血液透析血管通路技術(shù)操作規(guī)程

血液透析血管通路技術(shù)操作規(guī)程一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置人的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1．有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭） 。．急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。．有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。．內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。．內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。．腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。．其他原因需臨時(shí)血液凈化治療。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：．廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。．穿刺局部有感染。．凝血功能障礙。．患者不合作。（三）術(shù)前評(píng)估．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。．根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。．必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。．操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。．操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物．穿刺針。．導(dǎo)絲。．?dāng)U張器。．導(dǎo)管分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn)。(l ）單腔導(dǎo)管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。(2 ）雙（三）腔導(dǎo)管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對(duì)較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導(dǎo)管。因?yàn)槿粚?dǎo)管感染機(jī)會(huì)增加，不推薦常規(guī)使用。．肝素帽。．注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無(wú)菌紗布、透氣敷料等。.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作方法以常用的鋼絲導(dǎo)引置人法（Seldinger技術(shù)）為例。．根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。．穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。．戴無(wú)菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。．采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。．固定穿刺針并插人導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插人導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插人。．應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。．插人導(dǎo)管取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插人中心靜脈。．抽出導(dǎo)引鋼絲。．分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。．用20-40mg/dl肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。．將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。．局部行無(wú)菌包扎。（六）拔管指征和方法．導(dǎo)管拔除指征(l ）不能控制的導(dǎo)管周圍或?qū)Ч軆?nèi)感染。(2 ）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。(3 ）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。(4 ）導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。．導(dǎo)管拔出方法(l ）導(dǎo)管局部消毒。(2 ）術(shù)者戴無(wú)菌手套。(3 ）取無(wú)菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開(kāi)。(4 ）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。(5 ）拔除導(dǎo)管。(6 ）局部壓迫止血。(7 ）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1．適用范圍 見(jiàn)中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。．優(yōu)缺點(diǎn)(1) 優(yōu)點(diǎn)）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少。(2) 缺點(diǎn)）穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。）不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。．穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。(1) 前路法）定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)／甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)。2）進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面成 30-45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)人頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)少，但易誤人頸總動(dòng)脈。(2) 中路法）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。）進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡，在其上方 3-5cm進(jìn)針，針干與皮膚成30-45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。(3) 后路法）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3-5cm）。）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。．操作方法(l) 器材準(zhǔn)備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。(2) 體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位 10-15°。(3) 穿刺點(diǎn)選擇：選擇中路法進(jìn)針部位。(4) 常規(guī)消毒：戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用％ -1％利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻。(5) 用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過(guò)程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見(jiàn)暗紅色回血，說(shuō)明針尖已進(jìn)人靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動(dòng)脈。(6) 進(jìn)針深度一般-3cm，肥胖者 2-4cm，置管長(zhǎng)度男性 13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。(7) 保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送人導(dǎo)絲。(8) 導(dǎo)絲進(jìn)人15-20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。(9) 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送人皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。(10) 拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)人后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。(11) 分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。(12) 用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。(13) 建議置管后行胸部 X線攝片，了解導(dǎo)管位置。．注意事項(xiàng)(l) 頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說(shuō)明并簽知情同意書(shū)。(2) 如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會(huì)存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。(3) 頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。(4) 定位欠清晰時(shí)可先用 5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)人靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需要注意鑒別。(5) 當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)人不要太深，以免損傷血管。(6)避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。(7) 如穿刺針誤人動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動(dòng)脈需壓迫 20min左右，確認(rèn)無(wú)出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其他部位。．并發(fā)癥及處理(1) 穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。(2) 誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓 20min，否則易發(fā)生血腫。(3) 氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見(jiàn)，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。）原因①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點(diǎn)過(guò)低。）臨床表現(xiàn)①一般發(fā)生局限氣胸，患者可無(wú)癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。）預(yù)防及處理：防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)人太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。(4) 空氣栓塞：少見(jiàn)，但可致命。）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。）診斷①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診斷。③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。）處理①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。(5) 感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長(zhǎng)期留置可增加感染的機(jī)會(huì)。）臨床表現(xiàn)①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過(guò)程中。②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。）處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。(6) 心律失常）原因：導(dǎo)絲插人過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫，且為一過(guò)性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。）預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(7) 窒息）原因：穿刺過(guò)程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。）處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開(kāi)皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開(kāi)。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。(8) 導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。）處理：請(qǐng)血管介人科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)．適用范圍(l) 操作較容易，所以適合新開(kāi)展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。(2) 臥床及全身情況較差者。(3) 鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。(4) 無(wú)需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或即插即用者。(5) 插管后需緊急透析者。．優(yōu)缺點(diǎn)(l) 優(yōu)點(diǎn)）操作簡(jiǎn)單、安全。）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的患者。(2 ）缺點(diǎn)）鄰近外陰、肛門(mén)，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短。）易誤穿人股動(dòng)脈。）導(dǎo)管易折，且不易固定。）下肢活動(dòng)相對(duì)受限。．操作方法(l ）雙腔管，導(dǎo)管長(zhǎng)度 19-20cm。(2 ）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。(3 ）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展 45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。(4 ）穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下 2-3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)-1cm處。(5 ）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。．注意事項(xiàng)(l ）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。(2 ）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動(dòng)脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導(dǎo)下操作。(3 ）預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混人氣泡。(4 ）如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予 5ml注射器探查血管。(5 ）穿刺針穿人血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)人靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。(6 ）如穿刺針誤人動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。(7 ）導(dǎo)絲進(jìn)人過(guò)程中如遇阻力切勿強(qiáng)行推進(jìn)，轉(zhuǎn)動(dòng)方向后再進(jìn)。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。(8 ）擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。(9 ）插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時(shí)應(yīng)及時(shí)打開(kāi)靜脈夾使導(dǎo)絲露出。(10 ）需要較長(zhǎng)的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長(zhǎng)度至少應(yīng)為 19cm。(11 ）由于股靜脈影響患者活動(dòng)，易感染，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。5．并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。．優(yōu)缺點(diǎn)(1 ）優(yōu)點(diǎn)①不易感染，可保持較長(zhǎng)時(shí)間。②活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③血流量較高。(2 ）缺點(diǎn)①穿刺技術(shù)難度較高。②并發(fā)癥嚴(yán)重。．操作方法(1 ）鎖骨下徑路l ）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高 15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2）穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外 1/3交界處，鎖骨下 1.0cm。）皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。）穿刺：先用％-1％利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面成25-30，進(jìn)針3-5cm。余步驟同前所述。(2 ）鎖骨上徑路）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約 1.0cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成 45，在冠狀面針干成水平或略前偏 15°，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針-2.0cm。余同前。．注意事項(xiàng)(l ）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。(2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)人血管不宜過(guò)深， 一般以2-3cm為宜，以免損傷血管。(3 ）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導(dǎo)絲容易進(jìn)人頭部頸內(nèi)靜脈。此時(shí)患者可能感覺(jué)到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo)絲5-10cm，再輕柔地重新插人。(4 ）如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。．并發(fā)癥及處理(l ）血?dú)庑兀菏擎i骨下靜脈穿刺較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。預(yù)防及處理：穿刺時(shí)盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。(2 ）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，擴(kuò)張器進(jìn)人過(guò)深有關(guān)。(3 ）心律失常：見(jiàn)頸內(nèi)靜脈插管。(4 ）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯人左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時(shí)偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時(shí)可見(jiàn)乳狀液體從穿刺部位漏出。(5 ）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。）原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。）處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴(kuò)張或放人支架治療。二、中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)（一）適應(yīng)證．肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。．心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。．病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證。．手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。．患者不能配合，不能平臥。．患者有嚴(yán)重出血傾向。．患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。．既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。（三）置管部位．首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。．其他部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥物．靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴(kuò)張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。．靜脈切開(kāi)包。其他同中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。（五）操作步驟．操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介人科進(jìn)行，在X線下調(diào)整導(dǎo)管位置。．以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。．術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾單。．用％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30-45°進(jìn)針，注意進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)人靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。．以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。．由穿刺針導(dǎo)絲孔送人導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。7．于體表標(biāo)記好長(zhǎng)期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1-2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第 3、4肋間。8．用％-1％利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長(zhǎng)期導(dǎo)管出口處皮膚切 2cm左右的小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一 2cm切口。．用隧道針將長(zhǎng)期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長(zhǎng)期管Cuff的位置于離出口l-2cm處的皮下。．沿導(dǎo)絲送人擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置人帶芯的撕脫鞘。．拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)人血管。．沿撕脫鞘腔置人長(zhǎng)期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期導(dǎo)管全部進(jìn)人，注意避免導(dǎo)管打折。．注射器分別于留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通暢。.X線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開(kāi)口處。．肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。．縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無(wú)菌敷料包扎。（六）注意事項(xiàng)中心靜脈長(zhǎng)期置管基本注意事項(xiàng)與臨時(shí)性靜脈置管相同，需要特殊注意的是：．如有條件應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管或在放射介入科進(jìn)行操作。．選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進(jìn)人體內(nèi)以免損傷靜脈壁。．皮膚切口應(yīng)足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過(guò)皮膚及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起鞘管口開(kāi)裂。．沿撕脫鞘放置導(dǎo)管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)人血管內(nèi)造成空氣栓塞。．應(yīng)注意避免導(dǎo)管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。（七）并發(fā)癥及處理見(jiàn)“臨時(shí)中心靜脈插管”內(nèi)容。三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（一）定義及概述自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。( l ）慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。(2 ）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。．絕對(duì)禁忌證(1 ）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。(2 ）患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。．禁忌證(l ）預(yù)期患者存活時(shí)間短于 3個(gè)月。(2 ）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。(3 ）手術(shù)部位存在感染。(4 ）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。（三）術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境1．術(shù)者資質(zhì) 經(jīng)過(guò)相關(guān)?？婆嘤?xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。2．手術(shù)環(huán)境 手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門(mén)要求的手術(shù)室中進(jìn)行。（四）術(shù)前評(píng)估1．血管條件 預(yù)期選擇的靜脈直徑≥ 2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑≥，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。．手術(shù)部位(1 ）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。(2）可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈一肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈一足背動(dòng)脈、大隱靜脈一脛前或脛后動(dòng)脈） 、鼻咽窩內(nèi)瘺等。3．血管吻合方式 主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合。4．全身狀態(tài)和凝血功能 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈 -橈動(dòng)脈端側(cè)吻合為例）．患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫(huà)線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。．常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。.1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也可以采取臂叢麻醉。．在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚3-4cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。．頭靜脈游離長(zhǎng)度為2-3cm，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿l號(hào)或0號(hào)絲線備用。．術(shù)者示指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開(kāi)動(dòng)脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈-1.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。．用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。 5ml注射器接無(wú)創(chuàng)針頭（可用 18號(hào)或20號(hào)無(wú)翼套管針外芯）,1:1肝素生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注人頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可做液性擴(kuò)張。．血管吻合(l ）端側(cè)吻合：將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過(guò)大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺人橈動(dòng)脈，或用手術(shù)刀尖（11號(hào)尖刀）刺破橈動(dòng)脈，眼科剪沿該破口剪開(kāi)撓動(dòng)脈6-8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-O無(wú)創(chuàng)傷血管縫合線穿過(guò)橈動(dòng)脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出），再?gòu)念^靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過(guò)另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動(dòng)脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動(dòng)脈外膜穿人，內(nèi)膜穿出，再?gòu)撵o脈內(nèi)膜穿人，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來(lái)的牽引線從動(dòng)脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，至少 4個(gè)結(jié)。然后用其中一端與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端、連續(xù)縫合動(dòng)靜脈，縫至近心端后與原來(lái)的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打 6個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過(guò)程中應(yīng)間斷用無(wú)創(chuàng)針頭注人肝素生理鹽水沖洗，濕潤(rùn)血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標(biāo)記線打結(jié)。助手將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，阻斷撓動(dòng)脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開(kāi)靜脈夾，后松開(kāi)動(dòng)脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無(wú)漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布?jí)K輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，用單針縫合。開(kāi)放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。(2 ）端端吻合：動(dòng)脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動(dòng)脈，若動(dòng)脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用 7-O尼龍線先做兩定點(diǎn)吻合，并做牽引用，然后做動(dòng)靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6-8mm為宜。吻合完畢后，打開(kāi)動(dòng)脈血管夾。．用手觸摸到吻合口血管震顫，說(shuō)明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無(wú)滲血后，可給與慶大霉素 5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過(guò)緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。（六）術(shù)后處置1．抗凝藥使用 如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2．術(shù)后滲血 如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3．功能檢查 術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽(tīng)到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。．適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。．每3d換藥一次，10-14d拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。．注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。．術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。．手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。．術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。（七）內(nèi)瘺的成熟與使用1．促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后 1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次 3-5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復(fù)10-20次。2．內(nèi)瘺成熟至少需要 4周，最好等待8-12周后再開(kāi)始穿刺。若術(shù)后 8周靜脈還沒(méi)有充分?jǐn)U張，血流量＜ 600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后 3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。3．穿刺血管的選擇 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)能聽(tīng)到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。4．穿刺順序與方法 內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。5．穿刺針選擇在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，建議使用小號(hào)（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量 (200-250ml/min) ，以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用 3-5次后，再選用較粗的穿刺針（ 16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量 (250-350ml/min) 。（八）并發(fā)癥與處理．血栓(l ）病因：常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見(jiàn)誘因。(2 ）預(yù)防與處理：血栓形成 24h內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在