內(nèi)科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病匯報(bào)

18/18HYPERLINK"/"概述一、基礎(chǔ)知識(shí)：1、腎：它腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后方;兩腎上端相距較近，下端斜向下外;右腎較左腎稍低。是成對(duì)的實(shí)質(zhì)性臟器，形似蠶豆。有上、下端，內(nèi)、外側(cè)緣，前、后面。腎小囊腎小體腎單位血管球近端小管腎腎小管細(xì)段泌尿小管遠(yuǎn)端小管弓形集合小管集合小管直集合小管乳頭管腎的構(gòu)造：在腎的額狀切面上腎實(shí)質(zhì)分為腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)。腎皮質(zhì)：位于淺層，血管豐富，新奇標(biāo)本呈紅褐色。腎髓質(zhì)：位于深部，由15~20個(gè)腎錐體構(gòu)成，色淡，腎錐體的尖端朝向腎竇，成為腎乳頭，上有乳頭孔。腎錐體之間的皮質(zhì)部分為腎柱（2）與椎體的關(guān)系：左腎：上端:第12胸椎上緣；下端:第3腰椎上緣。右腎：比左腎大約低半個(gè)椎體。（3）與第12肋的關(guān)系：第12肋斜越左腎后面的中部，右腎后面的上部。腎門(mén)：約平第一腰椎平面腎區(qū)：第12肋與豎脊肌外緣的交點(diǎn)。（4）腎的被膜：它由內(nèi)向外依次為：纖維囊、脂肪囊、腎筋膜。腎段：腎動(dòng)脈在腎門(mén)通常分為前后兩支，前支再分為4個(gè)二級(jí)分支，成為腎段動(dòng)脈。每支腎段動(dòng)脈分布到一定區(qū)域的腎實(shí)質(zhì)，稱為腎段。每側(cè)腎分為5個(gè)腎段：即上段、上前段、下前段、下段、后段腎門(mén)：腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎的血管、淋巴管、神經(jīng)、腎盂出入的部位腎蒂：出入腎門(mén)的結(jié)構(gòu)，由結(jié)締組織包在一起形成。2、輸尿管：它分腹段、壁內(nèi)段、盆段。有3處狹窄即腎盂與輸尿管移行處、與髂血管交叉處、壁內(nèi)段3、膀胱：它位于小骨盆的前部，恥骨聯(lián)合的后方。空虛時(shí)全部位于骨盆腔內(nèi)，充盈時(shí)膀胱腹膜反折線可上移至恥骨聯(lián)合上方。分膀胱尖、頸、體、底。毗鄰：前：恥骨聯(lián)合；后：男：精囊、輸精管壺腹和直腸；女：子宮和陰道下：男：前列腺女：尿生殖膈膀胱三角：它在膀胱底內(nèi)面的兩個(gè)輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的區(qū)域呈三角形。4、尿道：（1）女性尿道：長(zhǎng)約3-5cm.，起于尿道內(nèi)口，終于陰道前庭的尿道外口，特征：寬、短、直。易于發(fā)生泌尿系感染。（2）男性尿道：曲、直、長(zhǎng)二、癥狀：水腫、高血壓、腎區(qū)鈍痛和腎絞痛、膀胱刺激征、排尿異常。輔助檢查：腎功能檢查、腎小球疾病腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫與高血壓為要緊臨床表現(xiàn)的腎疾病。依照病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。急性腎小球腎炎急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥為要緊表現(xiàn)的腎小球疾病，常稱為急性腎炎綜合征。病因：鏈球菌感染臨床表現(xiàn)：埋伏期;鏈球菌感染后7～20天開(kāi)始出現(xiàn)腎炎癥狀全身癥狀:急性起病，疲乏無(wú)力、腰部鈍痛3、泌尿系：血尿、水腫與少尿、高血壓輔助檢查：尿液檢查：鏡下或肉眼血尿，尿蛋白多為＋～＋＋血液檢查：ASO↑，CH50或C3↓診斷：1、鏈球菌感染后1～3周2、血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，偶有一過(guò)性氮質(zhì)血癥3、C3↓并在1～2周內(nèi)病情全面好轉(zhuǎn)4、病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎并發(fā)癥：1、心力衰竭水鈉潴留循環(huán)血量增加，心負(fù)荷過(guò)重引起2、高血壓腦病3、急性腎衰竭六、治療（一）一般治療1.臥床休息2.限制鈉鹽3.氮質(zhì)血癥時(shí)限制蛋白（0.5g/kg.d)（二）治療感染灶1.急性期常規(guī)使用青霉素2.過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)3.關(guān)于反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎病情穩(wěn)定可作扁桃體切除（三）對(duì)癥治療1.利尿雙氫氯噻嗪，效差時(shí)可考慮袢利尿劑2.降壓利尿后血壓仍高，可用?受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3.操縱心力衰竭利尿、降壓4.急性腎衰竭的治療少尿型可考慮透析治療腎小球疾病急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎指病情進(jìn)展急驟，由蛋白尿、血尿迅速進(jìn)展為無(wú)尿或少尿型腎功能衰竭的一組腎小球疾病。病因：1、原發(fā)性治病抗原與細(xì)菌或病毒有關(guān)2、繼發(fā)性其他原發(fā)性腎小球疾病基礎(chǔ)上形成廣泛的新月體繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病二、病理分型：Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復(fù)合物型Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽(yáng)性，原發(fā)性小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)：1、病前3周多有感染史2、初期腎損害表現(xiàn)不突出3、血尿、蛋白尿4、數(shù)天至2～3月后出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、水腫、腎功能損害5、常伴高血壓、貧血、血小板減少四、輔助檢查：1、肉眼血尿、蛋白尿2、內(nèi)生肌酐清除率↓3、抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽(yáng)性4、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性5、CIC陽(yáng)性，冷球蛋白，C3降低6、B超雙腎增大五、診斷：1、急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能↓+病理2、分型Ⅰ型抗GBM抗體（+）Ⅱ型CIC（+）+C3↓Ⅲ型：ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－）雙腎增大治療：Ⅰ型以血漿置換為主Ⅱ型及Ⅲ型首選甲潑尼龍沖擊療法四聯(lián)療法激素、免疫抑制劑、抗凝劑與抗血小板聚攏藥四藥并用透析療法與腎移植腎小球疾病慢性腎小球腎炎由多種疾病引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，病程超過(guò)1年，一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有貧血、高血壓和腎功能衰竭，終至尿毒癥。病因：1、病因不明確2、僅少數(shù)由急性腎炎進(jìn)展而來(lái)，要緊與原發(fā)病的免疫損傷有關(guān)，高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等促進(jìn)二、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，遷延不愈2、水腫、高血壓3、腎功能不全4、全身癥狀5、尿檢查異常三、并發(fā)癥：感染、心力衰竭診斷：1、病情遷延1年2、水腫、高血壓、程度不等的腎功能損害3、蛋白尿、血尿、管型尿4、排除全身性疾病腎損害五、治療：

（一）、一般治療休息、幸免感染及腎毒性藥物的使用。限制鹽的攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。（二）操縱血壓血壓操縱在130/85mmHg以下ACEI,ARB首選。（三）對(duì)癥治療高凝狀態(tài)可用抗凝劑高脂血癥用降脂藥腎功能正常而尿蛋白較多，可試用激素及免疫抑制劑腎小球疾病腎病綜合征一、臨床表現(xiàn)：1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低蛋白血癥（清蛋白＜30g/L）3.明顯水腫4.高脂血癥二、并發(fā)癥：1、感染2、血栓、栓塞性合并癥3、急性腎衰竭合并癥三、診斷：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需鑒不診斷：1.過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于青青年，典型皮疹有助于鑒不診斷2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青青年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原4.糖尿病腎病糖尿病病史及特征性眼底改變5.腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，要緊累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6.骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象原始、稚嫩漿細(xì)胞異常增生五、治療

（一）一般治療1.有嚴(yán)峻水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息2.水腫消逝、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)3.水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食4.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食5.少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）6.進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類(lèi)）的飲食（二）對(duì)癥治療1、利尿消腫利尿劑的應(yīng)用（噻嗪類(lèi)利尿劑、潴鉀利尿劑、袢利尿劑、滲透性利尿劑）和提高血漿膠體滲透壓2、減少尿蛋白非類(lèi)固醇消炎藥和ACEI的應(yīng)用3、治療高凝狀態(tài)和血栓、栓塞并發(fā)癥（肝素、雙嘧達(dá)莫；發(fā)生栓塞應(yīng)盡早在6小時(shí)之內(nèi)溶栓）4、降血脂治療（三）激素通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，阻礙腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持（四）免疫抑制劑用于激素依靠或激素?zé)o效型腎病綜合癥1、環(huán)磷酰胺最常用的一種免疫抑制劑。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、肝功損害、短暫脫發(fā)及出血性膀胱炎。2、環(huán)孢素多用于難治性腎病綜合征。長(zhǎng)期使用有肝腎毒性、多毛、牙齦增生、高血壓、高尿酸血癥。3、驍悉新型免疫抑制劑，不良反應(yīng)少，確切療效尚待觀看。尿路感染細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。病因：致病菌以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，次為變形桿菌。二、細(xì)菌入侵途徑1.上行感染最常見(jiàn)，由尿道外口沿膀胱、輸尿管上行到達(dá)腎盂。2.血行感染軀體內(nèi)存在感染灶，細(xì)菌侵入血流，到達(dá)腎臟，引起感染。3.淋巴道感染細(xì)菌沿淋巴管進(jìn)入腎臟。4.直接感染三、臨床表現(xiàn)：（一）急性腎盂腎炎：1.全身表現(xiàn)起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、尿痛，腰痛，腎區(qū)扣痛，輸尿管走行體表部位及膀胱區(qū)壓痛。3.尿液變化膿尿、血尿，（二）慢性腎盂腎炎：1.無(wú)癥狀性細(xì)菌尿一般無(wú)尿路刺激癥狀，但有細(xì)菌尿。2.繼發(fā)性高血壓無(wú)明確尿路感染病史，血壓呈中等度高，尿菌檢查陽(yáng)性。3.發(fā)作性血尿肉眼或鏡下血尿，可自行緩解，但尿細(xì)菌一直存在。4.長(zhǎng)期低熱（三）膀胱炎與尿道炎：尿頻、尿急、尿痛和排尿末下腹部疼痛，可有發(fā)熱、白細(xì)胞尿、鏡下或肉眼血尿。輔助檢查：（一）、尿常規(guī)：白細(xì)胞多數(shù)顯著增加。（二）、尿白細(xì)胞：清潔尿標(biāo)本尿沉渣的白細(xì)胞≥5個(gè)高倍鏡。（三）尿細(xì)菌學(xué)檢查：1.尿標(biāo)本收集：清潔中段尿2.尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：尿菌含量≥105/ml3.尿沉渣鏡檢細(xì)菌：平均每個(gè)視野≥20個(gè)細(xì)菌4.化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)5、尿細(xì)菌學(xué)檢查：.細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性：假陽(yáng)性:中段尿收集不規(guī)范，尿標(biāo)本放置超過(guò)1小時(shí)，檢驗(yàn)技術(shù)有錯(cuò)誤等。假陰性:近7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥，尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)，收集中段尿時(shí)消毒藥不慎混入尿標(biāo)本。五、并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎盂積水或積膿、腎周?chē)撃[、急或慢性腎衰竭診斷：1、感染中毒癥狀2、尿路刺激癥狀3、尿常規(guī)及尿細(xì)菌學(xué)檢查七、治療：（一）急性腎盂腎炎1、一般治療：臥床休息、多飲水、勤排尿2、抗菌藥：輕癥口服抗生素，嚴(yán)峻感染靜脈或肌注臨床常用藥物：青霉素類(lèi)、氨基甙類(lèi)、奎諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)一般療程10～14天（二）慢性腎盂腎炎的治療1、炎癥活動(dòng)期間治療同急性腎盂腎炎2、積極查找和去除不利因素3、注意愛(ài)護(hù)腎功能4、加強(qiáng)全身支持療法5、治療并發(fā)癥（三）急性膀胱炎的治療抗菌藥3～7天短程治療或抗菌藥單次大劑量治療。治療后第5天及2～6周復(fù)查尿（無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；復(fù)發(fā)提示復(fù)雜性尿路感染）慢性腎衰竭（CRF）腎衰分期：慢性腎衰竭分為4期分期GFRBUNBCr代償期>50<9<178失代償期25——509——20178——445腎衰期<2520~28451~707尿毒癥期<10>28.6>707一、病因：1、原發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎、腎小管性酸中毒2、繼發(fā)性腎疾病高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、風(fēng)濕性疾病、過(guò)敏性紫癜、痛風(fēng)等二、臨床表現(xiàn)：（一）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：1、脫水與水腫2、低鈉與高鈉3、低鉀與高鉀4、低鈣與高磷5、代謝性酸中毒（二）尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道表現(xiàn)2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3、造血系統(tǒng)表現(xiàn)4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)6、皮膚表現(xiàn)（三）代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙體溫不升、葡萄糖耐量試驗(yàn)降低、空腹血胰島素升高、甲狀腺、性腺功能低下等。三、輔助檢查：（一）血常規(guī)檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱停ǘ┠蛞簷z查蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多（三）腎功能檢查見(jiàn)慢性腎衰竭分期（四）血生化檢查血漿蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血鈣<2mmol/L（五）其他檢查X線尿路攝片、B超、CT等四、診斷：1、慢性腎衰竭的程度2、原發(fā)病診斷3、促使腎衰竭加重的誘因五、治療1.飲食治療1）限制蛋白飲食GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需35kcal／kg，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入2.必需氨基酸的應(yīng)用α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN