鹽酸美沙酮片劑用于慢性癌癥疼痛治療中國專家共識(2020)要點

鹽酸美沙酮片劑用于慢性癌癥疼痛治療中國專家共識（２０２０）要點世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（ＩＡＲＣ）２０２０年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：目前全球癌癥發(fā)病率居高不下，中國癌癥新發(fā)病例數(shù)以及死亡數(shù)位居全球第一，給我國居民健康以及社會發(fā)展帶來沉重負擔。癌痛嚴重影響病人生活質(zhì)量。在晚期癌癥病人中，８０％伴有癌痛，其中６０％～８０％表現(xiàn)為中重度癌痛，即便是初診癌癥病人，伴有癌痛者占２５％，因此，癌痛管理是癌癥治療中不可或缺的內(nèi)容。慢性癌痛機制復雜，會隨著腫瘤進展而不斷變化，目前常用的阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮、芬太尼貼劑）不能完全滿足臨床鎮(zhèn)痛需求。現(xiàn)代醫(yī)學在癌癥的診斷、治療上雖有迅猛發(fā)展，但癌痛的治療進展仍顯緩慢。由于歷史等多方面原因，我國阿片類藥物處于使用量于不足的狀態(tài)，需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的癌痛病人僅有１６％使用了嗎啡，阿片類藥物使用量仍然低于２００Ｓ－ＤＤＤ（每百萬人口日劑量數(shù)），處于全球較低水平，且地區(qū)間阿片類藥物使用存在不平衡現(xiàn)象，說明我國癌痛的治療還受到各地區(qū)醫(yī)療水準、經(jīng)濟水平等多種因素影響。美沙酮是一種強阿片類藥物，目前國內(nèi)美沙酮口服液主要作為替代物用于戒毒的維持治療，而鹽酸美沙酮片劑在癌痛治療上未能得到充分應(yīng)用。美沙酮生物利用度高、代謝產(chǎn)物活性低、對于復雜的慢性疼痛具有獨特的鎮(zhèn)痛效果。一、美沙酮的藥理學特性美沙酮是強效μ阿片受體激動劑，對δ阿片受體有激動作用，并且對Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受體（ＮＭＤＡＲ）具有拮抗作用。美沙酮口服吸收完全，生物利用度為８０％。藥物脂溶性高，口服后３０ｍｉｎ起效，４ｈ左右血藥濃度達峰。二、鹽酸美沙酮片的臨床應(yīng)用鹽酸美沙酮片適用人群我國已上市鹽酸美沙酮片劑（每片：５ｍｇ，１０ｍｇ，２０ｍｇ）主要用于中、重度慢性癌痛的鎮(zhèn)痛治療且有口服藥物能力者。推薦鹽酸美沙酮片用于下列癌痛病人：對嗎啡或其他阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果欠佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)的病人；需要更高或更頻繁劑量的短效阿片類藥物解救的病人；癌性神經(jīng)病理性疼痛和慢性癌痛綜合征病人；對嗎啡過敏或阿片藥物誘導的痛覺過敏病人；輕、中度腎功能不全以及透析病人；未達到阿片類藥物耐受的病人如需要直接使用鹽酸美沙酮片，建議在有經(jīng)驗的專家指導下進行（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強）。鹽酸美沙酮片使用禁忌（見表１）美沙酮和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換阿片類藥物的轉(zhuǎn)換目的在于優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。美沙酮藥代動力學個體差異大，需要個體化滴定。推薦：從其他阿片藥物（ＯＭＥＤＤ＜＜／ｓｐａｎ＞每日３００ｍｇ）輪換為美沙酮時按ＮＣＣＮ成人癌痛指南推薦比率轉(zhuǎn)換（見表２，證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強）。對于臨床所需阿片類藥物劑量較大（ＯＭＥＤＤ≥每日３００ｍｇ）的病人，上述轉(zhuǎn)換方法可能導致轉(zhuǎn)換初期美沙酮劑量偏低，鎮(zhèn)痛不足，病人２～３周內(nèi)無法達到疼痛緩解穩(wěn)定狀態(tài)。推薦：ＯＭＥＤＤ≥每日３００ｍｇ的病人可以使用三天轉(zhuǎn)換法（３ｄａｙｓｗｉｔｃｈ，３ＤＳ）或者按需轉(zhuǎn)換法（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強）。（１）美沙酮三天轉(zhuǎn)換法（３ＤＳ）

（２）美沙酮按需轉(zhuǎn)換法（ＡＬ）

特殊人群的美沙酮應(yīng)用（１）肝功能不全的癌痛病人推薦：肝功能不全的癌痛病人美沙酮使用方法見表３。對于合并慢性乙肝、丙肝需要長期口服抗病毒藥物（如司美匹韋、索非布韋等）的病人，與美沙酮一起使用無需調(diào)整美沙酮劑量（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強）。（２）腎功能不全的癌痛病人推薦：腎功能不全的癌痛病人美沙酮使用方法見表４。（３）嗎啡過敏的癌痛病人推薦：嗎啡過敏的癌痛病人選擇使用鹽酸美沙酮片時，初始劑量不應(yīng)超過每日７．５

ｍｇ（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強）。癌痛美沙酮維持治療中爆發(fā)痛的處理以及劑量調(diào)整推薦：鹽酸美沙酮片治療期間出現(xiàn)的爆發(fā)痛可采用短效阿片類藥物解救，解救劑量為轉(zhuǎn)換美沙酮前ＯＭＥＤＤ的１０％～２０％。如因疼痛控制不足需要調(diào)整美沙酮劑量，建議每５～７天以１０％～３０％的增幅調(diào)整（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強）。美沙酮向其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換推薦：重新進行個體化劑量滴定（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強）。三、藥物不良反應(yīng)美沙酮的不良反應(yīng)美沙酮的主要不良反應(yīng)為便秘、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、頭暈頭痛、出汗等，以口干、便秘、嗜睡最為常見，其發(fā)生率與口服緩釋嗎啡、芬太尼貼劑、氫嗎啡酮、羥考酮相似，除便秘外其他不良反應(yīng)隨時間推移可產(chǎn)生耐受。美沙酮對食欲影響較小，其呼吸抑制少見但后果嚴重。呼吸抑制的解救藥物為納洛酮，納洛酮使用流程和嗎啡導致的呼吸抑制解救流程一致。注意一旦發(fā)生呼吸抑制，可能需要多次重復使用納洛酮。美沙酮對心臟ＱＴｃ間期的影響和監(jiān)測美沙酮對心肌沒有直接影響，但長期使用可能引起心臟ＱＴｃ間期（心室去極化和復極時間）延長，發(fā)展成致死的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，尤其是美沙酮劑量偏大的病人。（１）開始使用鹽酸美沙酮片之前必須進行心電圖檢查，如ＱＴｃ間期超出４７０ｍｓ（女性）／５００ｍｓ（男性）者禁用（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強）。（２）建議口服鹽酸美沙酮片劑量大于每日３０ｍｇ（尤其每日１００ｍｇ以上）的病人，以及正在同時使用其他能延長ＱＴｃ間期藥物的病人或存在電解質(zhì)異常（如低鉀血癥、低鎂血癥或低鈣血癥）的病人監(jiān)測心電圖，ＱＴｃ間期不超過４５０～５００ｍｓ。一旦發(fā)現(xiàn)ＱＴｃ間期＞５００ｍｓ時考慮下列措施：立即降低美沙酮劑量；轉(zhuǎn)換到其他阿片類藥物；評估并糾正ＱＴｃ間隔延長的可逆原因；降低美沙酮劑量后重復心電圖檢查（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強）。四、藥物的相互作用推薦：使用美沙酮之前須明確病人正在使用的其他藥物，考慮是否需要停藥或