醫(yī)院檢驗(yàn)科表格樣表范例

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

表格樣表部分2014年072014年07月15H2014年08月01H序號(hào)記錄表格名稱1RRYY-JYK-BG-01/01保密執(zhí)行情況檢查記錄表2RRYY-JYK-BG-02/01公正性執(zhí)行情況檢查記錄表3RRYY-JYK-BG-03/01質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）-（3）4RRYY-JYK-BG-04/01內(nèi)部文件一覽表5RRYY-JYK-BG-04/02文件發(fā)放與回收記錄6RRYY-JYK-BG-04/03文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表7RRYY-JYK-BG-04/04文件修訂/作廢申請(qǐng)表8RRYY-JYK-BG-04/05修訂頁(yè)9RRYY-JYK-BG-04/06技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄10RRYY-JYK-BG-04/07文件和記錄調(diào)閱記錄表11RRYY-JYK-BG-05/01合同評(píng)審表12RRYY-JYK-BG-05/02合同修改單13RRYY-JYK-BG-06/01檢測(cè)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表14RRYY-JYK-BG-06/02新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審表15RRYY-JYK-BG-07/01委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單16RRYY-JYK-BG-07/02委托檢驗(yàn)送樣表17RRYY-JYK-BG-07/03委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表18RRYY-JYK-BG-07/04合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表19RRYY-JYK-BG-07/05委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表20RRYY-JYK-BG-08/01供應(yīng)商評(píng)價(jià)表21RRYY-JYK-BG-08/02供應(yīng)商一覽表22RRYY-JYK-BG-08/03采購(gòu)申請(qǐng)表23RRYY-JYK-BG-08/04儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告24RRYY-JYK-BG-09/01檢驗(yàn)試劑耗材申請(qǐng)表25RRYY-JYK-BG-09/02檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單26RRYY-JYK-BG-09/03物品領(lǐng)用單

27RRYY-JYK-BG-10/01專(zhuān)業(yè)人員討論記錄表28RRYY-JYK-BG-10/02專(zhuān)業(yè)人貝與臨床醫(yī)生父流記錄表29RRYY-JYK-BG-10/03專(zhuān)業(yè)人員查房情況表30RRYY-JYK-BGT1/0投訴處理回復(fù)表31RRYY-JYK-BG-12/01不符合工作處理報(bào)告32RRYY-JYK-BG-13/01糾正措施處理單33RRYY-JYK-BG-14/01預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表34RRYY-JYK-BG-14/02預(yù)防措施處理表35RRYY-JYK-BG-14/03不滿意度調(diào)查表36RRYY-JYK-BG-15/01記錄保存期限一覽表37RRYY-JYK-BG-15/02文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表38RRYY-JYK-BG-15/03檔案資料交接記錄39RRYY-JYK-BG-16/01內(nèi)審年度計(jì)劃40RRYY-JYK-BG-16/02內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃41RRYY-JYK-BG-16/03內(nèi)審檢查表42RRYY-JYK-BG-16/04內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告43RRYY-JYK-BG-16/05內(nèi)審報(bào)告44RRYY-JYK-BG-17/01管理評(píng)審計(jì)劃45RRYY-JYK-BG-17/02管理評(píng)審?fù)ㄖ獑?6RRYY-JYK-BG-17/03管理評(píng)審報(bào)告47RRYY-JYK-BG-19/01培訓(xùn)申請(qǐng)表48RRYY-JYK-BG-19/02年度培訓(xùn)計(jì)劃表49RRYY-JYK-BG-19/03培訓(xùn)記錄表50RRYY-JYK-BG-19/04員工培訓(xùn)履歷表51RRYY-JYK-BG-19/05人員檔案卡52RRYY-JYK-BG-21/01設(shè)備總表53RRYY-JYK-BG-21/02設(shè)備領(lǐng)（借）用登記表

54RRYY-JYK-BG-21/03設(shè)備維修申請(qǐng)表55RRYY-JYK-BG-21/04設(shè)備使用登記表56RRYY-JYK-BG-21/05儀器（停用）報(bào)廢單57RRYY-JYK-BG-21/06設(shè)備檔案卡58RRYY-JYK-BG-21/07設(shè)備使用授權(quán)表59RRYY-JYK-BG-22/01主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表60RRYY-JYK-BG-22/02年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)米購(gòu)計(jì)劃61RRYY-JYK-BG-22/03基準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表62RRYY-JYK-BG-22/04標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表63RRYY-JYK-BG-23/01設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃表64RRYY-JYK-BG-23/02設(shè)備校準(zhǔn)周期表65RRYY-JYK-BG-24/01內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表66RRYY-JYK-BG-24/02檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表67RRYY-JYK-BG-24/03檢驗(yàn)方法評(píng)審表68RRYY-JYK-BG-25/01軟件適用性驗(yàn)證記錄69RRYY-JYK-BG-26/01偏離許可申請(qǐng)審批表70RRYY-JYK-BG-27/01質(zhì)控總結(jié)分析報(bào)告71RRYY-JYK-BG-27/02質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)評(píng)審報(bào)告72RRYY-JYK-BG-28/01檢驗(yàn)結(jié)果不確定度報(bào)告73RRYY-JYK-BG-29/01樣品接收登記冊(cè)74RRYY-JYK-BG-29/02樣品存貯條件登記表75RRYY-JYK-BG-29/03樣品留存登記表76RRYY-JYK-BG-29/04樣品標(biāo)識(shí)單77RRYY-JYK-BG-30/01報(bào)告修改通知單78RRYY-JYK-BG-30/02授權(quán)簽字人一覽表公正性執(zhí)行情況檢查記錄表公正性執(zhí)行情況檢查記錄表保密執(zhí)行情況檢查記錄表保密執(zhí)行情況檢查記錄表檢査日期被檢査部門(mén)保密檢査內(nèi)容與要求檢査結(jié)果1?患者信息由承擔(dān)檢驗(yàn)任務(wù)的人員負(fù)責(zé)接收、保管、保密。2檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)報(bào)告通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬報(bào)告結(jié)果。只有經(jīng)患者冋意或按照法定的條款才可向其它方面報(bào)告。如要用于諸如流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或其它統(tǒng)計(jì)分析學(xué)，必須是與所有患者識(shí)別資料分離后的檢驗(yàn)結(jié)果。C.原始數(shù)據(jù)由產(chǎn)生該數(shù)據(jù)的工作人員負(fù)責(zé)日常管理，不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。d.貯存結(jié)果和檢驗(yàn)報(bào)告的計(jì)算機(jī)，專(zhuān)人管理，必須通過(guò)密碼進(jìn)入。3檔案管理員負(fù)責(zé)保管參加能力驗(yàn)證和室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)結(jié)果。4特殊標(biāo)本按按照法定的條款父有關(guān)部門(mén)保存。5質(zhì)量體系文件和相應(yīng)運(yùn)行資料的保密。6法定保密的信息所有人員必須遵循。綜合組負(fù)責(zé)人：日期：發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗(yàn)科主任：日期：注:每季度末由綜合組負(fù)責(zé)人對(duì)各部門(mén)檢查一次.

檢査日期被檢査部門(mén)檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果檢驗(yàn)科主任應(yīng)為檢驗(yàn)科所有工作人員提供不受內(nèi)、外部不正當(dāng)商業(yè)、財(cái)務(wù)或其他方面壓力和影響的環(huán)境。本檢驗(yàn)科人員必須以保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量和數(shù)據(jù)結(jié)果的公正性為已任，檢驗(yàn)工作不得受任何行政和外界干預(yù)。檢驗(yàn)人員要樹(shù)立良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守本檢驗(yàn)科《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德準(zhǔn)則》檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)守保密規(guī)定，不向無(wú)關(guān)單位及個(gè)人泄露檢驗(yàn)結(jié)果。本檢驗(yàn)科人員不得參與有損公正性的活動(dòng)。外單位委托檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)送交委托檢驗(yàn)申請(qǐng)單，先與綜合組收樣人員聯(lián)系，通知實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人，由其安排檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人員不得自行直接對(duì)外接受樣品分析，送檢單位也不得指定專(zhuān)人檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)記錄、報(bào)告按規(guī)定存檔和發(fā)送。檢驗(yàn)科對(duì)所有委托方提供同樣質(zhì)量的檢驗(yàn)服務(wù)。組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立樣品收樣員，負(fù)責(zé)樣品的接收、編碼、分發(fā)。檢驗(yàn)人員必須有上崗資格，以保證數(shù)據(jù)公正、可靠。要對(duì)原始采樣、分析記錄、檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)報(bào)告時(shí)進(jìn)行審核，保證輸出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。綜合組負(fù)責(zé)人：日期:發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗(yàn)科主任：日期：注:綜合組負(fù)責(zé)人不定期對(duì)公正性的實(shí)施情況進(jìn)行檢查.質(zhì)量監(jiān)督記錄表（質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）適應(yīng)范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析前質(zhì)量監(jiān)督采樣前準(zhǔn)備1.是否告知待檢者在標(biāo)本米集前應(yīng)作的準(zhǔn)備；2?特殊標(biāo)本米集要求，是否告知待檢者應(yīng)注意事項(xiàng)；3.標(biāo)本米集前是否詢問(wèn)待檢者遵守了注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)是否完整；是否填寫(xiě)了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息；是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)間；4?特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣的人員簽名、時(shí)間；5.是否具有唯一標(biāo)識(shí)。釆樣人員標(biāo)本采集人員是否符合任職要求；標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本采集的一般要求或特殊要求；標(biāo)本標(biāo)簽1?有無(wú)核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽；2.標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致3?標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方便、清晰明了。采樣過(guò)程是否符合操作規(guī)程的要求；所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)項(xiàng)目的要求；3?是否符合一人一針的要求；4.標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。送檢過(guò)程特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指定的人員；能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染環(huán)境；特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無(wú)采、送、收人員的簽署記錄。標(biāo)本接收1?有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；2?標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。

適用范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析中質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)人員是否有檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資格；精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)；是否進(jìn)行了繼續(xù)教育并有記錄；是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。設(shè)施環(huán)境是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候，有無(wú)調(diào)整檢測(cè)過(guò)程的記錄。4?生物安全防護(hù)措施是否到位；5?防火、防盜措施是否到位；醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；有特定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合要求并有監(jiān)控記錄儀器設(shè)備1.是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄；2?是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄；是否進(jìn)行量值溯源；是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理；是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。是否有維修記錄；7?設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；試劑1?是否向合格供應(yīng)商米購(gòu)并驗(yàn)收；是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中；是否在有效期內(nèi)使用；是否建立了清單，包括批號(hào)、實(shí)驗(yàn)室接收日期、投入使用日期；是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。操作規(guī)程是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行操作；在特殊情況下有無(wú)備用方案。原始記錄1.記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡清晰、及時(shí)；項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；修改規(guī)范，無(wú)涂改。質(zhì)控有無(wú)室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；是否在受控范圍內(nèi)開(kāi)展檢驗(yàn)工作及扌艮告結(jié)果；失控時(shí)有無(wú)核查、糾正的程序及記錄；

適用范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員簽名/日期分析后質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告單1有無(wú)規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；是否采用法定計(jì)量單位；“警告/危急”結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄。疋否滿足檢驗(yàn)申請(qǐng)者對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布的特殊要求。是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，是口及時(shí)口知臨床科室、患者檢驗(yàn)結(jié)果分析檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過(guò)審核人員的核查檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管及記錄對(duì)被檢人員的詢問(wèn)是否給予滿足對(duì)投訴人員是否按《投訴管理程序》執(zhí)行并記錄。與臨床或協(xié)作單位的溝通是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)果；對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無(wú)定期座談的制度；與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合同書(shū)。室間質(zhì)評(píng)規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì)實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書(shū)；室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否進(jìn)行認(rèn)真分析及處理，以獲得持續(xù)性改進(jìn)。標(biāo)本的處置1標(biāo)本的保存是否符合要求；2.標(biāo)本的處置是否安全，是否符合相關(guān)法規(guī)的要求；注:質(zhì)量監(jiān)督員隨時(shí)（至少1次/月）選擇重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及易出錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督并記錄.內(nèi)部文件內(nèi)部文件覽錄序號(hào)文件名稱文件編號(hào)版本號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)質(zhì)量手冊(cè)件程序文件RRYY-JYK-ZLRRYY-JYK-CXA/0A/0規(guī)程制度（SOP）文件臨檢室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-ZDRRYY-JYK-LJSA/0A/0生化室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-SHA/0免疫室操作規(guī)程（SOP）文件細(xì)菌室操作規(guī)程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-MYRRYY-JYK-SOP-XJA/0A/0標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作程（SOP）文件RRYY-JYK-SOP-BBCJA/0表格樣表部分10外來(lái)文件1011235812125195137155文件發(fā)放與收記錄

文件發(fā)放與收記錄文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

文件修訂/作廢申請(qǐng)表□修訂□作廢□新增申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)日期文件名稱文件編號(hào)修改前版次修改后版次變化原因原文內(nèi)容：擬修訂內(nèi)容：修訂后分發(fā)部門(mén)申請(qǐng)部門(mén)主管意見(jiàn)原制定部門(mén)意見(jiàn)原審核部門(mén)意見(jiàn)批準(zhǔn)人意見(jiàn)

修訂頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920編制：編制：確認(rèn)：技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄序號(hào)類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范名稱標(biāo)準(zhǔn)號(hào)內(nèi)部編號(hào)備注文件和記錄調(diào)閱記錄表文件和記錄調(diào)閱記錄表第頁(yè)

合同評(píng)審表委托方合同號(hào)項(xiàng)目名稱日期合同簡(jiǎn)況技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日評(píng)審意見(jiàn)：評(píng)審組：年月曰審核意見(jiàn)：科主任：年月日批示意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)：年月日合同修改單委托方項(xiàng)目名稱修改前條款：評(píng)審意見(jiàn)：評(píng)審組：年月批示意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)：合同號(hào)日期修改前條款：審核意見(jiàn)：科主任：年月日年月日檢測(cè)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表檢測(cè)項(xiàng)目名稱依據(jù)的技術(shù)規(guī)范增加口刪減口原因負(fù)責(zé)人員新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件:新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備:實(shí)驗(yàn)組意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：科主任意見(jiàn)：簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：注：刪減項(xiàng)目時(shí)“新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件”和“新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備”不用填寫(xiě)。

新檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)審表項(xiàng)目名稱依據(jù)規(guī)范項(xiàng)目負(fù)責(zé)人評(píng)審人員開(kāi)始日期完成日期資源配置情況試運(yùn)行情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：項(xiàng)目總結(jié)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：件明附說(shuō)審見(jiàn)評(píng)意參加評(píng)審人員：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽名：日期：檢驗(yàn)科審批意見(jiàn)簽名：日期：醫(yī)務(wù)科審批意見(jiàn)簽名：日期：委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目日月年委托實(shí)驗(yàn)原因日月年科主任意見(jiàn)日月年院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)日月年委托檢驗(yàn)送樣表

委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表單位名稱法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人電話、傳真E-mail地址郵編質(zhì)量體系和質(zhì)量認(rèn)證情況認(rèn)可（認(rèn)證）書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期通過(guò)了國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可□有□否通過(guò)了計(jì)量認(rèn)證□有□否其它質(zhì)量認(rèn)證情況執(zhí)行的檢驗(yàn)依據(jù)可承擔(dān)的委托實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱是否屬于認(rèn)可（認(rèn)證）項(xiàng)目填表人：（單位蓋章）年月日以下項(xiàng)目由本檢驗(yàn)科填寫(xiě)：調(diào)査方式及結(jié)果：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)：主任：年月日供應(yīng)商評(píng)價(jià)表供應(yīng)商名稱：地址：郵政編碼：電話：傳真/Email：產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)參考價(jià)最短供貨期供貨數(shù)量備注附件內(nèi)容：相關(guān)資料：1、供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照2、供應(yīng)商產(chǎn)品認(rèn)證3、供應(yīng)商通過(guò)質(zhì)量保證體系4、其它資質(zhì)證書(shū)：注：以上內(nèi)容均須有復(fù)印件提供。□有□有□有□無(wú)□無(wú)□無(wú)院設(shè)備科負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：簽名：日期：簽名：日期：

供應(yīng)商一覽表

采購(gòu)申請(qǐng)表-序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量技術(shù)要求交貨日期用途資金預(yù)算備注計(jì)劃資金合計(jì)：檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：簽名：日期：院設(shè)備科意見(jiàn)：簽名：日期：院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：簽名：日期：

儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格儀器號(hào)精度等級(jí)數(shù)量國(guó)別、生產(chǎn)廠家金額驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收人員驗(yàn)收結(jié)果結(jié)果評(píng)價(jià)附件說(shuō)明備注檢驗(yàn)試劑耗材申請(qǐng)表部門(mén):日期：200年月日編號(hào)：申請(qǐng)人:批準(zhǔn):檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單

物品領(lǐng)用單專(zhuān)業(yè)人員討論記錄表部門(mén)：會(huì)議主題會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主持參加人員人討論的內(nèi)容1檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)與服務(wù)建議檢驗(yàn)重復(fù)次數(shù)及樣品類(lèi)型檢驗(yàn)結(jié)果的解釋234567改進(jìn)的建議：

專(zhuān)業(yè)人員與臨床醫(yī)生交流記錄表部門(mén)：會(huì)議主題會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主持人參加人員專(zhuān)業(yè)人員：臨床醫(yī)生：交流情況：改進(jìn)的建議：專(zhuān)業(yè)人員查房情況表投訴處理回復(fù)表投訴方名稱聯(lián)系方式投訴受理人受理投訴時(shí)間投訴方式信函口/公文口/傳真口/電話口/口頭口/其它方式口投訴內(nèi)容、相關(guān)證據(jù)及要求：受理人：日期：投訴調(diào)査結(jié)果及處理意見(jiàn)：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：日期：對(duì)重大抱怨的處理意見(jiàn)：檢驗(yàn)科主任：日期：糾正措施及確認(rèn)：責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：日期：投訴方對(duì)處理的意見(jiàn)：投訴方：日期：備注：各方面詳細(xì)書(shū)面材料附于本表后

不符合工作處理報(bào)告責(zé)任實(shí)驗(yàn)室責(zé)任人不合格事實(shí)描述事實(shí)描述：發(fā)現(xiàn)人員：日期：嚴(yán)重性評(píng)價(jià)不合格判定：DA（嚴(yán)重不合格）DB（—般不合格）監(jiān)督員：日期：不合格原因分析責(zé)任人：日期：實(shí)驗(yàn)組組長(zhǎng)：日期：糾正計(jì)劃責(zé)任人：日期：審核意見(jiàn)（嚴(yán)重不合格時(shí)）科主任：日期：糾正計(jì)劃完成情況及效果驗(yàn)證監(jiān)督員：日期科主任：日期：糾正措施處理單不符合事實(shí)????員期人現(xiàn)發(fā)日原因分析????人期任責(zé)日糾正措施????人期」二亠準(zhǔn)批日????人期任責(zé)日效果驗(yàn)證:??從期>日

預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表質(zhì)量管理組：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：預(yù)防措施報(bào)告潛在問(wèn)題質(zhì)量管理組：日期：潛在問(wèn)題原因分析責(zé)任部門(mén)：日期：預(yù)防措施質(zhì)量負(fù)責(zé)人審批：日期：制定部門(mén)：日期：實(shí)施情況及有效性確認(rèn)質(zhì)量管理組：日期：不滿意度調(diào)查表為提高我科的檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)的水平，找出管理中存在的不足，加以改進(jìn)，更好地為顧客提供優(yōu)秀、高效的服務(wù)，特以此表征求對(duì)我方以下各項(xiàng)活動(dòng)的感受，同時(shí)真誠(chéng)地希望能夠得到您的寶貴意見(jiàn)。序號(hào)調(diào)査項(xiàng)目很滿意滿意基本滿意不滿意備注1樣品采集服務(wù)2收費(fèi)價(jià)格3檢驗(yàn)工作4檢驗(yàn)周期5報(bào)告發(fā)放6服務(wù)客戶7其它總體評(píng)價(jià)及建議：顧客：日期：調(diào)查人處理意見(jiàn)：調(diào)查人：日期：制表人：日期：制表人：日期：審批人：日期：記錄保存期限一覽表文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表調(diào)閱單位調(diào)閱人姓名調(diào)閱時(shí)間調(diào)閱檔案名稱調(diào)閱用途檔案代碼檔案名稱調(diào)閱數(shù)量歸還日期檔案歸還情況經(jīng)辦人備注檔案資料交接記錄內(nèi)審年度計(jì)劃內(nèi)審目的：內(nèi)審范圍：內(nèi)審依據(jù)：編制日期批準(zhǔn)日期內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃編制日期審核編制日期審核日期批準(zhǔn)日期內(nèi)審目的內(nèi)審范圍審核依據(jù)內(nèi)審組長(zhǎng)審核員首次會(huì)議時(shí)間：末次會(huì)議時(shí)間：序號(hào)時(shí)間受審核部門(mén)責(zé)任人審核員審核內(nèi)容

內(nèi)審檢查表受審部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核員審核日期序號(hào)審核內(nèi)容審核方式審核結(jié)果記錄不符合性質(zhì)涉及要素和質(zhì)量體系文件條款

內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告受審核部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核員審核日期不合格事實(shí)描述：不符合要素條文：不合格類(lèi)型：1.□2.□3.□內(nèi)審員簽名：責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：原因分析及采取的糾正措施：原因分析糾正措施及完成期限部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：內(nèi)審員簽名：日期：糾正措施的驗(yàn)證：內(nèi)審員簽名：日期：注：不合格類(lèi)型有：1體系性不合格；2.實(shí)施性不合格；3.效果性不合格

內(nèi)審報(bào)告審核目的審核范圍審核依據(jù)審核日期受審核部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人內(nèi)審組組長(zhǎng)內(nèi)審員審核計(jì)劃實(shí)施情況：存在的主要問(wèn)題：體系運(yùn)行情況總結(jié)及有效性、符合性結(jié)論：內(nèi)審組長(zhǎng)簽名：日期：質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名：日期：科主任批準(zhǔn)：日期

管理評(píng)審計(jì)劃

管理評(píng)審?fù)ㄖ獑喂芾碓u(píng)審報(bào)告評(píng)審會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn):評(píng)審目的:參加評(píng)審人員:評(píng)審內(nèi)容摘要:糾正和預(yù)防措施摘要:編制日期批準(zhǔn)：日期:培訓(xùn)申請(qǐng)表□計(jì)劃外□計(jì)劃內(nèi)培訓(xùn)內(nèi)容及目的：參加人員：培訓(xùn)時(shí)間共天，共學(xué)時(shí)從年月日至年月日培訓(xùn)地點(diǎn)：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：培訓(xùn)單位：發(fā)證單位：考核辦法：□筆試□口試口實(shí)際操作口其它方式培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)：申請(qǐng)部門(mén)意見(jiàn)：申請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日主任意見(jiàn)：簽字：年月日年度培訓(xùn)計(jì)劃表編制人：日期：批準(zhǔn)人：編制人：日期：批準(zhǔn)人：培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)老師培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)主題培訓(xùn)內(nèi)容摘要參加培訓(xùn)人員簽到共人組織部門(mén)效果評(píng)價(jià)對(duì)培訓(xùn)后能力的評(píng)價(jià)檢驗(yàn)科主任：日期：?jiǎn)T工培訓(xùn)履歷表姓名職務(wù)/職稱學(xué)歷培訓(xùn)日期培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)內(nèi)容所在部門(mén)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)結(jié)果證書(shū)號(hào)備注人員檔案卡登記日期：?jiǎn)T工編號(hào):姓名性別出生年月工作時(shí)間所學(xué)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)院校任職崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)登記表證件號(hào)發(fā)證單位級(jí)別有效期復(fù)印件原件序號(hào)主要工作經(jīng)歷能力資格的確認(rèn)：主任簽名：日期：備注

設(shè)備總表設(shè)備領(lǐng)（借）用登記表名稱編號(hào)領(lǐng)用歸還領(lǐng)用人領(lǐng)用日期領(lǐng)用時(shí)狀態(tài)歸還日期歸還人接收狀況設(shè)備維修申請(qǐng)表儀器設(shè)備名稱準(zhǔn)確度或不確定度型號(hào)規(guī)格編號(hào)購(gòu)置日期金額故障情況操作人簽字：日期：年月日維修方式及費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日設(shè)備管理員意見(jiàn)簽字：日期：年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：日期：年月日維修情況記錄設(shè)備管理員：日期：維修后的驗(yàn)收、確認(rèn)、校準(zhǔn)情況設(shè)備管理員：日期：設(shè)備使用登記表儀器設(shè)備名稱：編號(hào):序號(hào)使用日期使用環(huán)境使用性能使用前狀態(tài)檢查異常情況使用人備注使用后儀器（停用）報(bào)廢單稱名號(hào)編一統(tǒng)值原舊折值凈報(bào)廢侑和理由參加鑒定者簽名員人作操日月年簽日月年??簽日月年簽技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)日月年??字簽審批意見(jiàn)日月年

設(shè)備檔案卡設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)制造商名稱出廠編號(hào)產(chǎn)地購(gòu)進(jìn)日期啟用日期接收時(shí)的狀態(tài)及驗(yàn)收記錄序號(hào)檔案名稱份數(shù)頁(yè)碼歸檔日期序號(hào)檔案名稱校準(zhǔn)記錄維修序號(hào)校準(zhǔn)日期證書(shū)（記錄）編號(hào)校準(zhǔn)有效期校準(zhǔn)結(jié)果確認(rèn)日期處理方設(shè)備使用授權(quán)表授權(quán)人（科主任）簽字：日期：年月日主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表

年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃

基準(zhǔn)物使用情況表

標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表標(biāo)準(zhǔn)物名稱、編號(hào)濃度范圍數(shù)量（支）有效期領(lǐng)用記錄稀釋倍數(shù)日期數(shù)量累計(jì)設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃表編制：日期：批準(zhǔn)：日期：設(shè)備校準(zhǔn)周期表檢定類(lèi)型：

內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)部門(mén)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員制定原因方法適用范圍方法來(lái)源儀器、試劑和環(huán)境的要求方法描述數(shù)據(jù)處理附件說(shuō)明審批意見(jiàn)組長(zhǎng)：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：科主任：日期：

檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表項(xiàng)目名稱預(yù)期用途驗(yàn)證范圍驗(yàn)證結(jié)果說(shuō)明驗(yàn)證結(jié)果的結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：