臨床醫(yī)療工作制度

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔臨床醫(yī)療工作制度目錄：1、臨床醫(yī)療工作制度2、臨床科室工作制度臨床醫(yī)療工作制度目錄內(nèi)科系統(tǒng)工作制度 2外科系統(tǒng)工作制度 2搶救工作制度 3患者病情評估制度 3患者病情評估流程 5危急值報(bào)告流程 6模糊醫(yī)囑澄清制度與流程 7（模糊）醫(yī)囑澄清流程 7緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 8口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程 9轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度 9轉(zhuǎn)

科

患

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交

接

制

度 11患者出院管理制度 11離體（活體）組織病理學(xué)檢查工作制度 11離體組織病理檢查流程 12搶救工作制度 14沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 14沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理流程 15對患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度及保障措施 16多學(xué)科綜合診療制度 16患者出院指導(dǎo)與隨訪、預(yù)約工作管理制度 17出院患者隨訪、預(yù)約流程 18手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度 20手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估工作流程 20手術(shù)安全核查制度及流程 21手術(shù)安全核查制度 22手術(shù)安全核查流程 22手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程 23手術(shù)部位識別標(biāo)識工作流程圖 25非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 25非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 26風(fēng)險(xiǎn)評估，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 28住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度 29縮短患者平均住院日的措施 29入院流程圖 31病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程 32患者出院流程圖 33預(yù)約轉(zhuǎn)診流程 34雙向轉(zhuǎn)診制度 35雙向轉(zhuǎn)診流程 36關(guān)鍵環(huán)節(jié)患者識別與交接流程 38普通住院患者制定診治方案工作流程 39疑難住院患者制定診治方案工作流程 40需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程 40圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程 42術(shù)前準(zhǔn)備流程 43臨時(shí)改變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍報(bào)告授權(quán)流程 44臨床用血申請制度 44臨床用血審核制度 46疑似輸血反應(yīng)的處理流程 47疑似輸液反應(yīng)的處理流程 48急診服務(wù)體系相關(guān)部門工作制度 49急診服務(wù)流程 50急診病員流程圖 51重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 52重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖 52急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范 54急性創(chuàng)傷急診服務(wù)流程圖 55嚴(yán)重創(chuàng)傷急診服務(wù)流程圖 56急性卒中急診服務(wù)流程圖 57急性呼吸衰竭搶救程序 58急性呼吸衰竭急診服務(wù)流程圖 61顱腦損傷急診服務(wù)流程圖 62急性心衰的急診服務(wù)流程圖 63急救綠色通道管理制度 64院前院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接工作流程 65急診“綠色通道”病情分級管理制度 66急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定 68急診手術(shù)管理制度 70急診手術(shù)流程 73內(nèi)科系統(tǒng)工作制度各級醫(yī)師上崗前必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范》等法律、法規(guī)知識，并嚴(yán)格依法行醫(yī)。嚴(yán)格遵守醫(yī)院、內(nèi)科及各分科的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程，始終將患者的利益奉為最高利益?；颊呤且粋€(gè)非常特殊的群體，有復(fù)雜的心理特征，必須注意患者的心理變化。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床論斷或治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意，還應(yīng)簽署知情同意書。有創(chuàng)性檢查和治療如穿刺活檢、化療等，必須有患者本人和（或）其家屬簽字同意。各科室必須登記“危重患者搶救登記”、“死亡病例討論”、“疑難病例討論”等記錄本。雙休日及節(jié)假日必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師查房，危重患者及時(shí)處理。各位醫(yī)師都有承擔(dān)教學(xué)的義務(wù)，應(yīng)積極承擔(dān)科室安排的各項(xiàng)教學(xué)工作，認(rèn)真?zhèn)湔n，準(zhǔn)時(shí)講課?？剖抑С趾凸膭?lì)各級醫(yī)師積極參加院內(nèi)外、國內(nèi)外的各種學(xué)術(shù)交流，但參加國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議必須先經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批，并安排好經(jīng)管患者的診治工作?？剖夜膭?lì)各位醫(yī)師認(rèn)真總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)科研工作，以自己的工作成果撰寫學(xué)術(shù)論文并投稿。但需要借鑒同道的工作成果時(shí)，必須征得其本人的同意。不得將他人成果居為己有。以上規(guī)定事項(xiàng)，若有未盡事宜或更改時(shí)，須經(jīng)科主任討論決定。外科系統(tǒng)工作制度1、 上級醫(yī)師上崗前必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范》等法律、法規(guī)知識，并嚴(yán)格依法行醫(yī)。2、 嚴(yán)格遵守醫(yī)院、外科及各分科的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程，始終將患者利益奉為最高利益。3、 患者是一個(gè)非常特殊的群體，有復(fù)雜的心里特征，必須注意患者的心理變化。4、 醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床診斷或治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意，還應(yīng)簽署知情同意書。5、 有創(chuàng)傷性檢查和治療如穿刺活檢、化療等，必須有患者本人或（或）其家屬簽字同意6、 各科室必須登記“危重患者搶救登記”、“死亡病例討論”、“疑難病例討論”等記錄本。7、 雙休日及節(jié)假日必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師查房，危重患者及時(shí)處理。8、 各位醫(yī)師都有承擔(dān)教學(xué)的義務(wù)，應(yīng)積極承擔(dān)科室安排的各項(xiàng)教學(xué)工作，認(rèn)真?zhèn)湔n，準(zhǔn)時(shí)講課。9、 科室鼓勵(lì)各級醫(yī)師積極參加院內(nèi)外、國內(nèi)外的各種學(xué)術(shù)交流，但參加國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議必須先經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批，并安排好經(jīng)管患者的診治工作。10、科室鼓勵(lì)各位醫(yī)師認(rèn)真總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)科研工作，以自己的工作成果撰寫學(xué)術(shù)論文并投稿。但需要借鑒同道的工作成果時(shí)，必須征得其本人的同意，不得將他人成果據(jù)為己有。11、加強(qiáng)科室管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。外科是以手術(shù)方法作為主要醫(yī)療手段的科室，因此，除應(yīng)健全完善全院共同性的各項(xiàng)規(guī)章制度外，應(yīng)注意加強(qiáng)：11.1嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。11.2認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度，按手術(shù)難易程度、手術(shù)層次，實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。11.3牢固樹立無菌消毒觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)管理制度，防止濫用抗生素，嚴(yán)格把握各項(xiàng)操作規(guī)程。11.4嚴(yán)格把握輸血程序和觀念，掌握好輸血的適應(yīng)證和禁忌癥，嚴(yán)密觀察，積極防治輸血反應(yīng)，杜絕輸血事故。11.5外科是一個(gè)協(xié)作性很強(qiáng)的科室，因此，應(yīng)加強(qiáng)外科各類各級人員之間的配合協(xié)作，并注意與其他科室之間，如手術(shù)室、麻醉科、血庫等建立密切的關(guān)系。12、以上規(guī)定事項(xiàng)，若有未盡事宜或更改時(shí)，須經(jīng)科主任討論決定。搶救工作制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。2、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。4、嚴(yán)密觀察病情變化、詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，新用藥品的空瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與以適合對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6、各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備在用。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。7、及時(shí)向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。8、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作?；颊卟∏樵u估制度1、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。2、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院，更不得將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療；符合出院條件的要通知出院。3、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案。4、對病人在入院后發(fā)生特殊情況的，應(yīng)及時(shí)請科主任共同再次評估，必要時(shí)可申請會(huì)診，集體評估。5、病人入院評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)院或者在本院治療。6、所有的評估結(jié)果應(yīng)請患者知曉，病人不能知曉或無法知曉的，病人家屬必須知曉。7、入院時(shí)、一周后、出院前要進(jìn)行評估，以確保安全。8、病情評估人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員必須在具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員帶教下進(jìn)行工作?；颊卟∏樵u估流程患者入院心理評估患者入院心理評估需要心理輔導(dǎo)者，做好登記請心理?？漆t(yī)師輔導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)患者年齡、病情、營養(yǎng)狀況等進(jìn)行全面病情評估依據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及診療指南制定科學(xué)合理有效的治療方案，并告知患者或授權(quán)委托人入院3日仍未明確診斷者組織科內(nèi)討論院級會(huì)診，討論，再次病情評估發(fā)生特殊情況造成病危的需手術(shù)者，高齡、合并心肺腎等疾病的科主任及時(shí)組織評估，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)院級會(huì)診，討論，再次病情評估院級會(huì)診，討論，術(shù)前病情評估若本院不能治療或治療效果不能肯定，告知家屬，協(xié)商轉(zhuǎn)院危急值報(bào)告流程醫(yī)技科室檢查/檢驗(yàn)結(jié)果為危急值及時(shí)執(zhí)行針對危急值所下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑必要時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并簽字確認(rèn)雙方核對并詳細(xì)記錄在各自的《危急值報(bào)告制度登記表》上，記錄內(nèi)容包括日期、科別、患者姓名、姓名、年齡、住院號或門診號、檢驗(yàn)/檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急值結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者、病區(qū)接收者、轉(zhuǎn)告醫(yī)生檢驗(yàn)結(jié)果需請本科室中級職稱以上人員再次閱片確認(rèn)或復(fù)查，并確認(rèn)結(jié)果必要時(shí)通知科主任將處理情況記錄在病程記錄中；做好護(hù)理記錄立即針對危急值緊急處理收到醫(yī)技科室檢查/檢驗(yàn)危急值書面報(bào)告護(hù)士接醫(yī)技科室危急值報(bào)告電話臨床醫(yī)護(hù)接收危急值反饋給臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果需再次確認(rèn)已確認(rèn)結(jié)果醫(yī)技科室檢查/檢驗(yàn)結(jié)果為危急值及時(shí)執(zhí)行針對危急值所下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑必要時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并簽字確認(rèn)雙方核對并詳細(xì)記錄在各自的《危急值報(bào)告制度登記表》上，記錄內(nèi)容包括日期、科別、患者姓名、姓名、年齡、住院號或門診號、檢驗(yàn)/檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急值結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者、病區(qū)接收者、轉(zhuǎn)告醫(yī)生檢驗(yàn)結(jié)果需請本科室中級職稱以上人員再次閱片確認(rèn)或復(fù)查，并確認(rèn)結(jié)果必要時(shí)通知科主任將處理情況記錄在病程記錄中；做好護(hù)理記錄立即針對危急值緊急處理收到醫(yī)技科室檢查/檢驗(yàn)危急值書面報(bào)告護(hù)士接醫(yī)技科室危急值報(bào)告電話臨床醫(yī)護(hù)接收危急值反饋給臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果需再次確認(rèn)已確認(rèn)結(jié)果模糊醫(yī)囑澄清制度與流程醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤（包括學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級大夫，上級大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實(shí)后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。（模糊）醫(yī)囑澄清流程發(fā)現(xiàn)用語錯(cuò)誤，錯(cuò)誤字、詞等模糊不清的臨時(shí)或長期醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)用語錯(cuò)誤，錯(cuò)誤字、詞等模糊不清的臨時(shí)或長期醫(yī)囑護(hù)士立即停止執(zhí)行該遺囑護(hù)士立即停止執(zhí)行該遺囑聯(lián)系醫(yī)囑開立醫(yī)生并澄清內(nèi)容聯(lián)系不到醫(yī)囑開立醫(yī)生，需匯報(bào)給其上級醫(yī)生或科主任聯(lián)系醫(yī)囑開立醫(yī)生并澄清內(nèi)容聯(lián)系不到醫(yī)囑開立醫(yī)生，需匯報(bào)給其上級醫(yī)生或科主任取消原模糊醫(yī)囑取消原模糊醫(yī)囑重新下達(dá)正確醫(yī)囑重新下達(dá)正確醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行正確醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行正確醫(yī)囑醫(yī)囑開立醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況醫(yī)囑開立醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑及執(zhí)行者簽名記錄在《搶救用藥登記本》上。3、搶救或手術(shù)結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)（最遲在6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。執(zhí)行護(hù)士要保留用過的空安瓶，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。補(bǔ)記醫(yī)囑要與《搶救用藥登記本》及執(zhí)行人核對，無誤后《搶救用藥登記本》由護(hù)士長另存。口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程緊急搶救、手術(shù)時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑緊急搶救、手術(shù)時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士復(fù)述一遍醫(yī)師確認(rèn)無誤護(hù)士執(zhí)行給藥前操作給藥前，醫(yī)護(hù)共同再次核對藥物名稱、劑量、用法護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑保留空安瓿在口頭醫(yī)囑記錄表本上記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師補(bǔ)下醫(yī)囑護(hù)士簽名轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度患者主要疾病明確為非本?？萍膊r(shí)，需轉(zhuǎn)入相關(guān)?？七M(jìn)行診治?；颊咚技膊〕鏊卺t(yī)院的診治能力時(shí)，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行診治。一、轉(zhuǎn)科制度（一）患者需轉(zhuǎn)科診治時(shí)，首先經(jīng)轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師會(huì)診，確定診斷并同意轉(zhuǎn)科。由雙方病區(qū)護(hù)士長或值班醫(yī)師聯(lián)系，安排患者轉(zhuǎn)科時(shí)間和病床。（二）轉(zhuǎn)科前，由轉(zhuǎn)出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（三）轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。（四）危重患者轉(zhuǎn)科，需向患者家屬告知轉(zhuǎn)科時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書，做好患者轉(zhuǎn)科途中的應(yīng)急救治措施。（五）轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)查看患者，開具醫(yī)囑。管床醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入記錄。（六）根據(jù)患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出科室或病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)科，特殊情況由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉(zhuǎn)科。二、轉(zhuǎn)院制度（一）患者需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或其他醫(yī)院診治時(shí)，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。（二）患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行。（三）患者轉(zhuǎn)院時(shí)，由患者家屬或醫(yī)院聯(lián)系上級醫(yī)院，管床醫(yī)師開具出院醫(yī)囑和轉(zhuǎn)院診斷證明，書寫病歷摘要或出院小結(jié)，交患者家屬帶往所轉(zhuǎn)醫(yī)院。（四）危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命安全?；颊咴谵D(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡的，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。（五）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動(dòng)出院辦理。三、轉(zhuǎn)診病情和病歷等資料交接制度（一）決定轉(zhuǎn)診后，轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話工作，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄在轉(zhuǎn)診記錄中。（二）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中安全，酌情備帶相應(yīng)急救物品及藥品。（三）轉(zhuǎn)診經(jīng)治醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入轉(zhuǎn)入科室或醫(yī)院。（四）認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：即患者治療交清，患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者身上各種導(dǎo)管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。（五）患者轉(zhuǎn)診如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本科室（院）處理，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過后再行轉(zhuǎn)院。若患方要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，患方同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)

科

患

者

交

接

制

度1．對需要轉(zhuǎn)科治療的患者，醫(yī)生須評估患者病情；根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士電話通知轉(zhuǎn)入科室。并將風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)告知患者。

2．危重患者由護(hù)士和(或)醫(yī)生護(hù)送，隨帶患者病歷：未用液體至轉(zhuǎn)入病房，做好床頭交接班。

3．保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中安全，酌情備帶相應(yīng)急救物品及藥品。

4．轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品。

5．患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。

6．認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：即患者治療交清，患者病歷資料交清患者生命體征交清，患者身上各種導(dǎo)管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清?；颊叱鲈汗芾碇贫?、決定患者可以出院后，治療小組醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在評估患者需求的基礎(chǔ)上，對患者盡早制定相應(yīng)的出院計(jì)劃，必要時(shí)讓家屬一起參與。2、主治或以上醫(yī)師在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照各科的具體要求，決定患者出院或轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，并開出醫(yī)囑。3、對次日準(zhǔn)備出院的患者，醫(yī)師在當(dāng)日查房時(shí)，根據(jù)病情盡可能減少次日的輸液量，使患者能及時(shí)辦理出院手續(xù)。對于當(dāng)天出院的患者，主治醫(yī)師原則上在上午開出出院醫(yī)囑。4、主管醫(yī)生開具出院證，責(zé)任護(hù)士將出院證交給患者/家屬，患者/家屬憑出院證去入出院處辦理結(jié)賬手續(xù)。護(hù)士核對出院賬單及出院醫(yī)囑后將出院帶藥發(fā)給患者，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用的醫(yī)院物品，根據(jù)患者病情幫助其以安全的方式離開醫(yī)院。5、治療小組醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃、隨訪的時(shí)間和次數(shù)、患者的自我保健及如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助。6、患者離開醫(yī)院前，治療小組醫(yī)師應(yīng)把已完成的出院記錄交給患者/家屬，另一份保存在病歷中，出院記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：入院情況（原因）、所有診斷、診療經(jīng)過（所有接受的手術(shù)和操作、重要發(fā)現(xiàn)和結(jié)論、藥物和其它治療）、出院時(shí)患者狀況、出院帶藥及隨訪指導(dǎo)。7、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生做好出院患者健康教育，如飲食、休息、服藥等注意事項(xiàng)。離體（活體）組織病理學(xué)檢查工作制度過手術(shù)室手術(shù)切除、門診手術(shù)室手術(shù)切除、診斷性穿刺、侵入性操作獲取的離體組織標(biāo)本必須做病理學(xué)檢查。1.認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。3.及時(shí)編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。8.對活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報(bào)告單、申請單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。離體組織病理檢查流程5個(gè)工作日內(nèi)出具書面報(bào)告30分鐘內(nèi)出具書面報(bào)告單并送達(dá)手術(shù)室離體組織標(biāo)本5個(gè)工作日內(nèi)出具書面報(bào)告30分鐘內(nèi)出具書面報(bào)告單并送達(dá)手術(shù)室離體組織標(biāo)本快速冰凍切片檢查普通病理學(xué)檢查醫(yī)師開具申請單醫(yī)師開具申請單病理科定時(shí)收取申請單及標(biāo)本、登記、制片、檢驗(yàn)服務(wù)中心或手術(shù)室護(hù)士送檢侵入性操作獲取診斷性穿刺獲取門診手術(shù)室手術(shù)切除手術(shù)室手術(shù)切除醫(yī)師確定診斷病房患者病理科送達(dá)病房門診患者到病理科取報(bào)告病理科定時(shí)收取申請單及標(biāo)本、登記、制片、檢驗(yàn)搶救工作制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。2、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。4、嚴(yán)密觀察病情變化、詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，新用藥品的空瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與以適合對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6、各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備在用。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。7、及時(shí)向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。8、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，及時(shí)為患者解決入院、診療等問題，特制定此制度。一、做到提前告知，避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。門診醫(yī)生收患者入院時(shí)，所收的科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長立即啟動(dòng)加床方案。對于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生；二、合理加床根據(jù)臨床各科室的醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲(chǔ)備、搶救設(shè)施配備等情況，依據(jù)科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理。各科室在不推諉患者的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診治質(zhì)量，盡力保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。三、妥善安排好加床患者需要的各種物品各科室對于加床患者要有足夠的重視，甚至要比普通患者更多的關(guān)照和方便，準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等各種必備設(shè)施，對于無法達(dá)到此要求的科室，要求向相關(guān)科室申領(lǐng)，嚴(yán)禁在無法達(dá)到監(jiān)護(hù)基本要求的情況下，盲目加床。四、保證好加床患者的醫(yī)生及護(hù)士的配備情況要求各科室負(fù)責(zé)人安排好醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)加床患者的臨床診治，及時(shí)安排接診，處置。五、加強(qiáng)周轉(zhuǎn)做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)利。六、提高責(zé)任心嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理相關(guān)診療規(guī)范及規(guī)章制度，避免產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故。七、科室醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，與相關(guān)職能部門聯(lián)系調(diào)配，部門無法調(diào)配時(shí)向總值班報(bào)告，由總值班協(xié)調(diào)處理。由于我院醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足患者診療需要時(shí)，相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需簽拒絕診療告知書，病重?zé)o法轉(zhuǎn)院者報(bào)告總值班或值班院領(lǐng)導(dǎo)，由總值班或者院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)處理。沒有床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理流程妥善安排好加床患者需要的各種物品科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排所加床位的主管醫(yī)師及護(hù)士，及時(shí)安排檢查，處置妥善安排好加床患者需要的各種物品科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排所加床位的主管醫(yī)師及護(hù)士，及時(shí)安排檢查，處置啟動(dòng)加床方案，告知加床條件，采取自愿原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，遵守三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，執(zhí)行好查對制度，有特殊情況應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)療安全預(yù)警上報(bào)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足診療需要科室確不能再加床的情況，由急診科留觀（留觀時(shí)間控制在72小時(shí)以內(nèi)）提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等各種必備設(shè)施，對于無法達(dá)到此要求的科室，請相關(guān)科室給予支援醫(yī)護(hù)陪同完成檢查做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整行院外檢查，并填報(bào)患者外院檢查單對患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度及保障措施一、醫(yī)院應(yīng)對特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料，并妥善保管。二、醫(yī)院實(shí)行對特定傳染病預(yù)檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。三、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，盡多盡早地發(fā)現(xiàn)感染者。四、醫(yī)務(wù)人員必須明確HIV陽性者的告知和咨詢，應(yīng)由進(jìn)行過VCT培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采取面對面的方式告知，未經(jīng)VCT培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員不得隨意告知患者，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。五、對HIV感染者提供咨詢、關(guān)懷及轉(zhuǎn)介服務(wù)，積極向患者宣傳國家實(shí)行對農(nóng)民和城市中經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病免除部分檢查及治療費(fèi)用，對孕產(chǎn)婦實(shí)行母嬰篩查和阻斷，對經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人給予經(jīng)濟(jì)救助的“四免一關(guān)懷”政策。六、性病門診為性病患者及咨詢者免費(fèi)發(fā)放避孕用品。七、對在我院就診的疑似或確診肺結(jié)核病例，及時(shí)開具到荊州市結(jié)核病醫(yī)院就診的轉(zhuǎn)診單，并告之部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策。八、出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行先救治、后結(jié)算費(fèi)用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時(shí)開展救治工作；患者住院或者留院觀察時(shí)，免交住院預(yù)交金等一切費(fèi)用，辦理登記手續(xù)后直接留院觀察或入院治療，嚴(yán)禁因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤救治或者推諉病人。九、經(jīng)費(fèi)及物資保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，所需經(jīng)費(fèi)和物資耗材由公共衛(wèi)生科提出申請，財(cái)務(wù)、后勤保障、器械等科室共同保障落實(shí)。十、通信與交通保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，由于實(shí)際工作的需要，醫(yī)院辦公室應(yīng)安排通信設(shè)備和交通工具。十一、在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時(shí)，要嚴(yán)格按照上級部門要求執(zhí)行相關(guān)救治及救助措施多學(xué)科綜合診療制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障疑難危重患者和惡性腫瘤相關(guān)疾病患者診治的先進(jìn)性、科學(xué)性、合理性、系統(tǒng)性、安全性和有效性，為疑難急危重患者、惡性腫瘤患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的診治服務(wù)，根據(jù)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的通知”要求，特制定本制度。一、參加多學(xué)科綜合診療會(huì)診的醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上職稱擔(dān)任。二、凡在本院就醫(yī)的疑難危重、惡性腫瘤患者需進(jìn)行多學(xué)科綜合診療會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師提出多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請，書寫病情摘要及擬邀會(huì)診科室或醫(yī)師名單，經(jīng)科主任或三級醫(yī)師組組長審核簽字后交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。三、多學(xué)科綜合診療會(huì)診采取預(yù)約制，原則上自提出會(huì)診申請72小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在提出申請科室的醫(yī)生辦公室。四、為了給患者制定最佳的住院診療計(jì)劃，原則上多學(xué)科綜合診療會(huì)診必須有臨床藥師和營養(yǎng)師參加。五、醫(yī)務(wù)科定期對本制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，對存在的問題進(jìn)行及時(shí)總結(jié)分析反饋?；颊叱鲈褐笇?dǎo)與隨訪、預(yù)約工作管理制度為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院制定出院患者出院指導(dǎo)及隨訪、預(yù)約工作管理制度。一、出院指導(dǎo)：1、出院指導(dǎo)第一責(zé)任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責(zé)任護(hù)士也具有相應(yīng)的指導(dǎo)責(zé)任。患者離開醫(yī)院前，治療小組醫(yī)師應(yīng)把已完成的出院記錄交給患者/家屬，另一份保存在病歷中，出院記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)患者狀況、出院指導(dǎo)，醫(yī)師簽名。2、出院指導(dǎo)具體內(nèi)容：（1）治療、用藥指導(dǎo)：出院后是否需要繼續(xù)用藥或其它治療，治療方式、療程，需服用藥物名稱、劑量、用法、療程等均應(yīng)祥細(xì)說明、記錄；（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：出院后是否需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間等；（3）飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：對患者出院后的飲食營養(yǎng)、生活方式的具體要求；（4）隨訪、復(fù)診指導(dǎo)：是否需要復(fù)診，復(fù)診的時(shí)間、方式等；（5）需注意的其它事項(xiàng)：如工作、情緒等。3、出院指導(dǎo)的記錄要求：出院指導(dǎo)的所有內(nèi)容必須向患者或家屬交待清楚，并有條理、詳細(xì)、全面地在出院小結(jié)的出院醫(yī)囑項(xiàng)內(nèi)記錄、打印給患者；特殊病種或患者需認(rèn)真做好健康教育工作，發(fā)放健康教育資料（健康教育處方）。4、科室建立出院患者隨訪登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話、隨訪情況，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)。同時(shí)將科里的電話及責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)生姓名留給患者，有事便于聯(lián)系。二、出院隨訪1、訪視范圍：凡在我院住院出院后的患者均需進(jìn)行出院后指導(dǎo)與隨訪。2、責(zé)任人與職責(zé)：各醫(yī)療科室負(fù)責(zé)對本科室出院后的患者進(jìn)行出院隨訪。隨訪責(zé)任人：以“誰主管、誰手術(shù)、誰負(fù)責(zé)”為原則，由主管醫(yī)生為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)隨訪工作，隨訪工作落實(shí)情況進(jìn)行記錄，保證患者診療連續(xù)性。3、隨訪時(shí)間與頻次：原則上患者出院一周內(nèi)首訪，以后根據(jù)情況，決定頻次。4、隨訪方式：可以用書面隨訪、電話隨訪，結(jié)合召回、家訪、門診復(fù)查等形式。首先進(jìn)行電話隨訪,無結(jié)果者向患者住所、單位發(fā)信,均無應(yīng)答者列為失訪,停止隨訪工作。若已死亡則向其親屬了解死亡的時(shí)間及死亡的原因,結(jié)束隨訪。5（1）了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診等醫(yī)療信息；（2）了解患者住院期間，對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療效果滿意度等服務(wù)信息；（3）聽取患者意見或建議。6、監(jiān)管：科主任對住院醫(yī)師的患者隨訪情況每月至少檢查一次，對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院患者信息登記和隨訪情況定期檢查、指導(dǎo)、評估，提出改進(jìn)意見。三、復(fù)診、復(fù)查預(yù)約對出院后需復(fù)診、復(fù)查的患者應(yīng)在出院時(shí)與患者預(yù)約復(fù)診時(shí)間，并在出院指導(dǎo)中注明。對隨訪中發(fā)現(xiàn)患者需復(fù)診、復(fù)查的，要主動(dòng)與患者預(yù)約時(shí)間。出院患者隨訪、預(yù)約流程患者出院半個(gè)月需長期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者，確定下次隨訪時(shí)間項(xiàng)目患者出院半個(gè)月需長期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者，確定下次隨訪時(shí)間項(xiàng)目責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)師進(jìn)行第一次隨訪接通電話問候語康復(fù)、健康指導(dǎo)提醒復(fù)診注意事項(xiàng)詢問病情征求意見詢問有無其他需要解決或幫助的問題結(jié)束語隨訪記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對患者按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。四、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（2）麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。屬急診手術(shù)在“□”打“√”。（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估工作流程如為高齡、嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)特殊、需多科協(xié)作者手術(shù)科室填寫術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估申請表，并報(bào)醫(yī)務(wù)科如為高齡、嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)特殊、需多科協(xié)作者手術(shù)科室填寫術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估申請表，并報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科在當(dāng)日通知相關(guān)科室副高職稱以上醫(yī)師到手術(shù)科室集中討論并評估（包括麻醉科），醫(yī)務(wù)科科長或?qū)Ｈ藚⒓硬⒂涗?。聽取手術(shù)科室匯報(bào)查看病歷資料查看患者討論評估形成結(jié)論告知患者術(shù)前評估的目的及結(jié)論與患者簽署手術(shù)知情同意書手術(shù)放棄手術(shù)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，做好術(shù)前討論記錄擬手術(shù)患者手術(shù)安全核查制度及流程手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)安全核查流程一.手術(shù)室護(hù)士的自行核查：1．術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病例核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過敏史，皮膚，檢查報(bào)告。2．第二次核查：手術(shù)當(dāng)天早晨，持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對，病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。核對時(shí)讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。二．手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查：1．第一次團(tuán)隊(duì)核查：實(shí)施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)病人標(biāo)識、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無誤后方可實(shí)施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2．第二次團(tuán)隊(duì)核查：皮膚切開之前（暫停）手術(shù)開始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對方案。手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。并填寫手術(shù)病人核查表。3．第三次團(tuán)隊(duì)核查：病人離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)確認(rèn)患者身份，記錄實(shí)施手術(shù)的名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程為保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)術(shù)式正確，保證手術(shù)安全，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識管理。1、手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)在患者備皮后離開病房到手術(shù)室前，用黑色記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同核對、確認(rèn)。病房護(hù)士必須于手術(shù)當(dāng)天送患者前檢查確認(rèn)，并與手術(shù)室護(hù)士交接。2、只有一個(gè)切口的手術(shù)，在患者身體切口位置用黑色記號筆畫一直線；腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)在患者身體切口位置用黑色記號筆畫“+”；涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，在患者身體切口位置用黑色記號筆畫一直線，并在直線旁寫二個(gè)數(shù)字，標(biāo)記如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2……以此類推，前一位數(shù)字表示本次手術(shù)切口的個(gè)數(shù)，后一位數(shù)字表示手術(shù)的順序，如3.2是指本次手術(shù)有三個(gè)手術(shù)切口，該切口為第二個(gè)手術(shù)切口。部分特殊手術(shù)部位標(biāo)識要求如下：（1）患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4-5cm處，以“▽”表示；（2）泌尿外科“膀胱、前列腺”等部位的手術(shù)，標(biāo)示于恥骨區(qū)體表，以“▽”表示；（3）胸外科手術(shù)，以記號筆標(biāo)識于患側(cè)腋中線，若病變位于縱隔，以記號筆標(biāo)識于胸骨正中；（4）婦產(chǎn)科開腹手術(shù)，在下腹正中線畫直線標(biāo)示；陰式手術(shù)在下腹恥骨聯(lián)合上方用“↓”標(biāo)示；（5）眼科手術(shù)，以記號筆標(biāo)識于患側(cè)眉上方正中，以“▽”表示；（6）耳鼻喉科手術(shù)，以記號筆標(biāo)識于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”—“喉”，“E”—“耳”，“N”—“鼻”；（7）口腔科手術(shù)，以口裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個(gè)象限，標(biāo)示于同側(cè)的上唇或下唇。3、各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格按照此規(guī)定，對手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真的體表標(biāo)識（含中線切口、單個(gè)臟器的手術(shù)）。手術(shù)部位體表標(biāo)識是作為手術(shù)部位的再次確認(rèn)，并不能代替其他的甄別、核對方式。4、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色記號筆標(biāo)識，若無標(biāo)識，禁止將患者接到手術(shù)室，直至主刀醫(yī)生或第一助手標(biāo)示清楚后方可接入手術(shù)室。5、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色記號筆標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將手術(shù)的部位一致。若無標(biāo)識或標(biāo)識與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉，直至主刀醫(yī)生或第一助手標(biāo)示清楚后方可進(jìn)行麻醉。6、手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方要按照《手術(shù)安全核查制度》的要求對手術(shù)部位與標(biāo)識進(jìn)行再次核查。7、因手術(shù)部位標(biāo)示不清引起的延誤手術(shù)等后果，由患者所在科室承擔(dān)。附件2：手術(shù)部位識別標(biāo)識工作流程圖確定手術(shù)部位主刀醫(yī)生或第一助手確定手術(shù)部位主刀醫(yī)生或第一助手標(biāo)識手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識無標(biāo)識有標(biāo)識麻醉師查對切口標(biāo)識正確病房護(hù)士檢查確認(rèn)交接三方核查手術(shù)部位與標(biāo)識接入手術(shù)室實(shí)施麻醉開始手術(shù)手術(shù)患者離開病區(qū)前非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥或糾正手術(shù)嚴(yán)重失誤必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)患者的監(jiān)控，組織非計(jì)劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，非計(jì)劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)分級的全面評估，非計(jì)劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師或科主任主刀。四、非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案，按“術(shù)前討論”書寫、記錄。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次上報(bào)醫(yī)務(wù)科。七、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后一周內(nèi)，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。以上內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，并上交醫(yī)務(wù)科備案。八、科室設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。九、醫(yī)務(wù)科對非計(jì)劃再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。十、各手術(shù)科室的非計(jì)劃再次手術(shù)不得瞞報(bào)，對非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分。對于瞞報(bào)者，若由此手術(shù)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的，相關(guān)費(fèi)用分擔(dān)的比例，不再適用于醫(yī)院已有規(guī)定。十一、非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，手術(shù)資格降級處理。十二、本制度自2013年非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素造成需再次手術(shù)的科主任組織科內(nèi)討論記錄到非計(jì)劃再次手術(shù)討論記錄本中醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素造成需再次手術(shù)的科主任組織科內(nèi)討論記錄到非計(jì)劃再次手術(shù)討論記錄本中將病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師）再次手術(shù)的原因目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括可能出現(xiàn)問題的處置預(yù)案）書面報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診、討論急診手術(shù)電話報(bào)告總值班或醫(yī)務(wù)科，術(shù)后24小時(shí)書面報(bào)告討論內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案術(shù)前做好患者或家屬的溝通工作手術(shù)中由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次手術(shù)中的主刀醫(yī)師做第一助手醫(yī)務(wù)科對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測、匯總分析，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并反饋給手術(shù)科室對瞞報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的科室進(jìn)行通報(bào)、處罰風(fēng)險(xiǎn)評估，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施肺栓塞大多因下肢深靜脈血栓形成后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進(jìn)入肺動(dòng)脈而引起。下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。近50%腿部近端DVT的患者有無癥狀PE；約80%的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT(主要是無癥狀性)；部分DVT可無任何癥狀，首發(fā)癥狀即PE；50%以上近端DVT發(fā)展至PE。一、血栓形成的原因：1、下肢靜脈血流緩慢或淤滯：圍術(shù)期臥床制動(dòng)；術(shù)中體位扭曲；靜脈曲張病史等。2、血液高凝狀態(tài)：圍術(shù)期“脫水”狀態(tài)；麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活。3、靜脈壁損傷：術(shù)中使用止血帶、手術(shù)機(jī)械操作，中心靜脈置管等。二、深靜脈血栓形成好發(fā)因素：1、吸煙。2、肥胖、高齡。3、長期臥床或下肢癱瘓。4、惡性腫瘤：發(fā)生率提高3-5倍。5、既往有靜脈曲張、靜脈血栓病史。6、重大復(fù)合性創(chuàng)傷：骨盆骨折和急性脊髓損傷。7、嚴(yán)重內(nèi)科疾?。焊哐獕?、糖尿病、急性心肌梗死等。三、靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)：1、下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)（3-6%的深靜脈血栓有明顯臨床癥狀，與栓子的大小和臨床癥狀有關(guān)）（1）患肢腫脹、疼痛、壓痛。（2）皮膚溫度和顏色的改變：皮膚溫暖且發(fā)紅，也可能是蒼白色。2、肺栓塞（PTE）主要臨床表現(xiàn)：（1）胸膜樣胸痛：最常見。（2）呼吸困難且氣促。（3）暈厥、休克是合并嚴(yán)重中心型PTE患者的特點(diǎn)。四、防重于治，預(yù)防成本小于治療成本：骨科大手術(shù)后患者的靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率較高，該疾病成為手術(shù)開展的“攔路虎”，目前臨床上尚不能根據(jù)深靜脈血栓的臨床，遺傳，生化，免疫等預(yù)測高危病例，也就是說沒有辦法預(yù)測到底哪位患者術(shù)后可能發(fā)生靜脈血栓，因此，現(xiàn)階段應(yīng)對的措施就是對所有大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防。1、基本預(yù)防措施（1）在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜受損。（2）術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。（3）鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。（4）盡可能早期下床活動(dòng)，下肢可穿逐級加壓彈力襪（GCS）。2、機(jī)械預(yù)防措施下肢血液循環(huán)促進(jìn)儀或逐級加壓彈力襪，他們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)病率。3、藥物預(yù)防措施4、骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月，深靜脈血栓形成預(yù)防時(shí)間一般不少于7-10天，可延長至28-35天。住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對嚴(yán)重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)，按照《河南省三級綜合醫(yī)院評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》最新要求，制定我院《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度》。一、各科室必須加強(qiáng)對住院日超過30天患者的管理，住院日超過30天的患者，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，除由經(jīng)治醫(yī)師書寫病情階段小結(jié)，并且要有科主任或科副主任主持的病例討論，進(jìn)行病情評估，對長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析、明確后續(xù)治療方案等，由經(jīng)治醫(yī)師記錄；必要時(shí)請全院會(huì)診討論。記錄在疑難病例討論記錄本及電子病歷中。二、建立住院時(shí)間超過30天患者登記報(bào)告制度。醫(yī)務(wù)科制作登記報(bào)告表，一式兩份，一份存科室，一份報(bào)醫(yī)務(wù)科。內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號、入院時(shí)間、入院診斷、長時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務(wù)流程合理/不合理，采取什么改進(jìn)措施。三、實(shí)施信息化預(yù)警。對住院日超過30天患者，由信息中心設(shè)置特殊報(bào)表進(jìn)行提示。四、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。五、醫(yī)務(wù)科承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。由專人負(fù)責(zé)對超長住院日病例進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，對住院日超長原因進(jìn)行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續(xù)改進(jìn)。對治療效果不佳的患者，提請進(jìn)行全院會(huì)診或者外請專家。醫(yī)務(wù)科每月對住院日超過30天患者進(jìn)行監(jiān)管報(bào)告，包括患者的基本情況、原因的剖析、并針對科室或相關(guān)部門存在的主要問題提出改進(jìn)措施和要求。六、對住院時(shí)間超過30天的患者，醫(yī)院每月通報(bào)一次，并納入績效考核，對違反本規(guī)定的科室，扣除其醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分（每例扣1分）七、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。二O一二年五月二日縮短患者平均住院日的措施一、對各科室平均住院日進(jìn)行二級監(jiān)控，將平均住院日納入院、科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。醫(yī)院結(jié)合各科收治病種及各科往年平均住院日水平，對各臨床科室制定切合實(shí)際的平均住院日控制指標(biāo)，并定期對各科進(jìn)行監(jiān)控；各科應(yīng)結(jié)合本科室實(shí)際，制定相應(yīng)計(jì)劃并組織落實(shí)。二、各科加強(qiáng)計(jì)劃收治。及時(shí)周轉(zhuǎn)病床，控制加床，對全科患者的檢查、手術(shù)計(jì)劃安排；規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高，能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做；嚴(yán)格執(zhí)行首診制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度，主管醫(yī)師及時(shí)查看患者，上級醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)查房，及時(shí)提出診治意見；對病情復(fù)雜、危重、疑難的患者及時(shí)進(jìn)行會(huì)診、討論，盡快明確診治方案。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復(fù)檢查及過度檢查。對于一些特殊的或需要預(yù)約的檢查，主管醫(yī)師應(yīng)提前與相關(guān)科室進(jìn)行溝通聯(lián)系，如檢查前需要患者做相應(yīng)準(zhǔn)備的，應(yīng)及時(shí)告知患者，盡量減少不必要的等待時(shí)間。四、盡量做到?？茖Ｖ?。減少和避免因非?？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。五、及時(shí)與手術(shù)室、麻醉科溝通，及時(shí)安排手術(shù)。六、合理安排科內(nèi)醫(yī)師的工作，保證治療、手術(shù)及時(shí)安全。七、加強(qiáng)三基知識、專業(yè)技術(shù)知識學(xué)習(xí)及考核，不斷提高專業(yè)技術(shù)診療水平，減少差錯(cuò)、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等造成術(shù)前住院日的增加。八、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理工作，減少和避免院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。九、科室之間、科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)協(xié)作溝通。會(huì)診醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)盡快會(huì)診。十、加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程。十一、及時(shí)與患方進(jìn)行溝通，使患方及時(shí)認(rèn)可診治方案并及時(shí)簽署相關(guān)知情同意書。十三、臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對住院患者，尤其是危急重癥、診斷治療效果不佳、對服務(wù)不滿意、或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛隱患等重點(diǎn)患者管理，優(yōu)化服務(wù)流程，保證患者及時(shí)檢查、及時(shí)治療；避免或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡可能縮短住院時(shí)間。十四、定期對科內(nèi)現(xiàn)有住院患者進(jìn)行清理，對于住院時(shí)間長的，特別是住院超過30天的患者，科內(nèi)要及時(shí)查找原因。若反復(fù)診治病情仍無好轉(zhuǎn)時(shí)，科里應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，及時(shí)調(diào)整治療方案；如病情復(fù)雜需全院多科會(huì)診時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織安排；特殊情況如本院人力物力不能解決的，及時(shí)請外院專家會(huì)診或聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。十五、如該患者診治中存在醫(yī)療糾紛隱患，科室在積極診治同時(shí)，還應(yīng)做好與患方的溝通解釋工作，最大限度地避免醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生；若患者已經(jīng)有出院指征，但由于其它原因仍執(zhí)意繼續(xù)留院的，科室要及時(shí)告知其目前已具備出院條件及醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦公室上報(bào)相關(guān)情況并備案。十六、不斷提升醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展程度,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。建立了LIS和PACS系統(tǒng)，為病房里的醫(yī)護(hù)人員提供在線設(shè)施，使他們可以及時(shí)準(zhǔn)確地獲得檢驗(yàn)室信息。利用LIS和PACS系統(tǒng)的儀器監(jiān)控和質(zhì)量控制，盡量減少人為的誤差。十七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門定期對各科平均住院日進(jìn)行匯總分析，查找原因，提出整改方案，不斷改進(jìn)服務(wù)流程，縮短科室及全院的平均住院日。入院流程圖門、急診門、急診患者經(jīng)評估后診斷經(jīng)評估后診斷急門診隨診急門診隨診符合住院標(biāo)準(zhǔn)病情告知、疾病診療方案、大約住院時(shí)間、大約住院費(fèi)用、入院須知病情告知、疾病診療方案、大約住院時(shí)間、大約住院費(fèi)用、入院須知急門診醫(yī)生開具住院證急門診醫(yī)生開具住院證通知病區(qū)值班醫(yī)師聯(lián)系借床護(hù)送標(biāo)準(zhǔn)（不限于）：通知病區(qū)值班醫(yī)師聯(lián)系借床聯(lián)系床位無床無家屬75歲以上聯(lián)系床位昏迷、休克、心梗、病情有床較重者分診護(hù)士評估是否護(hù)送行動(dòng)不便等殘疾者分診護(hù)士評估是否護(hù)送告知患者同告知患者同意后收入交納住院預(yù)交金護(hù)送交納住院預(yù)交金護(hù)送患者入院住院處辦理入院手續(xù)、填寫住院患者信息、辦理入院登記、再次宣教入院須知、住院須知簽字持住院證、身份證、醫(yī)保證到住院處辦理病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程疑難病例或可是不具備診治條件的病人疑難病例或可是不具備診治條件的病人經(jīng)管醫(yī)生向科主任提出會(huì)診申請經(jīng)管醫(yī)生向科主任提出會(huì)診申請科主任同意會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)生填寫會(huì)診申請單科主任同意會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)生填寫會(huì)診申請單轉(zhuǎn)科會(huì)診轉(zhuǎn)科會(huì)診轉(zhuǎn)科診治有困難轉(zhuǎn)科診治有困難轉(zhuǎn)科會(huì)診同意?？浦委熮D(zhuǎn)科會(huì)診同意?？浦委熃?jīng)管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑科室報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診經(jīng)管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑科室報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診科室寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備科室寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備會(huì)診討論需專員，科室詳細(xì)記錄討論意見會(huì)診討論需專員，科室詳細(xì)記錄討論意見轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室繼續(xù)治療告知病人或家屬轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室繼續(xù)治療告知病人或家屬病人或家屬不同意轉(zhuǎn)院（簽字）病人或家屬同意轉(zhuǎn)院（簽字）病人或家屬不同意轉(zhuǎn)院（簽字）病人或家屬同意轉(zhuǎn)院（簽字）在原科室繼續(xù)治療病人或家屬要求在原科室繼續(xù)治療（簽字）非醫(yī)保病人科主任提出醫(yī)保病人由科主任簽署轉(zhuǎn)診單在原科室繼續(xù)治療病人或家屬要求在原科室繼續(xù)治療（簽字）非醫(yī)保病人科主任提出醫(yī)保病人由科主任簽署轉(zhuǎn)診單經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請業(yè)務(wù)員張同意醫(yī)?？坪炞?、備案、報(bào)告主管醫(yī)保院領(lǐng)導(dǎo)同意經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請業(yè)務(wù)員張同意醫(yī)保科簽字、備案、報(bào)告主管醫(yī)保院領(lǐng)導(dǎo)同意病人或家屬要求出院（簽字）轉(zhuǎn)院 病人或家屬要求出院（簽字）轉(zhuǎn)院患者出院流程圖患者出院患者出院醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院）醫(yī)師提出（按規(guī)定允許出院）患者捏出（要求自動(dòng)出院）告知患者（出院醫(yī)囑內(nèi)容告知、出院后注意事項(xiàng)、隨訪等）醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)矚、完成相關(guān)出院病歷資料和醫(yī)學(xué)證明告知患者（出院醫(yī)囑內(nèi)容告知、出院后注意事項(xiàng)、隨訪等）醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)矚、完成相關(guān)出院病歷資料和醫(yī)學(xué)證明(常規(guī)情況出院前一天完成)患者簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書（患者及家屬要簽署要求自動(dòng)出院風(fēng)險(xiǎn)告知書）護(hù)士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，出院健康宣教指導(dǎo)、通知病案室復(fù)印病歷資料等）護(hù)士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，出院健康宣教指導(dǎo)、通知病案室復(fù)印病歷資料等）告知患者及其家屬（告知患者攜帶門診病歷、預(yù)付款收據(jù)、醫(yī)?？?、現(xiàn)金、有關(guān)身份證件辦理出院手續(xù)等）告知患者及其家屬（告知患者攜帶門診病歷、預(yù)付款收據(jù)、醫(yī)保卡、現(xiàn)金、有關(guān)身份證件辦理出院手續(xù)等）住院收費(fèi)處住院收費(fèi)處（辦理出院手續(xù)）出出院預(yù)約轉(zhuǎn)診流程各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話或傳真提出轉(zhuǎn)診預(yù)約申請電話或傳真提出轉(zhuǎn)診預(yù)約申請門診預(yù)約服務(wù)中心門診預(yù)約服務(wù)中心患者入院復(fù)診患者到首診門診或到預(yù)約病區(qū)首診患者陪同辦理門診掛號、辦理入院等相關(guān)手續(xù)服務(wù)中心患者持轉(zhuǎn)診預(yù)約單及有效身份證件到我院電話或傳真告知提出轉(zhuǎn)診申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者轉(zhuǎn)診時(shí)間及方式到相關(guān)科室協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，包括轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)診時(shí)間、方式 患者入院復(fù)診患者到首診門診或到預(yù)約病區(qū)首診患者陪同辦理門診掛號、辦理入院等相關(guān)手續(xù)服務(wù)中心患者持轉(zhuǎn)診預(yù)約單及有效身份證件到我院電話或傳真告知提出轉(zhuǎn)診申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者轉(zhuǎn)診時(shí)間及方式到相關(guān)科室協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，包括轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)診時(shí)間、方式雙向轉(zhuǎn)診制度與各縣醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診制度，目的是為本市居民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于加強(qiáng)我院與各縣醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院醫(yī)生之間的聯(lián)系，逐步形成一個(gè)有序的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，為即將出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度即大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)社區(qū)、合理分流奠定良好的基礎(chǔ)。一、職責(zé)：l、負(fù)責(zé)向縣級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療顧問。2、負(fù)責(zé)接診社區(qū)服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。3、社區(qū)服務(wù)中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將患者轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時(shí)、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委患者。4、根據(jù)病情，醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。5、定期召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療工作會(huì)議，及時(shí)總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題和經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診工作。6、結(jié)合會(huì)診中的常見問題組織專家講座。二、縣級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)站職責(zé)：1、負(fù)責(zé)向轉(zhuǎn)診患者針對性推薦專家。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)生要認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單。3、接診轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)站的患者，并及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，建立良好的合作關(guān)系。4、有責(zé)任隨時(shí)反饋醫(yī)院專家的服務(wù)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療水平。5、與醫(yī)院聯(lián)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)居民開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)。三、上、下轉(zhuǎn)診條件（一）上轉(zhuǎn)條件：1、臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實(shí)施有效的救治病例。2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。3、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。4、疾病診治超出本機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例。5、需要到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例。6、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。（二）下轉(zhuǎn)條件：1、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例。2、診斷明確，不需要特殊治療的病例。3、需要長期治療的慢性病病例。4、老年護(hù)理病例。5、一般常見病、多發(fā)病病例。四、雙向轉(zhuǎn)診程序1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按轉(zhuǎn)診原則將患者轉(zhuǎn)至我院急診科或相關(guān)科室。2、轉(zhuǎn)診患者持“雙向轉(zhuǎn)診單”到醫(yī)院就診。3、轉(zhuǎn)診患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)院各科室應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。五、加強(qiáng)管理與監(jiān)督1、宣傳：加大宣傳教育力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)自覺性、主動(dòng)性和積極性。

2、加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)：全院各部門互相配合、溝通協(xié)調(diào)，作好轉(zhuǎn)診銜接工作，確保轉(zhuǎn)出方、轉(zhuǎn)入方及被轉(zhuǎn)者三方滿意。3、開展督促檢查：采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和解決問題，并將檢查考核情況通報(bào)全院。雙向轉(zhuǎn)診流程接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者征求患者雙方意見報(bào)告中心業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者征求患者雙方意見報(bào)告中心業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人填寫雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單向患者交代雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)患者持雙向轉(zhuǎn)診單到定點(diǎn)支援醫(yī)院就診支援醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診專職機(jī)構(gòu)安排醫(yī)生接診患者需住院患者需門診診治安排轉(zhuǎn)診患者住院治療患者進(jìn)行門診診治明確診斷，確定治療方案，完成門診轉(zhuǎn)診患者病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回社區(qū)指征門診醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診單，提出治療意見及建議上交住院醫(yī)生填寫出院小結(jié)，提出治療意見及建議上交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）首診醫(yī)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)患者識別與交接流程急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒科之間患者交接急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒科之間患者交接意識改變的患者清醒患者手術(shù)患者 意識改變的患者清醒患者手術(shù)患者識別患者身份識別患者身份醫(yī)護(hù)共同核對姓名、性別、床號、住院號、身份證等與患者身份相關(guān)信息中至少三項(xiàng)醫(yī)護(hù)共同核對姓名、性別、床號、住院號、身份證等與患者身份相關(guān)信息中至少三項(xiàng)實(shí)施手術(shù)前：醫(yī)生與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同再次核對各種身份信息，同時(shí)必須核對搜書名稱、手術(shù)部位2遍以上。填寫手術(shù)安全核對表，并簽名確認(rèn)核查。手術(shù)室患者接患者：核對各種身份信息，同時(shí)必須核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位實(shí)施手術(shù)前：醫(yī)生與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同再次核對各種身份信息，同時(shí)必須核對搜書名稱、手術(shù)部位2遍以上。填寫手術(shù)安全核對表，并簽名確認(rèn)核查。手術(shù)室患者接患者：核對各種身份信息，同時(shí)必須核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位2遍以上。并填寫手術(shù)患者安全核查表并簽名確認(rèn)核查使用并核對腕帶信息，包括病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、過敏史等信息2遍以上患者自報(bào)姓名，對同名同姓、同名不同姓、同名不同性別、同名不同年齡的患者核對信息2遍以上普通住院患者制定診治方案工作流程普通患者入院普通患者入院接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后不能做出入院初步診斷判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報(bào)告，由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案按入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案不能做出入院初步診斷判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報(bào)告，由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案按入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案對規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科主任委托術(shù)者）主持討論，按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好病程記錄患者入院后3天（急診入院的患者2天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人，進(jìn)一步確認(rèn)、完善診治方案入院后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房記錄。對需要手術(shù)的病人及時(shí)報(bào)告科主任，由科對規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科主任委托術(shù)者）主持討論，按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好病程記錄患者入院后3天（急診入院的患者2天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人，進(jìn)一步確認(rèn)、完善診治方案入院后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房記錄。對需要手術(shù)的病人及時(shí)報(bào)告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排入院后8小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后24小時(shí)內(nèi)主管醫(yī)師完成入院記錄疑難住院患者制定診治方案工作流程患者入院后患者入院后3天未能確診，或經(jīng)治療7天，治療效果未達(dá)到預(yù)期的科內(nèi)要及時(shí)組織疑難病例討論科內(nèi)要及時(shí)組織疑難病例討論疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，請求院內(nèi)（或院外）會(huì)診經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，請求院內(nèi)（或院外）會(huì)診主管醫(yī)師及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時(shí)向科主任報(bào)告病情主管醫(yī)師及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時(shí)向科主任報(bào)告病情經(jīng)院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制定的診治方案經(jīng)院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制定的診治方案科主任督促及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告病情。醫(yī)務(wù)科必要時(shí)向主管副院長報(bào)告科主任督促及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告病情。醫(yī)務(wù)科必要時(shí)向主管副院長報(bào)告需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報(bào)告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診，應(yīng)及時(shí)向發(fā)報(bào)告科室的發(fā)報(bào)告者和科主任反饋，發(fā)報(bào)告者及時(shí)糾正報(bào)告內(nèi)容并及時(shí)送回病人所在科室交主管醫(yī)生(注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告)，主管醫(yī)生再次核實(shí)，及時(shí)修正相關(guān)診斷和病程記錄。圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程按手術(shù)管理制度執(zhí)行患者的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)按手術(shù)管理制度執(zhí)行患者的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時(shí)間術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前探視充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開出麻醉術(shù)前醫(yī)囑病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對工作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品。病房護(hù)士護(hù)送病人到手術(shù)室與手術(shù)室護(hù)士交流手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位，正確選擇麻醉方式。術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位。開始實(shí)施手術(shù)術(shù)后（全麻病人必須在復(fù)蘇室神智清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房麻醉師必須向病房護(hù)士、醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過的藥物名稱、劑量病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢麻醉師到病房探視病人術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、凝血象、乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢測、胸片、心電圖、兩便常規(guī)為必查項(xiàng)目）急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、凝血象、乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢測為必查項(xiàng)目）帶組組長查房同意擇期手術(shù)，主管醫(yī)生記錄好查房記錄大中型手術(shù)小型手術(shù)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)麻醉科等相關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告知并簽署各類知情同意書填送手術(shù)通知單進(jìn)入圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作流程填寫審批表報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部簽署意見報(bào)主管副院長審批（屬新技術(shù)項(xiàng)目的按相關(guān)流程執(zhí)行）完成術(shù)前小結(jié)新開展、重要器官摘除、截肢手術(shù)臨時(shí)改變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍報(bào)告授權(quán)流程在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時(shí)改變原來預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時(shí)術(shù)者立即向科主任報(bào)告在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時(shí)改變原來預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時(shí)術(shù)者立即向科主任報(bào)告科主任必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)務(wù)科向業(yè)務(wù)院長報(bào)告如實(shí)告知患者或家屬（授權(quán)委托人）征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后繼續(xù)手術(shù)臨床用血申請制度一、臨床用血適應(yīng)癥必須符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求。手術(shù)及創(chuàng)傷：RBC：血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L,應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70—100g/L之間，根據(jù)情況而定。PLT：血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計(jì)數(shù)在50—100×109/L，根據(jù)情況而定。新鮮冰凍血漿：用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或者APTT大于正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、急性大出血輸入大量庫存血，出血量或者輸血量相當(dāng)于其自身血容量。3、病史或者臨床過程表現(xiàn)有凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用。全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。內(nèi)科輸血RBC：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或者生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)