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基金托管部門擬任高級管理人員基本情況表重要提示：受聘人必須如實填寫本表，擬聘任單位負有對本表內容進行審查的責任，如出現(xiàn)虛假、隱瞞、遺漏等問題，受聘人和聘任單位負法律責任。受聘人受聘職務聘任單位填表時間

本人基本情況姓名性別出生日期照片(1寸)曾用名*民族*籍貫國籍*戶籍所在地出生地*政治面貌*職稱最高學歷及學位身份證明文件類型及號碼婚姻狀況健康狀況#母語及工作語言#漢語掌握程度掌握的其他語種及程度境內聯(lián)系電話手機電子信箱地址辦公電話持有的中國以外其他國家、地區(qū)頒發(fā)的各種護照（通行證、居留權證）、號碼、頒發(fā)國家（地區(qū)）現(xiàn)聘任單位及機構類別現(xiàn)受聘職務及職務類別分管業(yè)務現(xiàn)住址*是否在中國以外的其他國家、地區(qū)具有永久居留權直系親屬及主要社會關系姓名與本人關系身份證明文件類型及號碼國籍現(xiàn)工作或學習單位（單位全稱及所在部門）職務學習簡歷（從高中開始）起止時間學習院校、專業(yè)學歷及學位畢業(yè)、結業(yè)或肄業(yè)證書號碼專業(yè)培訓情況起止時間培訓內容組織機構證書工作履歷起止時間工作單位工作內容（分管業(yè)務）職務證明人及聯(lián)系電話是否持有所任職證券基金經(jīng)營機構以外的企業(yè)股權（出資額）？若有，請列明企業(yè)名稱、持股（出資）比例、入股時間。是否參加行業(yè)協(xié)會組織的水平評價測試？如已參加，請列明測試時間、名稱、組織機構、成績、合格證書編碼等信息；如未參加，請說明符合免于參加條件的具體情況。是否在其他經(jīng)營性機構或非經(jīng)營性機構兼職？若有，請列明機構名稱及擔任的職務。是否受過刑事處罰或監(jiān)管機構、行政執(zhí)法部門、行業(yè)自律組織的行政處罰、行政監(jiān)管措施和自律處分？若有，請列明受處罰或處分的時間、類別、事由。是否受到任職單位內部處分以及黨紀政紀處分？若有，請列明受處分的時間、類別、事由。是否因涉嫌重大投訴或違法違規(guī)行為而正在接受調查？如有，請詳細說明。是否（曾）擔任破產清算，或者發(fā)生重大風險事件、重大案件企業(yè)的法定代表人、經(jīng)營管理主要負責人或者對相關事項負有責任？如有，請說明是否持有禁止從業(yè)人員持有的金融資產？若有，請詳細列明。本人及參控股或以其他方式控制的企業(yè)是否有重大的負債到期未清償？若有，請詳細說明。是否曾向中國證監(jiān)會或其相關派出

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