2022年醫(yī)學專題-膽囊結石合并膽囊炎教學查房

普外胸外科護理教學(jiāoxué)查房第一頁，共五十八頁。教學介紹查房的目的匯報病史查房為病人做體格檢查提出護理診斷流程教學互動提出意見進行指導第二頁，共五十八頁。教學(JIāOXUé)查房的目標提高護理教學質(zhì)量解決臨床工作實際問題鍛煉語言溝通和應變能力提高護生及老師的綜合素質(zhì)評價護理措施的落實第三頁，共五十八頁。本次(BěNCì)查房的目的膽囊結石膽囊炎臨床表現(xiàn)病理生理護理措施健康宣教第四頁，共五十八頁。第五頁，共五十八頁。病史(BìNɡSHǐ)介紹總膽紅素25.9umol/L(2-25)患者,男，祝玉定，72歲，因“間段性右上腹疼痛一月余”入院.患者入院時自理能力評分為100分，跌倒墜床風險評分為2分，疼痛評分為1分?；颊呒凹覍倌軌蚶斫馀c支持治療和護理。及時巡視病房觀察患者有無疼痛，發(fā)熱。第六頁，共五十八頁。輔助檢查(JIǎNCHá)CT提示膽囊多發(fā)小結石彩超提示膽囊顯示不清，膽囊區(qū)強回聲，考慮膽囊結石可能第七頁，共五十八頁。術前診斷(ZHěNDUàN)腹痛查因：膽囊結石伴慢性膽囊炎？第八頁，共五十八頁。什么(SHéNME)是膽囊結石？膽囊結石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。膽囊結石是綜合因素作用的結果，主要與脂代謝異常，膽囊細菌(xìjūn)感染和收縮排空功能減退有關。第九頁，共五十八頁。解剖(JIěPōU)生理膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生(chǎnshēng)的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)第十頁，共五十八頁。膽道系統(tǒng)(XìTǒNG)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細胞肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)肝總管膽囊管膽總管十二指腸乳頭

2、膽汁的成分及功能：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。主要功能為促進脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動，抑制腸內(nèi)致病菌生長第十一頁，共五十八頁。病因(BìNGYīN)分析膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊(dǎnnáng)功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結石形成第十二頁，共五十八頁。膽石類型(LèIXíNG)

膽固醇結石:80%位于(wèiyú)膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。膽色素結石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀?；旌闲越Y石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。第十三頁，共五十八頁。病理(BìNGLǐ)過程急性(jíxìng)單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎第十四頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：多發(fā)生夜間痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等黃疸發(fā)熱(fārè)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊第十五頁，共五十八頁。MURPHY征陽性(YáNGXìNG)

墨菲斯征是醫(yī)生檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處)，首先以拇指用中度(zhōnɡdù)壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時.發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。第十六頁，共五十八頁。為什么膽囊結石容易(RóNGYì)夜間痛？體位改變致結石移位(yíwèi)并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致，一般建議右側臥位。迷走神經(jīng)使消化道平滑肌運動增強，晚間，特別是入睡后，迷走神經(jīng)的興奮性逐漸增強，膽囊平滑肌劇烈收縮也會引發(fā)疼痛。第十七頁，共五十八頁。輔助(FǔZHù)檢查B超：首選(shǒuxuǎn)CTMRI第十八頁，共五十八頁。相關(xiāngguān)治療非手術治療適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受(naishòu)手術的老年病人手術治療：腹腔鏡下膽囊切除術是首選(shǒuxuǎn)方法第十九頁，共五十八頁。腹腔鏡膽囊(DǎNNáNG)切除術LCLC是指在腹腔鏡窺視下，通過(tōngguò)腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。第二十頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

該病人術前主要(zhǔyào)存在那些護理問題呢？第二十一頁，共五十八頁。術前護理(HùLǐ)護理診斷疼痛與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍(zhōuwéi)組織炎癥有關焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關知識缺乏與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識有關有體液不足的危險與惡心嘔吐有關第二十二頁，共五十八頁。疼痛(TéNGTòNG)與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：(1)協(xié)助(xiézhù)患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸(2)禁食、減輕腹脹和腹痛評價：患者術前疼痛評分為1分，不影響休息睡眠。第二十三頁，共五十八頁。

第二十四頁，共五十八頁。焦慮與環(huán)境陌生及擔心(DāNXīN)疾病預后有關

目標:減輕患者(huànzhě)的思想顧慮，使患者(huànzhě)的情緒穩(wěn)定措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果,介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理第二十五頁，共五十八頁。知識缺乏(QUēFá)

與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識有關

目標:了解疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識(zhīshi)措施：提供疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識與家屬充分講解疾病的發(fā)展，術前準備及適應證，手術基本過程讓病人了解相關知識，更好的配合治療護理評價患者對疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識有一定了解第二十六頁，共五十八頁。有體液不足的危險(WēIXIǎN)與惡心嘔吐有關目標：患者體液得以維持平衡(pínghéng)措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生第二十七頁，共五十八頁。病情(BìNGQíNG)進展患者于2017-11-27在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術術中診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎術后給予抗感染，補液對癥治療。術后自理能力評分20分，壓瘡高危風險評分為17分，跌倒墜床風險評分為3分，疼痛評分1分。第二十八頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

該病人術后主要(zhǔyào)存在那些護理問題呢？第二十九頁，共五十八頁。術后護理(HùLǐ)

護理診斷(zhěnduàn)疼痛

術后與切口有關知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識有關自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關有體液不足的危險與手術后需要禁食有關第三十頁，共五十八頁。護理目標疼痛

患者疼痛減輕或得到控制知識缺乏患者掌握與疾病(jíbìng)及康復有關的知識自理能力下降病人的需求得到滿足有體液不足的危險

患者體液得以維持平衡第三十一頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

疼痛(téngtòng)病人的護理措施有哪些呢？第三十二頁，共五十八頁。護理(HùLǐ)措施疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸予疼痛評分方法宣教，指導患者正確評分，及時(jíshí)評估了解患者疼痛情況觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥適當心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法評價：患者主訴疼痛現(xiàn)評分為1分，不影響休息睡眠。第三十三頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

知識缺乏(quēfá)病人的護理措施有哪些呢？第三十四頁，共五十八頁。護理(HùLǐ)措施知識缺乏加強與病人溝通，了解病人的真實感受，滿足病人的需求(xūqiú)。為病人介紹相關知識及手術方式時，選用通俗易懂的語言。對患者對知識的掌握情況進行效果評價。評價：患者能了解自身疾病的相關知識，能主動配合治療和護理。第三十五頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

自理能力下降(xiàjiàng)的護理措施有哪些呢？第三十六頁，共五十八頁。護理(HùLǐ)措施自理能力協(xié)助滿足病人日常生活需要向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時(tóngshí)鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足第三十七頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

怎樣預防病人體液(tǐyè)不足及采取的護理措施有哪些呢？第三十八頁，共五十八頁。護理(HùLǐ)措施有體液不足的危險密切觀察生命體征、意識(yìshí)、皮膚黏膜溫度和色澤給予外周淺靜脈留置針，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液及時評估患者有無口干等主訴評價：患者無體液不足的表現(xiàn)第三十九頁，共五十八頁。潛在(QIáNZàI)并發(fā)癥術后膽瘺出血(chūxiě)第四十頁，共五十八頁。我來問，親們答。。。。

作為護理人員的我們應該如何(rúhé)觀察病人是否出現(xiàn)膽瘺呢？第四十一頁，共五十八頁。膽瘺需要那些護理(HùLǐ)措施？加強病情觀察（1）觀察病人術后有無出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹和腹痛等膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)及腹腔感染、腹腔膿腫的表現(xiàn)。（2）觀察有無面色蒼白、脈搏增快、出冷汗、尿量減少等感染性休克的表現(xiàn)（3）有引流管者，嚴格(yángé)觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，觀察傷口敷料有無滲液。出現(xiàn)以上現(xiàn)象之一，應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)師進行相應的處理。第四十二頁，共五十八頁。大家(DàJIā)一起來思考？

術后早期(zǎoqī)患者很容易引起出血，那么我們應怎樣加強預防和護理呢？第四十三頁，共五十八頁。術后出血(CHūXIě)的護理術后早期出血的原因多由于術中結扎血管線脫落，凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。1.觀察引流管的顏色性質(zhì)和量。2.加強觀察：術后早期病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大(zēnɡdà)，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應立即報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進行相應的急救和護理。第四十四頁，共五十八頁。大家一起來(QǐLáI)思考？

作為護理人員的我們應該如何對該病人(bìngrén)進行出院宣教呢？第四十五頁，共五十八頁。健康(JIàNKāNG)宣教腹腔鏡術后一個月內(nèi)避免提重物，保持切口干燥，及時觀察敷料有無滲血滲濕，警惕切口感染和脂肪液化，如出院后7天內(nèi)不慎污染應及時消毒(xiāodú)，必要時及時來我院就診。第四十六頁，共五十八頁。術后2周后進行B超、肝功能復查，如若期間出現(xiàn)黃疸(huángdǎn)、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療第四十七頁，共五十八頁。第四十八頁，共五十八頁。第四十九頁，共五十八頁。讓我們來思考(sīkǎo)一下……如果術后2小時心率增快,血壓持續(xù)下降(xiàjiàng)，最低收縮壓8l，舒張壓47，面色蒼白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鮮紅色血性液體流出，床旁B超示腹腔大量積液積血，考慮什么并發(fā)癥？如何處理？第五十頁，共五十八頁。失血性休克病人(BìNGRéN)的處理及時匯報醫(yī)生建立兩條以上靜脈通路，擴充血容量體位維持呼吸道通暢，給氧檢測生命體征，意識，CVP，尿色,尿量等糾正酸堿紊亂避免搬動，注意保溫積極做好手術準備意識清醒(qīngxǐng)的病人做好心理護理第五十一頁，共五十八頁。大家一起來(QǐLáI)思考？

如果該病人有引流(yǐnliú)管，我們又該如何觀察護理他的引流(yǐnliú)管呢?第五十二頁，共五十八頁。正確擠壓引流