優(yōu)勢病種肱骨髁上骨折中醫(yī)診療方案

青島城陽古鎮(zhèn)正骨醫(yī)院優(yōu)勢病種肱骨髁上骨折中醫(yī)診療方案（2019）一、 病名中醫(yī)病名：骨折（骨斷筋傷、氣滯血瘀）西醫(yī)病名：肱骨髁上骨折二、 診斷（一） 疾病診斷中醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）。（1） 有外傷史，多發(fā)生于兒童。（2） 肘部有腫脹，疼痛，畸形，壓痛，功能障礙，甚則有張力性水泡，肘后三角關(guān)系正常。注意有無神經(jīng)、血管損傷。（3） X線攝片檢查可確定骨折情況和類型。西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南一骨科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1） 有外傷史，多發(fā)生于兒童。（2） 肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛，功能障礙。肘后三角關(guān)系正常。注意有無神經(jīng)（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)）、血管損傷（肱動脈）。（3） X線攝片檢查可確定骨折情況和類型。（4） 應(yīng)與肘后關(guān)節(jié)脫位和肱骨小頭骨骺分離相鑒別。（二） 疾病分期早期：傷后2周內(nèi)。中期：傷后3周?4周。后期：傷后4周以上（三） 疾病分型參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準（1995年）》中華中醫(yī)藥學會骨科分會制定的肱骨髁上骨折的癥候分類標準。伸直型骨折：患肘腫脹或靴狀畸形，髁上壓痛，骨折遠端向后上移位，功能障礙，骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，從前下方斜向后上方?？珊喜⑸窠?jīng)血管損傷。伸直型骨折根據(jù)來自側(cè)方的偏重傷力的不同，可分為尺偏型和橈偏型骨折。（1） 尺偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向尺側(cè)移位。此型容易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。（2） 橈偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向橈側(cè)移位。屈曲型骨折：較少見，傷肢腫脹，髁上壓痛，功能受限，骨折遠端向前上方移位，骨折線從后下方斜向前上方。很少發(fā)生神經(jīng)血管損傷。（四） 證候診斷1、 氣滯血瘀證：神志清楚，痛苦面貌，面舌暗紅，言語清楚，氣息正常，骨折處疼痛腫脹、瘀斑，痛點固定不移、拒按，肢體活動受限，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦緊（或細數(shù)）。2、 營血不和證：神志清楚，面色無華，言語清楚，氣息正常，骨折處輕度腫脹疼痛、瘀斑，血腫瘀斑尚未完全消除，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈澀。3、氣血虧虛或肝腎虧虛證：神志清楚，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，唇舌色淡，筋弛不收，肢體麻木，關(guān)節(jié)不利，爪甲無華，病損處活動不利。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱。三、中醫(yī)綜合治療（一） .骨傷科護理常規(guī)，辨證施護（二） .完善各項入院檢查（三） .手法整復(fù)、夾板外固定治療手法整復(fù)伸直型骨折：麻醉下，患者仰臥位，一助手握患側(cè)上臂，另一助手握患側(cè)前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若患肢遠端有旋前畸形，在牽引下先使前臂旋后，然后一手握住骨折近段，另一手握住骨折遠端，兩手相對擠壓，將遠折端旋后、近折端旋前矯正旋轉(zhuǎn)，將骨干內(nèi)推、遠折端往外端糾正側(cè)方移位（尺偏型骨折盡可能矯正畸形；橈偏型骨折不可矯枉過正，防止肘內(nèi)翻）。術(shù)者以兩手拇指從肘后推動尺骨鷹嘴向前，同時兩手四指重疊環(huán)抱骨折近段向后拉，并讓助手在牽引下徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。注意勿將骨折遠端過度推向前方，以免骨膜剝離廣泛而影響骨折的穩(wěn)定性。尺偏型骨折當手法復(fù)位后，術(shù)者可一手將骨折部固定住，另一手將肘關(guān)節(jié)略伸直，將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折斷端橈側(cè)骨質(zhì)嵌插或稍有橈偏，以預(yù)防發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。復(fù)位標準：標準正位片Baumann角小于81°，側(cè)位片肱骨前緣線經(jīng)過肱骨小頭中心。屈曲型骨折：麻醉下，整復(fù)屈曲型骨折，手法與上述相反，應(yīng)在牽引下將遠折段向后推，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。固定對無移位的肱骨髁上骨折，予以石膏外固定或四塊小夾板超肘關(guān)節(jié)固定、腕頸懸吊屈曲90度固定，3?4周后去夾板進行功能鍛煉。伸直型骨折復(fù)位后，在鷹嘴后上和骨折遠端內(nèi)側(cè)各放置一個梯形墊，骨折近端外側(cè)放置一個塔形墊。用四塊夾板超肘關(guān)節(jié)固定，屈肘90°，前臂托板通過鐵絲“U”型與上臂連接，尺偏型、前臂旋前位固定，橈偏型、旋后位固定，懸吊于胸前固定4周［1］。屈曲型骨折：四塊小夾板超肘關(guān)節(jié)固定于肘關(guān)節(jié)40。?60。位2周后，逐漸改為90°位固定1?2周；或石膏繃帶固定于伸直位，每7?10天換石膏，適當增加屈曲度數(shù)，3?4周后去固定進行功能鍛煉。術(shù)后處理：密切觀察患肢血運情況，調(diào)整松緊度，定期進行X光檢查。一周后骨折端再移位的可能性減少。術(shù)后3?4周可解除夾板固定。（四） 藥物辯證治療（各期用藥辨證施治，可選用中成藥、飲片、中藥提取物等）1、 早期（氣滯血瘀證）治法：活血化瘀、消腫止痛方藥：骨折1號（協(xié)定方）加減藥物組成：三七粉（沖服）6g、白茅根12g、生地12g、桑枝15g、紅花8g、桃仁10g、赤芍10g、延胡索9g、防風10g、當歸8g。2、 中期（營血不和證）治法：活血和營，接骨續(xù)筋方藥：骨折2號（協(xié)定方）加減藥物組成：當歸12g、續(xù)斷12g、骨碎補9g、自然銅（先煎）9g、土鱉蟲9g、丹參6g、醋乳香3g、醋沒藥3g、蘇木9g、醋延胡索6g、桑枝6g、澤蘭9g、炒山桃仁9g、醋香附6g。晚期（肝腎虧虛證）治法：補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血方藥：骨折3號（協(xié)定方）加減藥物組成：熟地黃15g、淫羊藿10g、鹿銜草15g、肉蓯蓉10g、續(xù)斷15g、鹿角霜（先煎）15g、菟絲子12g、萊菔子12g、女貞子12g、杜仲10g、當歸12g。早、中期采用“中藥封包”外敷患部以活血化瘀、消腫止痛，藥物組成如下：生大黃80g、梔子80g、白芷60g、桃仁、沒藥、乳香、姜黃、川芎各50g、樟腦12g、冰片10g，以適量蜂蜜、凡士林調(diào)制后外敷患處；辯證口服藥物治療：口服“獨一味顆?！敝寡雇矗弧皞平庸瞧被颉敖庸瞧呃迳ⅰ被钛?，接骨續(xù)筋；“金天格膠囊”或‘骨康膠囊’健骨、促進骨折愈合；“阿法骨化醇軟膠囊”治療骨質(zhì)疏松癥；應(yīng)用中藥提取劑靜脈滴注以活血化瘀、接骨續(xù)筋治療，選擇應(yīng)用：注射用血塞通（凍干粉）等靜滴。后期拆除夾板等外固定后，可采用“舒筋通絡(luò)洗劑”熏洗患部以活血舒筋、通絡(luò)止痛，藥物組成如下：伸筋草25g、木瓜15g、威靈仙15g、海桐皮15g、五加皮15g、荊芥10g、紅花15g、蘇木10g、澤蘭15g、川芎10g、羌活15g、秦艽15g、桃仁15g,水煎熏洗患部，每3日1劑，每日分早晚洗2次。（五）.物理治療局部行紅光照射、磁熱治療等理療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，促進骨折愈合，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。（六） .中醫(yī)治療：隔物灸、貼敷療法、耳穴壓豆、中醫(yī)定向透藥。（七） 康復(fù)治療早期：伸指握拳及腕關(guān)節(jié)屈伸活動。中期：除做早期鍛煉外，可做肘關(guān)節(jié)屈伸活動和前臂旋轉(zhuǎn)活動。后期：骨折臨床愈合，加大肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，并用舒筋洗藥熏洗患肢。禁止肘關(guān)節(jié)被強力牽伸手法治療，易致肘關(guān)節(jié)骨化僵硬。關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等。四、 難點分析存在難點：肘關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱、神經(jīng)及筋膜存在，骨折后常發(fā)生筋膜嵌夾于骨折端，造成骨折復(fù)位困難，神經(jīng)損傷，早期腫脹明顯，甚至發(fā)生Volkmann肌攣縮。兒童不配合治療，骨折容易再次移位，復(fù)位效果欠佳，后期容易造成肘內(nèi)翻畸形等的發(fā)生。解決思路和措施：肱骨髁上骨折由于骨骺存在，骨折復(fù)位要求高，解剖或輕度橈偏復(fù)位，防止肘內(nèi)翻夾板的應(yīng)用，無法復(fù)位者建議切開復(fù)位內(nèi)固定。及時包扎調(diào)整，保持扎帶松緊適度。應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛的藥物。五、 療效評價/r/