老年共病老年醫(yī)學(xué)機遇和挑戰(zhàn)

老年共病老年醫(yī)學(xué)機遇和挑戰(zhàn)目錄老年共病的概念老年共病的基礎(chǔ)—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的評價—老年綜合評估老年共病的概念2002年Batstra等人提出“老年共?。℅eriatricMultimorbidity或GeriatricComorbidity）”的概念。

老年共病指2種或2種以上慢性醫(yī)療狀況（包括軀體疾病、老年綜合征，或精神方面問題）共存于同一老年個體，彼此之間可互不關(guān)聯(lián)，也可相互影響。Soc.PsychiatryPsychiatr.Epidemiol.2002

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:105–111.中國老齡化社會現(xiàn)狀目前，中國是世界老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的1/5。

老年人口數(shù)逐年增加慢病負(fù)荷增加,2013年超過1億。2025年2013年2011年1999年突破2億超過4億1.78億13.3%進入老齡化社會《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》流行病學(xué)研究顯示，50%以上的老年人患有3種及以上的慢性疾病，且不同疾病的累積效應(yīng)存在鮮明的個體特征。//.。2012創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.世界衛(wèi)生銀行人類發(fā)展部,2011世界銀行2011年《遏制中國慢病流行》報告顯示，老年人群是慢性非傳染性疾病的主要群體。老年人醫(yī)療現(xiàn)狀老年人醫(yī)療現(xiàn)狀老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍；約2/3的老年人有3種以上的慢性??；老年人傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，75歲以上近半數(shù)因慢性病導(dǎo)致一種以上的功能殘疾；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人有營養(yǎng)不良；老年病人占有60%的急診量，49％的住院日和85％長期照料床位。老年共病與衰弱的區(qū)別衰弱（Frailty）是由于老年人多重生理功能衰退累積造成機體儲備能力降低，抵抗應(yīng)激能力以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力的下降，進而導(dǎo)致多種健康問題；衰弱除了是老年共病的綜合表現(xiàn)之外，也可能是因為活動量不足、營養(yǎng)攝入差、壓力、應(yīng)激等因素引起。老年共病≠衰弱JGerontolABiolSciMedSci.2001,56(3):M146-156老年共病—老年醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)老年共病概念的提出，意味著老年醫(yī)學(xué)的臨床工作重

點已經(jīng)由針對疾病的傳統(tǒng)亞?？圃\療

模式轉(zhuǎn)向整合醫(yī)學(xué)的綜合

評價及綜合治療。

生理功能減退病理功減退能部分失能失能老年綜合征老年多器官功能不全急、慢性功能受損老年共病如何為老年共病人群提供最優(yōu)化管理，已成為老年醫(yī)學(xué)最大的挑戰(zhàn)之一。目錄老年共病的概念老年共病的基礎(chǔ)—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的評價—老年綜合評估老年共病的基礎(chǔ)—器官交互作用老年人不同層次、器官、系統(tǒng)之間通過聯(lián)系和整合而表現(xiàn)出復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)狀關(guān)系，心臟、血管、腎臟、腦等重要器官功能之間的交叉對話直接影響患者預(yù)后。探索衰老過程中器官交互作用規(guī)律成為衰老研究的重點。KidneyInternational.2012;81:942-948.心腎綜合癥

腎臟重量隨增齡顯著減輕，腎皮質(zhì)體積減少,腎臟血流量逐漸減少

。40歲以后每年約有0.5%的腎小球發(fā)生自發(fā)性硬化，腎小球濾過率也以10年8ml/(min*1.73m2)的速度遞減。到80歲時，硬化腎小球比率可接近20%。老年腎動脈硬化、糖尿病腎病等加重腎臟功能損害及缺血性腎病發(fā)生胱蛋白酶抑制劑C腎臟衰老標(biāo)志和相關(guān)疾病的關(guān)系隨著年齡增加，GFR逐漸降低年齡≤44歲時，改良MDRD公式＞CG公式＞簡化MDRD公式年齡＞44歲時，改良MDRD公式＞簡化MDRD公式＞CG公式X軸代表年齡分組,1:≤44歲組；2:45-54歲組；3:55-64歲組;4:65-74歲組;5:≥75歲組Y軸代表腎小球濾過率與≤44歲組相比,*P<0.001,**P<0.01與45-54歲組相比,^P<0.001,^^P<0.05與55-64歲組相比,°P<0.001,°°P<0.01與65-74歲組相比,#P<0.001,##P<0.05圖2各年齡分組的腎小球濾過率XiaojuanBai,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010;3健康人腎臟功能隨增齡下降Framingham危險評分與腎功能負(fù)相關(guān)CG公式簡化MDRD公式改良MDRD公式肌酐清除率Ccr老年高血壓共病狀態(tài)卒中心肌梗死腎功能不全蛋白尿EuropeanHeartJournal.2007;28:1462-1536.老年患者SBP≥160mmHg時應(yīng)當(dāng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelA)80歲以上患者SBP≥160mmHg時如可耐受應(yīng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelB)降壓治療防止J型曲線單純或老年高血壓患者，血壓130-140(140-150)之間帶來更多獲益

而高危高血壓患者血壓可能存在J曲線ManciaG,etal.JournalofHypertension.2009,27:2121–2158.老年SBP(mmHg)EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS糖尿病SBP(mmHg)HOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADV卒中冠心病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR無并發(fā)癥高血壓SBP(mmHg)血壓降幅獲益無獲益血壓降幅獲益無獲益部分獲益血壓降幅獲益無獲益部分獲益血壓降幅獲益無獲益部分獲益140140130130148140150149142172180170186159161165160148147148155162154144143138143137140144130149150141138140130136133130140132目錄老年共病的概念老年共病的基礎(chǔ)—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的評價—老年綜合評估老年多器官功能不全綜合征的概念老年多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，MODSE）指老年人器官老化和（或）多種慢病基礎(chǔ)上，由某種病因激發(fā)，短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官障礙與衰竭的臨床綜合征；

MODSE是老年共病的主要歸宿和老年危重患者死亡的重要原因[15]。MODSE的流行病學(xué)MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世紀(jì)90年代我國MODSE年發(fā)病率為650/10萬，病死率75%～100%；同期在美國的一項研究中報告，在老年系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征的年發(fā)病率約為250/10萬，其中40%死于MODSE。多種疾病共存老年人患多種疾病，累積多個臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型各系統(tǒng)生理功能相互聯(lián)系密切當(dāng)某一器官發(fā)生急性改變時，其他器官也隨之發(fā)生改變各種癥狀出現(xiàn)率及損傷的累積效應(yīng)隨年齡而增加老年人免疫功能障礙，免疫障礙性疾病同時或繼發(fā)于同一個體由于使用多種藥物可導(dǎo)致醫(yī)源性疾病。器官的相互作用是MODSE的發(fā)病機制MODSE的特點臨床表現(xiàn)不典型老年人起病隱匿，其臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診。老年人機體反應(yīng)不敏感，發(fā)生嚴(yán)重肺炎時常無肺部癥狀，或突然出現(xiàn)體意識降低。老年人感受性差，心肌梗死或膽石癥、闌尾炎痛可無痛，老年人腫瘤隨增齡增多，癥狀不典型，晚期方能確診。起病隱匿、癥狀不典型是MODSE臨床類型MODSE的特點容易發(fā)生并發(fā)癥容易發(fā)生神經(jīng)、精神系統(tǒng)并發(fā)癥（抑郁、癡呆、煩躁不安、譫語、狂躁)中樞敏感性減低：易發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)常因臥床而發(fā)生墜積性肺部感染、血栓形成、關(guān)節(jié)痙攣與運動障礙，肌肉廢用性萎縮、體位性低血壓、泵潴留式大小便失禁、褥瘡、出血傾向等MODSE的特點MODSE的診斷思考MODSE與成年人多器官功能不全綜合征（MODS）有相似的特點，但發(fā)病基礎(chǔ)、誘因和臨床過程、病理生理、救治成效等方面均有不同之處，是一個有別于MODS的獨立的臨床綜合征。MODSE同MODS一樣既包括某些臟器功能衰竭，也包括某些臟器功能僅有實驗室檢查指標(biāo)的異常。衰老和多器官疾病衰老：機體老化，各器官功能儲備減低。在此基礎(chǔ)上多器官疾病使器官功能進一步減退，處于衰竭的臨界狀態(tài)。老年共?。?9%的MOFE病人患有一種以上基礎(chǔ)疾病，多數(shù)病人2-3種，平均2.7種，最多9種。

共同作用：在衰老和基礎(chǔ)疾病的侵襲下，老年人多個重要器官（心、肺、肝、腎等）已經(jīng)處于功能不全或其邊緣狀態(tài)，一些不太嚴(yán)重的病理過程即可誘發(fā)MODSE。MODS的發(fā)病機制微循環(huán)障礙炎癥介質(zhì)釋放組織缺血再灌注損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位炎癥反應(yīng)綜合征MODSE的臨床特征常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；感染和慢性病急性發(fā)作是常見誘因；器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)；臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治；病程遷延，反復(fù)發(fā)作；受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)；并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭病死率高；臨床經(jīng)過呈多樣性。MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)衰竭前期:如果2個或2個以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正常，診斷為“多器官功能不全”（衰竭前期）。衰竭期:如果2個或2個以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正?；蛱幱凇捌鞴俟δ芩ソ咔捌凇保\斷為“多器官功能不全”（衰竭期）。診斷標(biāo)準(zhǔn)中每項異常值超過2條以上方可診斷老年多器官功能不全的管理老年健康及亞健康人群（一級或社區(qū)醫(yī)院）老年慢病人群二級或三級醫(yī)院預(yù)防！救治！看護！老年慢病人群三級醫(yī)院或長期照護急性器官功能不全期或慢性功能喪失急性器官功能受損期器官功能正常期目錄老年共病的概念老年共病的基礎(chǔ)—器官交互作用老年共病的危害—MODSE老年共病的評價—老年綜合評估老年共病的評價—老年綜合評估全面評價老年醫(yī)學(xué)與內(nèi)科學(xué)的區(qū)別內(nèi)科學(xué)老年醫(yī)學(xué)定義關(guān)注器官、系統(tǒng)疾病關(guān)注整個人體年齡各年齡段一般70歲以上病因單器官、單因素多器官、多因素治療目的治療疾病功能康復(fù)評估與評價方法治愈、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡綜合功能評估診斷治療模式專業(yè)細(xì)分多學(xué)科模式依靠循癥指南高低、個體化治療團隊?？菩詮姼吖芾矸椒膊」芾韨€案管理依靠康復(fù)護理低高依靠社會支持低高老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的是功能老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的是功能健康促進，預(yù)防疾??；早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病；早期康復(fù)干預(yù),保護功能少受損害；制定可行目標(biāo),支持患者盡早回歸家庭和社會；全面關(guān)懷和支持臨終病人。注重老年多系統(tǒng)及多器官疾病的綜合評估老年綜合評估概念(comprehensivegeriatricassessment,CGA)—是老年醫(yī)學(xué)重要的評估工具之一，1987年由美國國家健康研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）制訂；CGA方法—采用多學(xué)科方法來評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。CGA的目標(biāo)—目標(biāo)是改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題。目標(biāo)人群—有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預(yù)而獲益的衰弱老年患者；CGA內(nèi)容—包括全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認(rèn)知和心理功能評估，以及社會/環(huán)境因素評估四個方面[16]。在臨床實踐中，一般由多學(xué)科團隊完成。老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團隊（geriatricinterdisciplinaryteam，GIT）是應(yīng)對復(fù)雜老年患者的重要工作模式，強調(diào)對老年共病患者的全人管理，目前在我國剛剛起步。老年綜合評估老年病評估是關(guān)于老人智能、情感、功能、社會、經(jīng)濟、環(huán)境，以及心理方面的全面評估，其目的是合理的利用醫(yī)療保健資源,改善生活品質(zhì)，減少住院需求，促使其獨立生活。發(fā)現(xiàn)問題解決問題提高老年人的生活質(zhì)量老而不病老而少病病而不殘殘而不廢老年共病的管理現(xiàn)狀與展望老年醫(yī)學(xué)的誤區(qū)分工過細(xì)

治病不治人注重人體忽視環(huán)境

(污染等)注重病理忽視生理、心理(身心合一)只醫(yī)疾病未能照顧亞健康人群只看結(jié)果忽視改變過程老年醫(yī)學(xué)的誤區(qū)老年機體各器官存在紛繁復(fù)雜的交互聯(lián)系，亞臨床專科的生物醫(yī)學(xué)模式阻礙了醫(yī)學(xué)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，也就不可能把疾病從源頭切斷，必然在很大程度上制約醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展?！熬人婪鰝?，治病救人”是醫(yī)生的職責(zé)，其本質(zhì)是患者最需要我們做什么？如何為每一位老年患者提供個體