònɡ)二年，加重十小時(shí)”于2014年12月3日入院。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)一月前曾于我院住院，診斷為“冠心病”，PCI術(shù)植入4個(gè)支架，病情緩解。但出院后患者(huànzhě)未遵醫(yī)囑休息，工作過(guò)度勞累（每日15小時(shí)）。昨日下午三點(diǎn)半左右開始出現(xiàn)前胸部疼痛伴胸悶，逐漸加重呈絞乍樣胸痛，呼吸困難，大汗淋漓，休息不能緩解，未服用藥物直接來(lái)我院急診就診，監(jiān)測(cè)血肌鈣蛋白和CK-MB進(jìn)行性升高，查心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)緩、下壁異常Q波、ST-T改變”、診斷為“急性下壁心肌梗死”，并予急診CAG手術(shù)，發(fā)現(xiàn)“冠脈普遍嚴(yán)重痙攣、右冠遠(yuǎn)段支架之間100%閉塞”，予右冠內(nèi)靜推硝酸甘油后血管恢復(fù)正常。術(shù)后為進(jìn)一步診治收入病房第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論既往(jìwǎnɡ)史既往(jìwǎnɡ)有“冠心病”病史(1個(gè)月病史)。否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲，傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不祥。否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。否認(rèn)青霉素等藥物及食物過(guò)敏史。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論既往(jìwǎnɡ)用藥史阿司匹林(āsīpǐlín)腸溶片100mgpoqd硫酸氫氯吡格雷片 75mgpoqd瑞舒伐他汀片10mgpoqd第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論相關(guān)(xiāngguān)輔助檢查心電圖（）：竇性心動(dòng)過(guò)緩心率(xīnlǜ)52次/分、下壁異常Q波、ST-T改變第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論診斷

入院診斷急性下壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)（冠脈痙攣）心功能KillipⅠ級(jí)竇性心動(dòng)過(guò)緩PCI術(shù)后出院(chūyuàn)診斷急性下壁心肌梗死（冠脈痙攣）心功能KillipⅠ級(jí)竇性心動(dòng)過(guò)緩PCI術(shù)后第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論長(zhǎng)期(chángqī)醫(yī)囑第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論討論

該患者冠脈痙攣治療的個(gè)體化評(píng)價(jià)。該患者抗栓治療的討論。該患者是否(shìfǒu)需要大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論冠脈痙攣治療(zhìliáo)藥物的選擇鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾是2013年日本冠脈痙攣指南推薦(tuījiàn)用藥。

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)

第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論地爾硫卓和硝酸(xiāosuān)酯類藥物聯(lián)用周海立,郝鐘蘭,王素珍.爾硫卓緩解冠脈痙攣的臨床療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,03:287-291戴淑婷等.鹽酸地爾硫卓和硝酸甘油聯(lián)合治療老年(lǎonián)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,S1:63-64

硝酸甘油和地爾硫卓聯(lián)用比單用地爾硫卓心率加快、血壓升高(shēnɡɡāo)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義硝酸酯類藥物聯(lián)用地爾硫卓可以抵消地爾硫卓的減慢心率、降低血壓的不利影響?；颊吒]性心動(dòng)過(guò)緩：心率52次/分，血壓：115/85mmHg地爾硫卓治療組會(huì)出現(xiàn)減慢心率、降低血壓，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論硝酸酯類耐藥性：硝酸酯類藥物易出現(xiàn)快速耐藥性，為其最主要缺點(diǎn)。硝酸酯耐藥性的特點(diǎn)(tèdiǎn)：交叉耐藥，耐藥能迅速消失。硝酸酯類藥物(yàowù)的給藥方式

《硝酸酯在心血管疾病(jíbìng)中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774

第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論單硝酸異山梨酯分散片20mgpobid給藥方法(fāngfǎ)正確，劑量偏小

《硝酸酯在心血管疾病(jíbìng)中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》中華心血管病雜志2010；38（9）：770-774

第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論注意擴(kuò)血管(xuèguǎn)藥物的安全使用包春輝,金元玖,莊文俠,苗秀蘭,楊冬華.靜點(diǎn)硝酸甘油治療(zhìliáo)心絞痛致急性心肌梗塞1例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2001,01:59.

提示：擴(kuò)血管(xuèguǎn)藥物治療冠脈痙攣是把雙刃劍第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論擴(kuò)血管藥物(yàowù)治療應(yīng)該個(gè)體化李世榮,莊化周,鮑秀蘭,李婉蘭.冠心病治療中的盜血現(xiàn)象(xiànxiàng)[J].臨床薈萃,1988,09:388-389第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論回顧性分析PCI術(shù)后一年發(fā)生嚴(yán)重冠脈痙攣(jìnɡluán)的情況朱漢華等.藥物洗脫支架(zhījià)置入術(shù)后嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣28例分析[J].臨床心血管病雜志,2010,12:906-908藥物洗脫支架術(shù)后一年有28例發(fā)生嚴(yán)重冠脈痙攣（1.39%）28例患者(huànzhě)中，發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月的有26例（92.9%）發(fā)生在支架兩端有24例（85.7%）PCI術(shù)后嚴(yán)重冠脈痙攣85.7%是發(fā)生在支架兩端，這不適偶然現(xiàn)象第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論該患者的右冠特點(diǎn)(tèdiǎn)提供了生理“盜血現(xiàn)象”臨時(shí)起搏器支架支架兩個(gè)支架間100%狹窄該患者的冠脈血管的特點(diǎn)：該患者1月前在我院行PCI術(shù)，3支血管病變，粥樣硬化嚴(yán)重，植入4個(gè)支架。右冠的遠(yuǎn)端植入2個(gè)支架。支架部位的血管只能處于舒張狀態(tài)，不能收縮。而2個(gè)支架中間的血管粥樣硬化后舒張功能減弱。最遠(yuǎn)端支架臨近冠狀小動(dòng)脈，和冠狀小動(dòng)脈連在一起。結(jié)果：2個(gè)支架中間血管比2個(gè)支架血管細(xì)，血流阻力大，而2個(gè)支架血管比中間血管粗，血流阻力小。這樣就會(huì)出現(xiàn)血流的重新分布，出現(xiàn)虹吸現(xiàn)象，所以血管特點(diǎn)提供了一個(gè)(yīɡè)生理的“盜血現(xiàn)象”，導(dǎo)致中間血管慢性缺血，在逐漸發(fā)展為損傷、血栓形成、狹窄、痙攣、側(cè)支循環(huán)。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論給與導(dǎo)管推注硝酸甘油血管恢復(fù)(huīfù)灌注臨時(shí)起搏器支架支架兩個(gè)支架間的狹窄血液在灌注后，右冠動(dòng)脈主干和右冠小動(dòng)脈血流恢復(fù)，但2個(gè)支架中間處出現(xiàn)一個(gè)(yīɡè)明顯的狹窄第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論輔助檢查支持(zhīchí)可能有血栓、梗死該患者發(fā)病后CK-MB輕微升高，4天后恢復(fù)正常。而肌鈣蛋白I4天后仍然(réngrán)很高，另外D-二聚體陽(yáng)性，在結(jié)合急診冠脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管推注硝酸甘油后，在右冠2支架中間血管處存在狹窄，提示該處存在小范圍的梗死。診斷學(xué)第八版輔助檢查支持(zhīchí)患者處于高凝、血栓、心肌小范圍梗死CK-MB：2-3天恢復(fù)正常，可反應(yīng)心肌大范圍的損傷肌鈣蛋白I：5-7天恢復(fù)正常，可提示心肌小范圍梗死存在D-二聚體：偏高提示可能存在高凝狀態(tài)或血栓第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論抗血管(xuèguǎn)藥物治療個(gè)體化方案該患者特殊的右冠血管特點(diǎn)，提供了“盜血現(xiàn)象”的條件基礎(chǔ)該患者冠脈痙攣后，在被“盜血”血管處出現(xiàn)狹窄，可加重虹吸現(xiàn)象最遠(yuǎn)端支架和冠狀小動(dòng)脈連在一起，地爾硫卓和前列(qiánliè)地爾主要舒張冠狀小動(dòng)脈，減少了冠狀小動(dòng)脈阻力，使本來(lái)缺血區(qū)的血液，流向阻力小的非缺血區(qū)，易加重“盜血現(xiàn)象”（潘生丁試驗(yàn)）單硝酸異山梨酯：主要舒張冠脈的主動(dòng)脈鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊：主要舒張側(cè)枝小動(dòng)脈前列地爾注射液：主要舒張微循環(huán)、側(cè)枝小動(dòng)脈結(jié)論：結(jié)合該患者特殊的冠脈血管特點(diǎn)(tèdiǎn)，應(yīng)該給與硝酸酯類主要擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈主干的藥物，避免使用鈣離子拮抗劑和其他主要舒張小動(dòng)脈的擴(kuò)血管藥物。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論討論

該患者(huànzhě)冠脈痙攣治療的個(gè)體化評(píng)價(jià)。該患者抗栓治療的討論。該患者是否需要大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論2013年日本(rìběn)冠脈痙攣指南指南指出：粥樣硬化(yìnghuà)進(jìn)展的患者，斑塊破裂、血栓的形成是冠脈痙攣的機(jī)制之一指南(zhǐnán)指出：冠脈痙攣伴隨著高凝狀態(tài)GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論血小板聚集(jùjí)、不穩(wěn)定斑塊可誘發(fā)血管痙攣朱漢華等.藥物洗脫支架置入術(shù)后嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)痙攣28例分析[J].臨床心血管病雜志,2010,12:906-908.斑塊不穩(wěn)定、血小板聚集、血栓素的增多都可以誘發(fā)血管(xuèguǎn)的痙攣第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論該患者是否存在抗血小板藥物(yàowù)抵抗薈萃分析表明中國(guó)漢族人群中CYP2C19慢代謝型比例總數(shù)約10%這部分患者服用常規(guī)劑量抗血小板藥物(yàowù)可能療效不佳。該患者1月前PCI術(shù)后，3支血管病變，植入4個(gè)支架，術(shù)后規(guī)律口服雙抗治療。一月后再發(fā)冠脈痙攣，急性心肌梗死。現(xiàn)存在狹窄(xiázhǎi)、可能有小范圍梗死。冠脈痙攣發(fā)病因素很多，比如吸煙、勞累等，但也應(yīng)該關(guān)注患者是否存在抗血小板藥物抵抗？2013抗血小板中國(guó)專家共識(shí)第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論抗血小板藥物抵抗治療(zhìliáo)對(duì)策阿司匹林抵抗（AR）：阿司匹林的劑量數(shù)倍增加而對(duì)抗血小板作用的增加卻不足5%，所以阿司匹林的敏感性不依賴于所用的劑量，因此，提高阿司匹林的用量并不能解決(jiějué)AR，反而會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。多種抗血小板藥物聯(lián)合使用可以改善阿司匹林抵抗，減少發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2013年抗血小板中國(guó)專家共識(shí)符少萍.PCI術(shù)后患者抗血小板藥抵抗的臨床(línchuánɡ)分析.2013,1:37-38第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論抗血小板藥物(yàowù)抵抗治療對(duì)策增加劑量可能克服氯吡格雷低反應(yīng)。2010年一項(xiàng)研究顯示，CYP2C19慢代謝型受試者，增加氯吡格雷劑量可增加抗血小板聚集作用。CURRENT研究發(fā)現(xiàn)雙倍劑量氯吡格雷(150mg)治療組心血管事件或支架內(nèi)血栓明顯降低。對(duì)于氯吡格雷低反應(yīng)性的患者，也可用華法林代替。在氯吡格雷低反應(yīng)的患者中，可以換用其他ADP受體抑制劑。PLATO研究證實(shí)替格瑞洛在ACS患者中使用有效(yǒuxiào)、安全，低反應(yīng)性患者在擇期PCI后，給予普拉格雷大幅度降低血小板反應(yīng)性。2013抗血小板中國(guó)(zhōnɡɡuó)專家共識(shí)第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論出血風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)CRUSADE評(píng)分—很低危預(yù)估范圍得分基線血細(xì)胞比容

(%)400肌酐清除率

(mL/min)1310心率

(bpm)520性別男性0心力衰竭體征否7血管疾病病史(PAD或腦卒中病史)是6糖尿病否0收縮壓

(mmHg)101-1205總分

182013抗血小板中國(guó)專家(zhuānjiā)共識(shí)第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論根據(jù)患者冠脈痙攣的機(jī)制、冠脈造影、心肌酶譜和D-二聚體陽(yáng)性的結(jié)果，判斷患者可能(kěnéng)處在高凝、血栓的狀態(tài)，應(yīng)該給與低分子肝素鈣等抗凝藥物的治療結(jié)論(jiélùn)：該患者應(yīng)該給與低分子肝素鈣等抗凝藥物的治療。該患者可能存在抗血小板藥物抵抗，且出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分很低危，建議氯吡格雷加倍劑量，或換用替格瑞洛第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論討論

該患者冠脈痙攣治療的個(gè)體化評(píng)價(jià)。該患者抗栓治療的討論。該患者是否需要(xūyào)大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論根據(jù)該患者的右冠冠脈粥樣硬化的情況，經(jīng)過(guò)(jīngguò)冠脈普遍的痙攣強(qiáng)烈的收縮后，是否會(huì)產(chǎn)生不穩(wěn)定的斑塊。另外斑塊的破裂釋放出收縮血管的物質(zhì)，也是冠脈痙攣的原因之一2013ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults<75歲冠脈粥樣硬化(yìnghuà)疾病的患者應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀類藥物2013年美國(guó)控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南指出，有冠脈粥樣硬化疾病癥狀的，<75歲的患者，應(yīng)該給與高強(qiáng)度他汀類藥物強(qiáng)化，不能耐受的患者給與中等強(qiáng)度他汀類藥物，用于控制動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論高、中和低強(qiáng)度(qiángdù)他汀類藥物療法2013ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀在高中低強(qiáng)度(qiángdù)的使用劑量第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論2014年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療(zhìliáo)專家共識(shí)2014年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療(zhìliáo)專家共識(shí)結(jié)論：該患者應(yīng)該(yīnggāi)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀藥物強(qiáng)化治療瑞舒伐他汀20mgpoqn第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論感謝您的聆聽(línɡtīnɡ)！第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論2日18：58竇性過(guò)緩52次/分ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波ST段：ⅢavF導(dǎo)聯(lián)抬高(táiɡāo)0.05mv、ⅠavLV3-V4導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mvT波：avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置2日20：34竇性過(guò)緩57次/分、下壁異常q波、ST-T改變ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波ST段：ⅢavF導(dǎo)聯(lián)抬高(táiɡāo)0.05mv、ⅠavLV3-V4導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mvT波：avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置2日23：39竇性過(guò)緩55次/分、下壁異常(yìcháng)q波、ST-T改變ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波ST段：ⅢavF導(dǎo)聯(lián)抬高0.05mv、ⅠavLV2-V4導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mvT波：avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論3日14：34竇性過(guò)緩60次/分、下壁異常(yìcháng)q波、T波改變ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波T波：ⅠavLV4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向5日14：28竇性心率67次/分、下壁異常(yìcháng)q波、T波改變ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波T波：V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論心電圖診斷：ST段和T波改變，ST段的動(dòng)態(tài)改變是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，可能(kěnéng)會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。心肌標(biāo)志物診斷：靈敏度和特異性：肌鈣蛋白I>肌鈣蛋白T>CK-MB>CK金標(biāo)準(zhǔn)—冠脈造影：冠脈造影能提供詳細(xì)的血管信息，準(zhǔn)確的觀察到3支血管的具體病變情況。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。一例冠脈痙攣引起急性心肌梗死的病例討論超急性期：急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。臨床上多因持續(xù)時(shí)間太短而不易記錄到。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避