2021版：慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版

2021版:慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版（最全版）慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病。我國慢阻肺領(lǐng)域的專家們通過檢索和整合近年來慢阻肺領(lǐng)域的研究逬展,對"慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）"進行了重新修訂。本次修訂提出了將危險因素、篩查問卷和普及肺功能應(yīng)用相結(jié)合的策略,期望提高慢阻肺的早期診斷率,減少漏診;對疾病綜合評估、穩(wěn)定期藥物治療、急性加重的評估、規(guī)范化治療、后續(xù)訪視和預(yù)防未來的急性加重等方面根據(jù)最新的研究證據(jù)做出了相應(yīng)的調(diào)整,并對慢阻肺診療及臨床研究方向提出了新的思考和展望。慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病,也是健康中國2030行動計劃中重點防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重要指引,對規(guī)范診治行為,保證醫(yī)療質(zhì)量,提高臨床工作水平,從而更有效地減輕患者的病痛,提高生命質(zhì)量,降低病死率,減輕疾病負擔,具有重要的意義?；谖覈鴮嶋H情況并結(jié)合國內(nèi)外慢阻肺研究逬展,尤其是慢阻肺全球倡議（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）頒布的“慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略”,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織專家先后編寫制定了"慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范（草案）（1997年）""慢性阻塞性肺疾病診治指南（200I年）""慢性阻塞性肺疾病診治指南（200y年修訂版）""慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”等，上述文件在臨床工作和科學(xué)研究中均起到了重要的指導(dǎo)作用。2013年以來,我國與慢阻肺有關(guān)的臨床科研工作獲得了重大進展,同時國際學(xué)術(shù)界對慢阻肺的認識也發(fā)生了深刻變化。GOLD學(xué)術(shù)委員會對GOLD201y進行了全面的修訂,包括定義、發(fā)病機制、綜合評估、個體化治療、急性加重和合并癥等，GOLD2018、2019.2020和2021分別在GOLD2017版本的基礎(chǔ)上進行了每年的修訂,其中不乏中國研究團隊的貢獻。為了及時反映國內(nèi)外的研究進展,更好地指導(dǎo)我國慢阻肺的臨床診治和研究工作,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會組織專家對"慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）"進行了修訂。ー、定義及疾病負擔慢阻肺是ー種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀;其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常,通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān),遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程;嚴重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率［5］。上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。慢阻肺是ー種嚴重危害人類健康的常見病,嚴重影響患者的生命質(zhì)量,是導(dǎo)致死亡的重要病因,并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。2007年,鐘南山院士牽頭對我國y個地區(qū)20245名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示,40歲及以上人群中慢阻肺的患病率高達8.2%［6］。2018年,王辰院士牽頭的"中國成人肺部健康研究”調(diào)查結(jié)果顯示,我國20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%,40歲以上人群患病率高達13.7%,估算我國患者數(shù)近1億［7］,提示我國慢阻肺發(fā)病仍然呈現(xiàn)高態(tài)勢。根據(jù)全球疾病負擔調(diào)查,慢阻肺是我國2016年第5大死亡原因18］,2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因〔9〕。世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于病死率和死因的最新預(yù)測數(shù)字顯示,隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇,慢阻肺的患病率在未來40年將繼續(xù)上升,預(yù)測至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾患者數(shù)超過每年540萬人［5，1。］。二、病因及危險因素引起慢阻肺的危險因素具有多樣性的特點,宏觀的概括為個體易感因素和環(huán)境因素共同作用。(—)個體因素.遺傳因素:慢阻肺有遺傳易感性。3ー抗胰蛋白酶重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)〔111,迄今我國尚未見3ー抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報道。某些基因(如編碼MMP12、GST的基因)的多態(tài)性可能與肺功能的下降有關(guān)112,13】,全基因掃描顯示媚古丁乙酰膽堿受體、刺猬因子相互作用蛋白(HHIP)等與慢阻肺或者肺功能相關(guān)い4］。國際慢阻肺遺傳學(xué)聯(lián)盟最新的研究〔”!發(fā)現(xiàn)82個與慢阻肺有關(guān)的基因位點,不同的基因與慢阻肺的不同病理或臨床特征關(guān)聯(lián),從遺傳基因的角度支持慢阻肺存在異質(zhì)性。.年齡和性別:年齡是慢阻肺的危險因素,年齡越大,慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女性別之間的差異報道不一致,但是,有文獻報道女性對煙草煙霧的危害更敏感[6,16,17].肺生長發(fā)育:妊娠、出生和青少年時期直接和間接暴露于有害因素時可以影響肺的生長,肺的生長發(fā)育不良是慢阻肺的危險因素［18,19］.支氣管哮喘（簡稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性:哮喘不僅可以和慢阻肺同時存在,也是慢阻肺的危險因素,氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過程［20,21］〇.低體重指數(shù):低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān),體重指數(shù)越低,慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對慢阻肺存在交互作用［22,23］（二）環(huán)境因素.煙草:吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素［6,7,21］。與非吸煙者比較,吸煙者的肺功能異常率較高,第一秒用カ呼氣容積（FEV1）年下降率較快,死亡風險增加。被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會影響子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和肺臟生長,并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。.燃料煙霧:柴草、煤炭［24］和動物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有大量有害成分,例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳氫化合物顆粒與多環(huán)有機化合物等。燃燒時產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙女性發(fā)生慢阻肺的重要原因。燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用［23］。改用清潔燃料同時加強通風,能夠延緩肺功能下降的速率,減少慢阻肺發(fā)病的危險度1251。.空氣污染:空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用,空氣中PM2.5的濃度超過35|jg/m3時,慢阻肺的患病危險度明顯增加［26,27］?？諝庵卸趸虻臐舛瓤呻S著PM的升高而升高,且與慢阻肺急性加重次數(shù)呈正相關(guān)［28］。.職業(yè)性粉塵:當職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）的濃度過大或接觸時間過久,可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。職業(yè)環(huán)境接觸的刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原等可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高,通過這一途徑參與慢阻肺的發(fā)病141。.感染和慢性支氣管炎:呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素,病毒和（或）細菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期反復(fù)下呼吸道感染與成年時肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)［6，21］。有學(xué)者觀察到,慢性支氣管炎增加發(fā)生慢阻肺的可能性,并可能與急性加重的次數(shù)和嚴重程度有關(guān)129,30］〇.社會經(jīng)濟地位:慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟地位相關(guān)。室內(nèi)外空氣污染程度不同、營養(yǎng)狀況等與社會經(jīng)濟地位的差異可能存在一定內(nèi)在聯(lián)系［6,7］。三、發(fā)病機制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變（一）發(fā)病機制慢阻肺的發(fā)病機制復(fù)雜、尚未完全闡明。吸入

煙草煙霧等有害顆?；驓怏w可引起氣道氧化

應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等

多種途徑參與慢阻肺發(fā)病。多種炎癥細胞參與

慢阻肺的氣道炎癥,包括巨噬細胞、中性粒細

胞、以及Tc1、Th1、Th1y和ILC3淋巴細胞

等。激活的炎癥細胞釋放多種炎性介質(zhì)作用于

氣道上皮細胞,誘導(dǎo)上皮細胞杯狀化生和氣道

黏液高分泌;慢性炎癥刺激氣道上皮細胞釋放

生長因子,促進氣道周圍平滑肌和成纖維細胞

增生,導(dǎo)致小氣道重塑;巨噬細胞基質(zhì)金屬蛋

白酶和中性粒細胞彈性蛋白酶等引起肺結(jié)締

組織中的彈性蛋白破壞,Tc1淋巴細胞釋放顆

粒酶穿孔素損傷肺泡上皮、導(dǎo)致不可逆性肺損

傷,引發(fā)肺氣腫。此外,自身免疫調(diào)控機制、

遺傳危險因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在

慢阻肺的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。上述機制

的共同作用導(dǎo)致慢阻肺的形成【311。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變

存在于氣道、肺實質(zhì)和肺血管［32］。在中央氣

道表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤,上皮損傷,黏液分泌

腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。外周

小氣道病理改變包括:外周小氣道（內(nèi)徑＜2

mm）的阻塞和結(jié)構(gòu)改變,小氣道的狹窄與管

周纖維化導(dǎo)致的氣道重塑,終末細支氣管和過

渡性細支氣管的丟失132-34］。這些改變在早

期的慢阻肺患者就已經(jīng)存在。氣道壁多種炎癥

細胞浸潤（巨噬細胞、中性粒細胞、B細胞

和T細胞等）,增多的黏液分泌物阻塞氣道管

腔,引起固定性氣道阻塞及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑。

肺氣腫導(dǎo)致附著在小氣道周圍的肺泡間隔破

壞,使維持小氣道開放的力量減弱。上述病理

改變共同構(gòu)成慢阻肺氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。

肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹,彈性減

退,外觀灰白或蒼白,表面可見大小不一的大

皰。顯微鏡下可見肺實質(zhì)破壞、呼吸性細支氣

管的擴張和破壞,形成小葉中央性肺氣腫為主

的肺氣腫改變。病情較輕時這些破壞常發(fā)生于

肺的上部區(qū)域,但隨著病情的發(fā)展,可彌漫分

布于全肺。在慢阻肺早期就開始出現(xiàn)肺血管的改變。輕ー中度（GOLD分級1?2級）慢阻肺的肺小血管就存在血管內(nèi)膜增厚。隨著病情加重,平滑肌細胞增生肥大、蛋白多糖和膠原的增多使血管壁進一步增厚。在重度ー極重度（GOLD分級3?4級）慢阻肺中存在血管壁彈性纖維增厚、平滑肌增殖、血管壁炎癥細胞浸潤和肺毛細血管數(shù)量減少。慢阻肺晩期繼發(fā)肺源性心臟病時,部分患者可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。（三）病理生理改變慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常?？砂橛叙ひ焊叻置?、氣道上皮纖毛功能障礙、全身的不良效應(yīng)等。嚴重者可合并肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同時存在多種全身合并癥,并與疾病嚴重程度相關(guān)。.氣流受限及氣體陷閉:進行性發(fā)展的不可逆的氣流受限為慢阻肺病理生理的核心特征,表現(xiàn)為FEV”用カ肺活量(FVC)及FEVi的降低,與小氣道阻カ增加和肺泡彈性回縮カ下降相關(guān)。氣流受限使呼氣時氣體陷閉于肺內(nèi),致肺過度充氣和胸內(nèi)壓增高,導(dǎo)致肺泡通氣量下降及心室充盈異常,進而引起勞カ性呼吸困難和活動耐量的下降。過度充氣在慢阻肺早期即可出現(xiàn),是勞カ性呼吸困難的主要機制［35］。.氣體交換異常:慢阻肺的氣體交換異常存在多種機制。氣流受限致肺過度充氣和肺容量增加,降低吸氣肌肉カ量;氣道阻カ增加導(dǎo)致呼吸負荷增加;兩者的共同作用可導(dǎo)致呼吸負荷與肌肉力量之間的失衡,通氣驅(qū)動カ減弱,使肺泡通氣量明顯下降。肺實質(zhì)的廣泛破壞,肺毛細血管床減少,使通氣/血流比率失調(diào),氣體交換逬一步惡化,出現(xiàn)低氧血癥常同時伴有高碳酸血癥。這ー系列的病理生理改變在慢阻肺急性加重時會逬ー步紊亂,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。.黏液高分泌和纖毛功能失調(diào):煙草煙霧和其他有害物質(zhì)刺激導(dǎo)致杯狀細胞數(shù)量增加,黏膜下腺體增大,進而出現(xiàn)黏液高分泌;吸煙可使柱狀上皮鱗狀化生,纖毛變短而不規(guī)則,引起纖毛運動障礙［36］。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)是導(dǎo)致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴隨氣流受限137］。.肺動脈高壓:隨著慢阻肺的進展,慢性缺氧導(dǎo)致肺小動脈缺氧性收縮,內(nèi)皮細胞功能障礙以及平滑肌肥大、增殖,共同參與了缺氧性肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展，進而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病和右心衰竭,提示預(yù)后不良。四、臨床表現(xiàn)、診斷及評估(-)臨床表現(xiàn)1.病史:診斷慢阻肺時,為減

少漏診,應(yīng)全面采集病史,包括癥狀、危險因

素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。(1)

危險因素:見上文’二、病因及危險因素"部分;(2)既往史:包括哮喘史［2。］、過敏史、結(jié)

核病史［38］、兒童時期呼吸道感染［18］及呼

吸道傳染病史如麻疹〔39】、百日咳【皿］等;(3)家族史:慢阻肺有家族聚集傾向［方］；

(4)發(fā)病規(guī)律:起病隱匿,緩慢漸進性進展,

常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史,隨著病情

進展，急性加重愈漸頻繁;(5)發(fā)病年齡、

與季節(jié)的關(guān)系:多于中年以后發(fā)病［7］,秋、

冬寒冷季節(jié)癥狀明顯［42］；(6)合并癥:心

臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁

和焦慮等［43］；(7)慢性呼吸衰竭和肺源性

心臟病史:慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）

高碳酸血癥,可合并慢性肺源性心臟病和右心

衰竭。.癥狀:（1）主要臨床表現(xiàn):慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難。早期慢阻肺患者可以沒有明顯的癥狀[5],隨病情進展日益顯著,?咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn),而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變:①慢性咳嗽:是慢阻肺常見的癥狀?？人园Y狀出現(xiàn)緩慢,遷延多年,以晨起和夜間陣咳為著。②咳痰:多為咳嗽伴隨癥狀,痰液常為白色黏液漿液性,常于早晨起床時劇烈陣咳,咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解;急性加重時痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。③氣短或呼吸困難:早期僅在勞カ時出現(xiàn),之后逐漸加重,以致日?；顒由踔列菹r也感到呼吸困難;活動后呼吸困難是慢阻肺的"標志性癥狀”[44]。④胸悶和喘息:部分患者有明顯的胸悶和喘息,此非慢阻肺特異性癥狀[45],常見于重癥或急性加重患者。.并發(fā)癥的表現(xiàn):（1）右心功能不全:當慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病失代償時，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、下肢（或全身）浮腫等體循環(huán)淤血相關(guān)的癥狀［46］。（2）呼吸衰竭:多見于重癥慢阻肺或急性加重的患者,由于通氣功能嚴重受損而出現(xiàn)顯著的低氧血癥和二氧化碳潴留（口型呼吸衰竭）,此時患者可有明顯發(fā)絹和嚴重呼吸困難;當二氧化碳嚴重潴留,呼吸性酸中毒失代償時,患者可出現(xiàn)行為怪異、謔妄、嗜睡甚至昏迷等肺性腦病的癥狀［46］。（3）自發(fā)性氣胸:多表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸悶和（或）胸痛,可伴有發(fā)絹等癥狀［43,47］〇.體征:慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進展,胸部體檢可見以下體征:（1）視診及觸診胸廓前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬;呼吸變淺、呼吸頻率增快、呼氣時相延長、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突?。﹨⒓雍粑\動，重癥患者可見胸腹呼吸矛盾運動，部分患者在呼吸困難加重時采用縮唇呼吸方式和（或）前傾體位;合并低氧血癥時可見患者黏膜和皮膚發(fā)絹;觸診可有劍突下心臟抬舉感等。（2）叩診:胸部叩診可呈過清音，心濁音界縮小,肺肝界降低,均系肺過度充氣所致。（3）聽診:雙肺呼吸音減低,呼氣延長,可聞及干性啰音或哮鳴音和（或）濕啰音;心音遙遠,劍突下心音較清晰響亮［46］。此外,合并肺心病時患者可見下肢水腫、腹水和肝臟腫大并壓痛等體征;合并肺性腦病時偶可引出神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。.實驗室檢查及其他監(jiān)測指標:（1）肺功能檢查:肺功能檢查是目前檢測氣流受限公認的客觀指標,是慢阻肺診斷的"金標準",也是慢阻肺的嚴重程度評價、疾病進展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標。慢阻肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測如FEVuFEVi與FVC的比值（FEVi/FVC）以外,還包括容量和彌散功能測定等，有助于疾病評估［48,49］和鑒別診斷［50］。吸入支氣管舒張劑后FEVi/FVC<70%是判斷存在持續(xù)氣流受限,診斷慢阻肺的肺功能標準［51］。在臨床實踐中，如果FEVi/FVC在68%?70%之間,建議3個月后復(fù)查是否仍然符合FEVi/FVC<70%的條件,減少臨界值病例的過度診斷。在明確慢阻肺診斷的前提下，以FEVi占預(yù)計值％來評價氣流受限的嚴重程度［9,52］。氣流受限導(dǎo)致的肺過度充氣,使肺

總量（TLC）、殘氣容積（RV）、功能殘氣量（FRC）、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC）

增高,肺活量（VC）減低。深吸氣量（IC）

是潮氣量與補吸氣量之和。在慢阻肺中,IC

的下降與呼氣末肺容量增加有關(guān),可作為肺容

量變化的簡易評估指標。深吸氣量與肺總量之

比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困難程度

［53,54］,預(yù)測死亡風險［55L肺泡間隔破壞

及肺毛細血管床喪失可使彌散功能受損,ー氧

化碳彌散量（DlC〇）降低［56］。（2）胸部

影像學(xué)檢查:①胸部X線檢查。慢阻肺早期X

線胸片可無明顯變化,隨后可出現(xiàn)肺紋理增多

和紊亂等非特征性改變。主要x線征象為肺過

度充氣,表現(xiàn)為肺野透亮度增高,雙肺外周紋

理纖細稀少,胸腔前后徑增大肋骨走向變平,

橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,嚴重者常合并

有肺大皰的影像學(xué)改變。X線胸片對確定肺部

并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)

核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺并發(fā)肺動脈

高壓和肺源性心臟病時,X線胸片表現(xiàn)為:右

下肺動脈干擴張,其橫徑215mm或右下肺

動脈橫徑與氣管橫徑比值？1.07,或動態(tài)觀察

右下肺動脈干增寬>2mm;肺動脈段明顯突

出或其高度と3mm;中心肺動脈擴張和外周

分支纖細,形成"殘根"征;圓錐部顯著凸出(右

前斜位45°)或其高度と7mm;右心室增大

【57,58]〇②胸部CT檢查:高分辨率CT對辨

別小葉中心型和全小葉型肺氣腫以及確定肺

大皰的大小和數(shù)量〔59],有較高的敏感度和特

異度,多用于鑒別診斷和非藥物治療前評估

[6。]。對預(yù)測肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的

效果有一定價值[61]。利用高分辨率CT計算

肺氣腫指數(shù)、氣道壁厚度、功能性小氣道病變

等指標,有助于慢阻肺的早期診斷和表型評估

[62-65I〇(3)脈搏氧飽和度(Sp〇2)監(jiān)測

和動脈血氣分析:當患者臨床癥狀提示有呼吸

衰竭或右心衰竭時應(yīng)監(jiān)測Sp〇2。如果

SpO2<92%,應(yīng)該進行動脈血氣分析檢查166し

呼吸衰竭的動脈血氣分析診斷標準為靜息狀

態(tài)下海平面呼吸空氣時PaOz<60mmHg(1

mmHg=0.133kPa),伴或不伴有

PaCO2>50mmHg[67]0(4)心電圖和超聲

心動圖檢查:對于晩期慢阻肺以及慢阻肺急性

加重的鑒別診斷、并發(fā)肺源性心臟病以及慢阻

肺合并心血管系統(tǒng)疾病的診斷、評估和治療具

有一定的臨床意義與實用價值。慢阻肺合并慢

性肺動脈高壓或慢性肺心病心電圖可表現(xiàn)為:

額面平均電軸N+90。;V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1;重度

順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1）;RV1+SV5>

1.05mV;aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/QN1;V1-V3

導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死,應(yīng)注

意鑒別）;肺型P波［57］。慢阻肺合并慢性

肺源性心臟病超聲心動圖可出現(xiàn)以下改變:右

心室流出道內(nèi)徑と30mm;右心室內(nèi)徑と20

mm;右心室前壁厚度25mm或前壁搏動幅

度增強;左、右心室內(nèi)徑比值<2;右肺動脈

內(nèi)徑218mm或肺動脈干N20mm;右心室

流出道/左心房內(nèi)徑>1.4;肺動脈瓣曲線出現(xiàn)

肺動脈高壓征象者（a波低平或<2mm,或

有收縮中期關(guān)閉征等）［57］。（5）血常規(guī)檢

查:穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細胞（EOS）計數(shù)對

慢阻肺藥物治療方案是否聯(lián)合ICS有一定的

指導(dǎo)意義［51,部分患者由于長期低氧血癥,

其外周血血紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積可明

顯增高,部分患者可表現(xiàn)為貧血［681。（二）診斷與鑒別診斷對有慢性咳嗽或咳痰、

呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史和（或）有慢

阻肺危險因素暴露史的患者,臨床上應(yīng)該考慮

慢阻肺診斷的可能性。.診斷標準:慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料,并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病,綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件,吸入支氣管舒張劑后FEVi/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。臨床醫(yī)生可使用圖1的診斷流程進行慢阻肺診斷。.鑒別診斷:慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴張癥、充血性心カ衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細支氣管炎等疾病進行鑒別（表2）.應(yīng)注意當哮喘發(fā)生氣道重塑時，可導(dǎo)致氣流受

限的可逆性減少,需全面分析患者的臨床資料才能作出正

確的判斷。此外還要明確,慢阻肺和哮喘這兩種疾病亦可

同時存在于同一患者C。,71］。（三）慢阻肺的綜合評估慢阻肺病情評估應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風險以及合并癥/并發(fā)癥等情況進行綜合分析,其目的在于確定疾病的嚴重程度,包括氣流受限的嚴重程度、患者健康狀況及未來不良事件的發(fā)生風險（如急性加重、住院或者死亡等）,以最終指導(dǎo)治療。.癥狀評估:可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（modifiedBritishmedicalresearchcouncil,mMRC）呼吸困難問卷［72］（表3）對呼吸困難嚴重程度進行評估,或采用慢阻肺患者自我評估測試（COPDAssessmenttest,CAT）進行綜合癥狀評估［73］（表4）。.肺功能評估:可使用GOLD分級,按照氣流受限嚴重程度進行肺功能評估,即以FEVi占預(yù)計值%為分級標準。慢阻肺患者根據(jù)氣流受限程度分為1~4級（表5）。.急性加重風險評估:慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度［使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療］和重度（需要住院或急診、ICU治療）。慢阻肺急性加重的嚴重程度評估及臨床分級詳見第六章。急性加重風險評估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù),若上ー年發(fā)生2次及以上中/重度急性加重,或者1次及以上因急性加重住院,評估為急性加重的高風險人群。未來急性加重風險的預(yù)測因素主要為既往急性加重史,其他可參考癥狀、肺功能、嗜酸粒細胞計數(shù)等。近年有研究提示,部分慢阻肺患者存在誤吸因素導(dǎo)致的急性加重風險增加,需要注意甄別174,75］〇.穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估與分組:依據(jù)上述肺功能分級和對癥狀及急性加重風險的評估,即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴重程度進行綜合性評估（圖2）,并依據(jù)該評估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的治療方案。綜合評估系統(tǒng)中,根據(jù)患者氣流受限程度分為GOLD1~4級;根據(jù)癥狀水平和過去1年的中/重度急性加重史將患者分為A、B、C、D4個組。當患者的肺功能損害與癥狀之間存在明顯的不一致時,應(yīng)進ー步評價患者的合并癥、肺功能（肺容積及彌散功能）、肺部影像學(xué)、血氧和運動耐力等指標。對呼吸困難重,但肺功能損害不嚴重的慢阻肺患者,需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦慮/抑郁等其他導(dǎo)致呼吸困難的常見疾病;對存在嚴重氣流受限,但臨床癥狀卻輕微的慢阻肺患者,需注意因運動減少等因素導(dǎo)致的呼吸困難癥狀被低估,可行6min步行試驗等運動耐力測試,以反映患者的癥狀嚴重程度,逬ー步判斷其與初始評估是否ー致,是否需要加強治療。.慢阻肺合并癥的評估:在對慢阻肺患者逬行病情嚴重程度的綜合評估時,還應(yīng)注意患者的各種全身合并癥,如心血管疾?。òㄍ庵苄匝芗膊。⒐趋兰」δ苷系K、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并癥,治療時應(yīng)予以兼顧,詳見第七章。五、穩(wěn)定期管理（一）管理目標管理目標主要基于癥狀和未來急性加重風險:（1）減輕當前癥狀:包括緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運動耐量和健康狀況;（2）降低未來風險:包括防止疾病進展、防治急性加重及減少病死率［5］。（二）教育與危險因素管理.教育:通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育,可以提高患者和有關(guān)人員對慢阻肺的認識及自身處理疾病的能力,更好地配合管理,加強疾病預(yù)防,減少急性加重,提高生活質(zhì)量,維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括:（1）戒煙宣教;（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識;（3）長期規(guī)律使用藥物的重要性;（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用;（5）緩解呼吸困難的技巧;（6）了解需到醫(yī)院就診的時機;（7）呼吸康復(fù)相關(guān)知識;（8）急性加重的處理方式;（9）終末期慢阻肺的倫理問題い】。.危險因素的管理:（1）戒煙及煙草依賴的治療。戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施,應(yīng)該強烈鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握控煙知識、方法和技巧,將戒煙與日常臨床工作結(jié)合,首診詢問吸煙史、及時逬行戒煙勸誡、合理使用戒煙藥物、推廣戒煙熱線,積極推動戒煙門診建設(shè)及臨床戒煙工作的開展。對所有就醫(yī)的吸煙者應(yīng)進行簡短戒煙干預(yù),對煙草依賴患者進行診治。對于愿意戒煙的吸煙者采取"5A"戒煙干預(yù)方案,“5A"包括:①詢問（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。②建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙。③評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿。④提供戒煙幫助（Assist）,向吸煙者提供實用的戒煙涔詢,向吸煙者提供戒煙資料,介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線400-808-5531f衛(wèi)生熱線12320）,推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物。⑤安排（Arrange）隨訪:吸煙者開始戒煙后,應(yīng)安排隨訪至少6個月,6個月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。隨訪的形式可以是要求戒煙者到戒煙門診復(fù)診或通過電話了解其戒煙情況。對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取"5R”干預(yù)措施增強其戒煙動機,"5R"包括:①相關(guān)（Relevance）:使吸煙者認識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)。②危害（Risk）:使吸煙者認識到吸煙的嚴重健康危害。③益處（Rewards）:使吸煙者充分認識到戒煙的健康益處。④障礙（Roadblocks）:使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢和藥物）可以幫助他們克服這些障礙。⑤反復(fù)（Repetition）:反復(fù)對吸煙者進行上述戒煙動機干預(yù)。目前我國臨床戒煙指南推薦的ー線戒煙藥物包括尼古丁替代療法（簡稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。NRT類藥物可以非處方購買（包括貼片和咀嚼膠）,鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭為處方藥，應(yīng)該在戒煙醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。藥物治療和行為支持相結(jié)合可以提高戒煙成功率［76］。(2)控制職業(yè)性或環(huán)境污染。針對職業(yè)暴露,建議患者在條件許可時避免持續(xù)暴露于潛在的刺激物中。有效的通風、無污染爐灶和類似的干預(yù)措施有助于減少燃料煙霧暴露。減少室內(nèi)外空氣污染的暴露需要公共政策支持、地方和國家資源投入、生活習慣改變和患者個人保護等いL(三)藥物治療1.支氣管舒張劑:支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)ー線治療藥物,通過松弛氣道平滑肌擴張支氣管,改善氣流受限,從而減輕慢阻肺的癥狀,包括緩解氣促、增加運動耐力、改善肺功能和降低急性加重風險。與口服藥物相比,吸入制劑的療效和安全性更優(yōu),因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有隹受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃瞟聆類藥物,可根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制及作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用,更好改善患者的肺功能與健康狀況,通常不增加不良反應(yīng)【77-79］。(1 受體激動劑:能受體激動劑分為短效和長效兩種類型。短效02受體激動劑(short-actingbeta2-agonist,SABA)主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等,常見劑型為加壓定量吸入劑【8。,81］〇主要用于按需緩解癥狀,長期規(guī)律應(yīng)用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑。長效02受體激動劑(long-actingbeta2-agonist,LABA)作用時間持續(xù)

12h以上,較SABA更好的持續(xù)擴張小氣道,改善肺功

能和呼吸困難癥狀,可作為有明顯氣流受限患者的長期維

持治療藥物［79.82-84］。早期應(yīng)用于臨床的藥物包括沙美

特羅(salmeterol)和福莫特羅(formoterol),其中福

莫特羅屬于速效和長效氏受體激動劑【85,86］。近年來新

型LABA起效更快、作用時間更長,包括前達特羅(indacaterol)［87］、奧達特羅(oladaterol)和維蘭

特羅(vilanterol)等188,89］。不良反應(yīng)和注意事項:總

體來說,吸入隹受體激動劑的不良反應(yīng)遠低于口服劑型。

相對常見的不良反應(yīng)有竇性心動過速、肌肉震顫(通常表

現(xiàn)為手顫)、頭暈和頭疼。不常見的有口咽部刺激。罕見

的不良反應(yīng)有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人

群的氧耗增加［如シ］,與睡嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀

血癥［92］。文獻報道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患

者中仍有較好的安全性［931,合并心血管疾患的穩(wěn)定期慢

阻肺患者無需更改吸入劑類型［94］。(2)抗膽堿能藥物:

抗膽堿能藥物通過阻斷Ml和M3膽堿受體,擴張氣道平

滑肌,改善氣流受限和慢阻肺的癥狀,可分為短效和長效

兩種類型。短效抗膽堿能藥物(short-acting

antimuscarinic,SAMA)主要品種有異丙托漠錢

(ipratropium)〇長效抗膽堿能藥物(long-acting

antimuscarinicantagonist,LAMA)能夠持久的結(jié)合

M3受體,快速與M2受體分離,從而延長支氣管擴張作

用時間超過12h,新型LAMA作用時間超過24h,常用

LAMA包括嘎托;臭錢(tiotropium)［95］、格隆漠錢

(glycopyrronium)196-98］、烏美:臭錢(umeclidinium)

〔99】和阿地;臭錢(aclidiniumbromide)〔10。1等。LAMA

在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABAい。い。2］,長

期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài),也可減少急性加重

及住院頻率177,1。3-1。5］。ー項在我國開展的臨床研究結(jié)

果顯示,對于沒有癥狀或僅有輕微癥狀的早期慢阻肺患

者,使用睡托;臭錢可顯著改善肺功能及生活質(zhì)量【二1。不

良反應(yīng)和注意事項:總體來說,吸入抗膽堿能藥物的不良

反應(yīng)比較少見,報道的不良反應(yīng)中常見的有口干、咳嗽、

局部刺激、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。少見的

有尊麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見的有過敏性反

應(yīng)(舌、唇和面部的血管性水腫)、眼痛、瞳孔散大、心

悸、心動過速、喉痙攣、惡心及尿潴留。(3)茶堿類藥

物:茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣,在我國慢阻肺治

療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿ロ服1~2次/d

可以達到穩(wěn)定的血漿藥物濃度,對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一

定效果［1。61。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭

議11。7-1。9］。茶堿聯(lián)合LABA對肺功能及呼吸困難癥狀的

改善效果優(yōu)于單獨使用LABA〔い〇，"い。但對于接受ICS

治療的慢阻肺急性加重高?；颊?與安慰劑相比,加用低

劑量茶堿不能減少患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)い。ア】。不良

反應(yīng)和注意事項:不良反應(yīng)與個體差異和劑量相關(guān),常見

的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動

過速、呼吸急促。過量使用可出現(xiàn)心律失常,嚴重者可引

起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小い。6,1展］,

必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度,當血液中茶堿濃度>5

mg/L即有治療作用;>15mg/L時不良反應(yīng)明顯增加。

茶堿與多種藥物聯(lián)用時要警惕藥物相互作用。2.吸入糖皮質(zhì)激素:慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用!CS治療并不能阻止FEVi的降低趨勢,對病死率亦無明顯改善いれ］;因此不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一ICS治療が】。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。慢阻肺對ICS復(fù)合制劑長期吸入治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性,外周血嗜酸粒細胞計數(shù)可用于指導(dǎo)ICS的選擇,但目前尚缺乏外周血嗜酸粒細胞計數(shù)指導(dǎo)中國慢阻肺人群ICS治療的研究。對于穩(wěn)定期患者在使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用!CS,要根據(jù)癥狀和臨床特征、急性加重風險、外周血嗜酸粒細胞數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜合考慮,詳見表6。不良反應(yīng)和注意事項:盡管總體而言ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低,但ICS有增加肺炎發(fā)病率的風險［114-116］,發(fā)生肺炎的高危因素如下【”5,116］：①吸煙;②年齡と55歲;③有急性加重史或肺炎史;④體重指數(shù)<25kg/m2;⑤mMRC>2分或存在嚴重的氣流受限。其他常見的不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染,喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷いい］。罕見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（皮疹、尊麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）〇非常罕見的有白內(nèi)障【いア】、高血糖癥【118］、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）［119-121］、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。.聯(lián)合治療:不同作用機制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單ー支氣管舒張劑治療【122］。SABA聯(lián)合SAMA對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療［123］。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀,降低疾病進展風險等。目前已有多種LABA和LAMA聯(lián)合制劑,如福莫特羅/格隆;臭錢、奧達特羅/嘎托漠鉞、維蘭特羅/烏鎂漠鍍、荀達特羅/格隆漠鍍。研究結(jié)果顯示,與單藥治療比較,聯(lián)合治療能顯著改善患者肺功能［99,124一126］,減少急性加重［127-13。］,也能改善呼吸困難癥狀及健康狀態(tài)【131-133］,提高生活質(zhì)量［125,132-135］。文獻報道,荀達特羅/格隆漠鍍(LABA+LAMA)能夠顯著減少慢阻肺患者的肺過度充氣,同時改善左心室舒張末期充盈容積和心功能,證實可能存在心功能獲益［136］。不同的支氣管舒張劑聯(lián)用對急性加重的影響不同,可能與不同的研究設(shè)計入選人群標準、研究藥物的種類、裝置、研究觀察時間等因素不同有關(guān)［127,129］。ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在

肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急

性加重風險方面獲益更佳い37,138,139］。目前

已有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特

羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭

特羅等多種聯(lián)合制劑。ー項真實世界的觀察性

研究表明,對于血嗜酸粒細胞計數(shù)2300個/レI的急性加重高風險患者,使用!CS+LABA治療相較于LAMA治療獲益更佳［働。］。在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中,增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài),減輕癥狀,并能減少急性加重1141-146］;且與單獨使用LAMA［百］或LABA+LAMA聯(lián)合治療【倔ー”。］比較,使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的療效。若患者血嗜酸粒細胞計數(shù)と300個/3同時癥狀較為嚴重（CAT>20分）,可考慮使用ICS+LAMA+LABA治療,其較ICS+LABA有更好的臨床療效。此外,與LAMA單藥治療或LABA+LAMA、ICS+LABA聯(lián)合治療比較,三聯(lián)治療能顯著降低患者病死率［148,151］。目前國內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溪後和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂漠錢2種三聯(lián)制劑。.給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準備（圖3,表7）:慢阻肺吸入裝置的個體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能カ、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價格等各方面因素,其中以患者使用裝置的能力、吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力為最重要的影響因素。對于有足夠的吸氣流速（吸氣峰流速と30L/min）,且手口協(xié)調(diào)好的患者可選擇DPI、pMDI（包括傳統(tǒng)pMDI和共懸浮pMDI）或SMI中任一種裝置;手口協(xié)調(diào)不佳的患者吸入裝置推薦次序依次為DPI、pMDI+儲物罐、SMIO對于吸氣流速不足（吸氣峰流速＜30L/min）,手口協(xié)調(diào)好的患者吸入裝置推薦次序依次為SMI、pMDI;手口協(xié)調(diào)不佳患者吸入裝置推薦次序依次為pMDI+儲物罐、SMI、霧化器;需機械通氣的患者吸入裝置推薦次序依次為霧化器、pMD!或SMU152J0應(yīng)用吸入藥物治療時,考慮到慢阻肺患者存在黏液過度分

泌，可能阻塞小氣道,影響藥物顆粒進入小氣道效應(yīng)部位

[153]。因此在吸入治療前，可酌情進行氣道廓清,有利

于藥物進入效應(yīng)部位。這種情況下,建議吸入藥物前主動

咳嗽,如有痰聲,需要清除痰液后再吸入藥物、避免吸入

藥物被痰液帶出無法發(fā)揮藥效。.初始治療方案推薦:穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見圖4。A組:1種支氣管舒張劑（短效或長效）；B組:1種長效支氣管舒張劑;若患者CAT>20分,可考慮使用LAMA+LABA聯(lián)合治療;C組:LAMA或ICS+LABA;D組:根據(jù)患者的情況選擇LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT>20分,推薦首選雙支氣管舒張劑聯(lián)合治療。對于血嗜酸粒細胞計數(shù)2300個/3或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。6」慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程:對所有慢阻肺患

者,都應(yīng)建立“評估一回顧ー調(diào)整"長期隨訪的管理流程。給

予初始治療后,應(yīng)注意觀察患者對治療的反應(yīng),重點評

估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善,然后根據(jù)情況

調(diào)整治療方案（圖5）。在調(diào)整藥物治療前,需要評估患

者的吸入技術(shù)、用藥依從性和其他非藥物治療方法（包括

肺康復(fù)和自我管理教育）,識別任何可能影響治療效果的

因素并加以調(diào)整,考慮或升級、或降級、或更換吸入裝置

及藥物,然后重復(fù)以上"回顧ー評估ー調(diào)整"管理流程。如果

起始治療的效果較好,則維持原治療方案。如果起始治療

的療效不佳,則先考慮其療效不佳是呼吸困難沒有改善還是急性加重發(fā)生率仍較高,然后針對性調(diào)整治療方案（圖5）。在以改善呼吸困難為治療目標的隨訪路徑中,應(yīng)注意以下方面:（1）對于使用LAMA或LABA單藥治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者,推薦升級至LABA+LAMA〔”句;如果升級后呼吸困難或運動受限未改善,可考慮更換吸入裝置或藥物。（2）對于使用!CS+LABA治療仍存在呼吸困難或運動受限的患者,推薦升級至三聯(lián)療法（ICS+LABA+LAMA）。（3）在任何情況下,均應(yīng)考慮其他原因?qū)е碌寞熜Р患?如非慢阻肺引起的呼吸困難、吸入器使用不當或依從性差,同時應(yīng)注意慢阻肺治療具有"天花板效應(yīng)"。在以減少急性加重為治療目標的隨訪路徑中,應(yīng)注意以下方面:（1）對于使用LABA或LAMA單藥治療后仍發(fā)生急性加重的患者,推薦升級至LABA+LAMA或ICS+LABA。合并哮喘的患者和近1年發(fā)生過1次急性加重且血EOS>300個/3的患者建議升級到ICS+LABA治療［155,156］;對于近1年內(nèi)發(fā)生と2次中度急性加重或21次重度急性加重的患者,血EOS>100個/3時可考慮使用ICS+LABA治療［臼］。（2）對于接受LAMA+LABA治療后發(fā)生急性加重的患者,根據(jù)血EOS水平推薦以下2種方案:若血EOS<100個/3,不推薦使用ICS治療,可添加羅氟司特;若血EOS2100個/は時推薦升級至三聯(lián)療法(ICS+LABA+LAMA)0(3)對于接受ICS+LABA治療后發(fā)生急性加重的患者,推薦升級至三聯(lián)療法［157］。(4)對于接受三聯(lián)療法治療后發(fā)生急性加重的患者,可考慮①添加羅氟司特(針對FEVi占預(yù)計值%<50%［”81、慢性支氣管炎且近1年來至少出現(xiàn)1次急性加重住院的患者)［”9,160］；②加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(阿奇霉素的證據(jù)較充足,尤其是對于既往吸煙的患者［161,162］,但需注意其不良反應(yīng)包括耐藥、QTC間期延長和耳毒性等)。無論是以改善呼吸困難還是控制急性加重為治療目標的隨訪過程中,對于已經(jīng)使用ICS+LABA+LAMA患者,如發(fā)現(xiàn)有!CS使用不恰當?shù)闹刚?如無急性加重史的患者使用ICS、對ICS無應(yīng)答或出現(xiàn)ICS相關(guān)不良反應(yīng)如反復(fù)發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染)需要考慮撤除ICS,換用LABA+LAMA.撤離ICS前要再次評估使用ICS的風險和獲益,撤除ICS時建議逐漸減量,同時密切隨訪肺功能、癥狀以及急性加重頻次。.磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制劑:其主要作用是通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺昔酸降解來減輕炎癥,目前應(yīng)用臨床的選擇性PDE-4抑制劑羅氟司特(roflumilast)在亞洲人群中耐受性良好,ロ服羅氟司特1次/d可改善應(yīng)用沙美特羅或睡托漠錢治療患者的FEVi,同時對于固定劑量ICS+LABA控制不佳的患者,加用羅氟司特對肺功能也有改善。對于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者,羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約17%［163］。目前,尚未見關(guān)于羅氟司特和!CS的對照或聯(lián)合治療研究。不良反應(yīng):最常見的有惡心、食欲下降、體重減輕、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛,通常發(fā)生在治療早期,可能具有可逆性,并隨著治療時間的延長而消失。對照研究結(jié)果顯示,在羅氟司特治療期間會出現(xiàn)不明原因的體重下降,因此建議在治療期間監(jiān)測體重,低體重患者避免使用。對有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹慎使用,羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。.其他藥物:（1）祛痰藥及抗氧化劑:祛痰藥及抗氧化劑的應(yīng)用可促進黏液溶解,有利于氣道引流通暢,改善通氣功能。黏液活性藥物種類較多,但并非所有的黏液活性藥物都同時具有祛痰和抗氧化的特性1164］。臨床常用祛痰抗氧化藥物主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、陵甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨漠索等。研究結(jié)果顯示,長期使用NAC（1200mg/d）可以減少慢阻肺急性加重風險［1651。對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者,無論穩(wěn)定期評估分組如何,均可在起始治療中加用祛痰劑。（2）免疫調(diào)節(jié)劑:采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物,兩項RCT研究均顯示,該類藥物降低了慢阻肺急性加重的嚴重程度和頻率,在有反復(fù)呼吸道感染的慢阻肺患者中建議使用【166,1671。(3)中醫(yī)治療:對慢阻肺患者也應(yīng)根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則,某些中藥具有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用,可有效緩解臨床癥狀,改善肺功能和免疫功能,提高生活質(zhì)量。目前關(guān)于慢阻肺中藥治療的研究并不少見,但仍需開展大規(guī)模隨機對照研究,為其臨床應(yīng)用提供更好的證據(jù)【1681。(4)a-1抗胰蛋白酶強化治療:有研究表明,a-1抗胰蛋白酶強化治療可減緩慢阻肺患者肺功能的進展,但仍缺乏足夠的獲益證據(jù)【51?？紤]到治療花費等問題,目前未能形成推薦意見,臨床上需要個體化選擇應(yīng)用。(四)非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)是穩(wěn)定期慢阻肺治療的重要組成部分,與藥物治療起到協(xié)同作用,包括:患者管理、呼吸康復(fù)治療、家庭氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗、氣道內(nèi)介入、外科治療等。.呼吸康復(fù)治療:呼吸康復(fù)的定義是,"在全面評估基礎(chǔ)上,為患者提供個體化的綜合干預(yù)措施,包括但不限于運動鍛煉、教育和行為改變,目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀況,并促進健康行為的長期保持。"呼吸康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運動耐力、改善生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內(nèi)的再住院風險。對于有呼吸困難癥狀的患者,呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦［5］。相對禁忌證包括:不穩(wěn)定心絞痛、嚴重的心律失常、心功能不全、未經(jīng)控制的高血壓等,或存在影響運動的神經(jīng)肌肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等,或嚴重的認知功能或精神障礙等［5し規(guī)律的運動訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的核心內(nèi)容151。每個慢阻肺患者的運動訓(xùn)練計劃應(yīng)根據(jù)全面評估結(jié)果、康復(fù)目標、康復(fù)場所以及可提供的儀器設(shè)備來決定。運動訓(xùn)練處方包括運動方式、頻率、持續(xù)時間、運動強度和注意事項〔169し運動方式分為有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌性訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。有氧訓(xùn)練又稱耐力訓(xùn)練,指機體動用全身大肌群按照一定的負荷、維持長時間運動能力,常見的有氧運動包括快走、慢跑、游泳、打球等;阻抗訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練,是指通過克服一定量的負荷來訓(xùn)練局部肌肉群的ー種運動方式,阻抗訓(xùn)練方式通常包括器械訓(xùn)練和徒手訓(xùn)練,器械訓(xùn)練主要包括啞鈴、彈カ帶、各種阻抗訓(xùn)練器械,徒手訓(xùn)練采用抗自身重力方式如深蹲、俯臥撐等;平衡柔韌訓(xùn)練可以提高患者柔韌性,對于預(yù)防運動損傷、擴大關(guān)節(jié)活動范圍有重要作用，常見的柔韌訓(xùn)練包括太極拳、ハ段錦、瑜伽等;呼吸肌功能下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一,呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓(xùn)練。呼吸康復(fù)可以在醫(yī)院、社區(qū)和居家等場所開展,如果康復(fù)的頻次和強度一致,可以得到等效的結(jié)果。然而,考慮到實際情況,仍然推薦傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管的康復(fù)方案為首選。穩(wěn)定期患者康復(fù)療程至少6~8周,醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周2次。急性加重住院期間何時開始康復(fù)尚有爭議,有研究發(fā)現(xiàn)出院后2周內(nèi)開始康復(fù)可以減少患者再住院和死亡【5】。慢阻肺患者常存在營養(yǎng)不良及心理障礙。通過營養(yǎng)干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀況、總體重、運動能力