惡性黑色素瘤課件

惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤1

皮膚是最常見發(fā)生部位此外眼睛、胃腸、鼻腔、乳腺、顱內(nèi)、陰道膀胱也有報(bào)道。

2發(fā)病情況1995年美國32100人患惡黑；1996年上升為38300患惡黑；1998年為41000患惡黑；白種人極易患病，每6-10年發(fā)病率增加1倍歐美白人年發(fā)病率為10—15/10萬黑人為0.5/10萬日本人為1—2/10萬中國人為0.8/10萬惡黑在美國是第七位常見腫瘤。發(fā)病情況1995年美國32100人患惡黑；3惡性黑色素瘤課件4病因?qū)W

惡黑的病因是多種因素的共同作用結(jié)果

紫外線在發(fā)病中起到重要作用;先前存在的結(jié)構(gòu)不良痣;遺傳因素;外傷;內(nèi)分泌;化學(xué)致癌物;免疫缺陷也有相關(guān)性。病因?qū)W

惡黑的病因是多種因素的共同作用結(jié)果5日曬與惡黑發(fā)病關(guān)系日曬是發(fā)病理由1發(fā)病率與膚色成反比；2居住越靠近赤道越容易發(fā)病；3某些惡黑常常發(fā)生在日光照射部位；不支持的理由1某些惡黑發(fā)生在日光不易照射的部位；2大多數(shù)患者年紀(jì)較輕，日曬時(shí)間短；3某些城市居民白領(lǐng)階層比戶外藍(lán)領(lǐng)更易患病。

日曬與惡黑發(fā)病關(guān)系日曬是發(fā)病理由6在黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有轉(zhuǎn)移力的惡性細(xì)胞過程中，癌基因、抑癌基因、生長因子、細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子、洛氨酸激酶、蛋白水解酶、促血管生成因子、趨化因子、整合素、黏附分子等多因素作用結(jié)果。在黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有轉(zhuǎn)移力的惡性細(xì)胞過程中，癌基因、抑癌基7臨床表現(xiàn)

皮膚的惡黑比較容易診斷黑痣增大、顏色變化、發(fā)癢灼痛、破潰應(yīng)考慮惡變，尤其手足頭面部易摩擦外傷部位AJCC提出早期惡黑診斷依據(jù)即abcd四條：a皮損不對(duì)稱；b邊界不規(guī)則；c顏色混雜；d直徑》6mm。最重要的一點(diǎn)是變化。臨床表現(xiàn)

皮膚的惡黑比較容易診斷8惡性黑色素瘤課件9惡性黑色素瘤課件10原發(fā)病變預(yù)后特征

1.腫瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.厚度<1mm10年死亡率約20%，厚度<2mm10年死亡率約40%，厚度<4mm10年死亡率約60%，厚度<6mm10年死亡率約75%。2.侵襲層次與生存期成反比。3.潰瘍型預(yù)后差，ⅠⅡ期伴有潰瘍10年生存50%，而不伴有潰瘍者10年生存79%。原發(fā)病變預(yù)后特征

1.腫瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.11惡性黑色素瘤課件12區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后

一旦伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則原發(fā)病變因素對(duì)預(yù)后作用就很微小，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量與預(yù)后直接相關(guān)。

1個(gè)淋巴結(jié)組3年生存70%，10年生存40%；2個(gè)淋巴結(jié)組3年生存26%;2個(gè)以上淋巴結(jié)組10年生存15%。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后

一旦伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則原發(fā)病變因素13惡性黑色素瘤課件14遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后

對(duì)于Ⅳ期惡黑的預(yù)后因素包括1轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量2緩解期的長短3是否內(nèi)臟轉(zhuǎn)移皮膚皮下轉(zhuǎn)移最常見占59%，平均生存期7個(gè)月；肺轉(zhuǎn)移占36%，孤立肺轉(zhuǎn)移平均生存11個(gè)月；肝腦骨轉(zhuǎn)移2——6個(gè)月，1年生存8——10%。轉(zhuǎn)移部位數(shù)量：1處轉(zhuǎn)移平均生存7個(gè)月，2處轉(zhuǎn)移平均生存4個(gè)月，3處轉(zhuǎn)移2個(gè)月。是否化療對(duì)預(yù)后影響不大。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后

對(duì)于Ⅳ期惡黑的預(yù)后因素包括15惡性黑色素瘤課件16惡黑的復(fù)發(fā)

惡黑的特征性臨床表現(xiàn)，即使在初診后10年以上仍有可能復(fù)發(fā)死亡。約20——25%的惡黑患者在初診后10年復(fù)發(fā)，因此10年生存并不等于治愈，仍需作每年的隨訪復(fù)診。惡黑的復(fù)發(fā)

惡黑的特征性臨床表現(xiàn)，即使在初診后10年以上仍有17手術(shù)治療

活檢：應(yīng)禁忌作刮除活檢，切除標(biāo)本應(yīng)包括皮下組織在內(nèi)的全層腫瘤組織，以便于分期。目前手術(shù)治療仍是最主要的治療手段手術(shù)范圍：1原位惡黑，無侵襲力不轉(zhuǎn)移，但可以原位復(fù)發(fā)，手術(shù)皮緣0.5——1厘米。2薄的惡黑〈1mm，皮緣大小對(duì)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和生存率影響不大，一般確定為皮緣1厘米切除。3中厚的惡黑（1——4mm）切除皮緣2厘米。4對(duì)于大于4mm的厚惡黑局部復(fù)發(fā)10——20%，尚不能確定皮緣切除范圍。手術(shù)治療

活檢：應(yīng)禁忌作刮除活檢，切除標(biāo)本應(yīng)包括皮下組織在內(nèi)18選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)<1mm的薄惡黑；一般為局部病變，治愈率高達(dá)98%，清掃無意義1—4mm

發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大（60%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性?。?0%），能夠受益于淋巴結(jié)清掃；病灶>4mm厚的惡黑發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大，淋巴結(jié)清掃弊大于利。同時(shí)是否作淋巴結(jié)清掃還要考慮有無潰瘍，年齡，病變部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等等。并非所有病例都適合清掃術(shù):選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)<1mm的薄惡黑；一般為局部病變，治愈率19高危的Ⅱ

Ⅲ期惡黑輔助治療

1放療：輔助性放療對(duì)淋巴結(jié)陽性的患者單獨(dú)應(yīng)用或術(shù)后輔助治療能夠取得85%以上的局部控制率，特別是頭頸部病變的放療更有其獨(dú)到的優(yōu)勢。2輔助性全身治療：惡黑的術(shù)后輔助性化療（達(dá)卡巴嗪，亞硝脲，各種聯(lián)合化療，+免疫治療）多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究未能顯示增加療效提高生存。高危的ⅡⅢ期惡黑輔助治療

1放療：輔助性放療對(duì)淋巴結(jié)陽性20輔助治療干擾素：

ECOG完成的對(duì)

Ⅱb

Ⅲ期患者術(shù)后應(yīng)用大劑量IFN_α2b作為輔助治療的臨床研究，第一個(gè)月

IFN_α2b2000萬IU/m2d,靜脈給藥，每周5天;隨后11個(gè)月，IFN_α2b1000萬IU/m2d,皮下注射，每周3次。結(jié)果：280例可評(píng)價(jià)病例，5年生存率從30%提高47%，5年無病生存率從26%提高到37%。這項(xiàng)研究結(jié)果，促使FDA批準(zhǔn)IFN為高危惡黑的術(shù)后輔助治療。該方案付反應(yīng)大，主要為流感樣癥狀，肝功能損害，血常規(guī)異常，精神異常。

輔助治療干擾素：21免疫治療免疫治療腫瘤疫苗，單克隆抗體及免疫增強(qiáng)劑的研究已有很長的歷史，多數(shù)目前仍在臨床試驗(yàn)階段。已經(jīng)用于臨床的CP,BCG,IL_2,IFN,TNF.

免疫治療免疫治療腫瘤疫苗，單克隆抗體及免疫增強(qiáng)劑的研究已22腫瘤疫苗Vaccine指通過不同的方式接種活的減毒的，或死的微生物或其產(chǎn)物來預(yù)防感染性疾病，現(xiàn)在疫苗還指用抗原或其片段或一組抗原或與佐劑連用來調(diào)節(jié)免疫。腫瘤疫苗來源有自體腫瘤細(xì)胞，異體腫瘤細(xì)胞，重組和合成抗原。腫瘤疫苗Vaccine指通過不同的方式接種活的23晚期惡黑的治療

晚期黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是皮膚皮下組織和淋巴結(jié)，占59%，其次是肺占36%，此外還有肝骨腦等，一般發(fā)生皮膚皮下組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位生存7個(gè)月，肝腦骨轉(zhuǎn)移生存2-6個(gè)月，四期惡黑中位生存7.5個(gè)月，5年生存率6%。晚期惡黑的治療

晚期黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是皮膚皮下組織和24晚期惡黑的治療

手術(shù)和放療對(duì)于一些轉(zhuǎn)移病例可以起到姑息和局部控制作用。晚期惡黑的治療手術(shù)和放療對(duì)于一些轉(zhuǎn)移病例可以起到姑息和局部25化療和生物治療

單藥化療治療惡黑

藥物緩解率（CR+PR）(%)DTIC20BCNUCCNU18PDD16CBP15Palitaxel14VCRVLB14IFO10Procarbazine10-12Interferon_α2a2b15Interleukin-2(highdose)20Temozolomide化療和生物治療

單藥化療治療惡黑26DTIC一直是單藥化療最有效的藥物RR20%一般對(duì)皮膚和淋巴結(jié)有效，肝腦骨無效。580例Ⅲ期臨床單藥，5%CR,其中31%無病存活6年。推薦劑量850—1000mg/m2每3—4周1次。亞硝脲類（BCNUCCNU）療效10—20%血液學(xué)毒性大。順鉑和卡鉑也是有效的化療藥物。IFN,IL-2屬于生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，單藥有效率15%，20%。DTIC一直是單藥化療最有效的藥物RR20%27聯(lián)合化療

聯(lián)合化療主要包括2藥或3藥聯(lián)合治療DTIC+VLB+PDDDTIC+PDD+BCNU等方案，有效率在13%--32%，中位生存<10個(gè)月，緩解期〈6個(gè)月。似乎不比單藥DTIC更優(yōu).化療聯(lián)合他莫西氛曾有報(bào)道DTIC+PDD+BCNU+他莫西氛有效率46%，CR11%，但是經(jīng)多中心驗(yàn)證，單藥他莫昔芬沒有抗惡黑療效，聯(lián)合化療加或不加他莫昔芬相同20%和21%。

聯(lián)合化療

聯(lián)合化療主要包括2藥或3藥聯(lián)合治療28常見化療方案1BCNU+PDD+DTIC+TAMBCNU150mg/m2d1,PDD25mg/m2d1-3,DTIC220mg/m2d1-3TAM10mgBid3周重復(fù)2PDD+IL_2+IFN-α2b

PDD100mg/m2d1,IL_21800萬iucivd3-6,17-21IFN-α2b900萬iu/m2sc3次/周。4周重復(fù)。3PDD+VLB+DTIC+IL2+IFNPDD20mg/m2d1-4,VLB1.6mg/m2d1-4,DTIC800mg/m2d1.IL_2900萬iu/m2civd1-4,IFN-α500萬iuscd1_5.7.9.11.13.3周重復(fù)。4DTIC+IL_2+IFNDTIC750mg/m2d1,IL_2900萬iuscd1-44周重復(fù)常見化療方案1BCNU+PDD+DTIC+TAM29RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma

PATIENTSANDMETHODS:305Patients:oraltemozolomideatastartingdosageof200mg/m2/dfor5daysevery28days

orintravenous(IV)DTICatastartingdosageof250mg/m2/dfor5daysevery21days.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof30RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma.NRRMSTPFSP=.012Temozolomide15621(13.5%)7.7m1.9mDacarbazine14918(12.19%)6.4m1.5mJournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof31RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanomaCONCLUSION

TemozolomidedemonstratesefficacyequaltothatofDTICandisanoralalternativeforpatientswithadvancedmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof32Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)JCOVol23,No27(September20),2005armAdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5armBdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5IL-2Ivondays5---10Dacarbazine,Cisplatin,andIn33Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)RESULTS363advancedmetastaticmelanomapatientsMSTwas9monthsinbotharms,2-yearsurvivalrateinarmsA12.9%inarmsB17.6%(P=0.32)CONCLUSIONThechosenscheduleofIL-2addedtothechemoimmunotherapycombinationhadnoclinicallyrelevantactivity.JCOVol23,No27(September20),2005Dacarbazine,Cisplatin,andIn34PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanoma

240patientswithstageIVmelanomadacarbazine220mg/m21to3cisplatin25mg/m2

days1to3,carmustine150mg/m2day1tamoxifen10mgorallybiddacarbazine1,000mg/m2.JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz35PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaRRtodacarbazinewas10.2%RRtoDartmouthregimenwas18.5%(P=0.09).MSTwas7months;TherewasnodifferenceinsurvivaltimebetweenthetwotreatmentarmsJCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz36PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaCONCLUSION:Therewasnodifferenceinsurvivaltimeandonlyasmall,statisticallynonsignificantincreaseintumorresponseforstageIVmelanomapatientstreatedwiththeDartmouthregimencomparedwithdacarbazine.DacarbazineremainsthereferencestandardtreatmentforstageIVmelanoma.

JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz37SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

CVDregimendacarbazine(days1、22)cisplatin(days1to4and22to25)vinblastine(days1to4and22to25).BiochemotherapyregimenCVD（vinblastinereduced25%）interleukin-2by24-hourcontinuousinfusion(ondays5to8,17to20,and26to29)interferonalfa-2bbysubcutaneousinjection(ondays5to9,17to21,and26to30).Responsewasassessedevery6weeks.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer38SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

NRR(P=.001）CRTTP(P=.008)MST(P=.06).biochemotherapy9148%64.9m11.9mchemotherapy9225%22.4m9.2mJournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer39SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrialCONCLUSIONCytokinessubstantiallyaugmenttheantitumoractivityofchemotherapyattheexpenseofconsiderabletoxicityinpatientswithmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer40TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudy294stageIVmetastaticmelanoma

TMZalone(oral200mg/m2/day;days1through5every28days)

TMZcombinationwithIFN-

(5MU/m2;days1,3,and5everyweek).JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi41TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyNRR(P=.036)MST（P=.16).TMZ+IFN-

arm13733(24.1%)9.7monthsTMZ13418(13.4%)8.4monthsJournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi42TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyCONCLUSIONInmetastaticmelanomatreatmentwithTMZ+IFN-

leadstoasignificantlysuperiorORratecomparedtotreatmentwithTMZalone,whichdidnottranslateintoprolongedsurvivalinourstudypopulation.JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi43單藥白介素-2我科曾單藥白介素-2治療惡黑及腎癌Ⅱ期臨床研究

125Ser-rhIL-2200-300萬單位+注射用水2ml，皮下注射（可分2個(gè)部位），隔日1次，4-6周為1療程采用皮下注射的方式治療惡性黑色素瘤14例，PR3例，有效率21.4%，而采用瘤體周圍及局部注射的10例患者，CR2例，PR3例，有效率為50%。單藥白介素-2我科曾單藥白介素-2治療惡黑及腎癌Ⅱ期臨床研44

皮膚癌

皮膚癌45皮膚癌

皮膚的組織學(xué)：皮膚由表皮，真皮和皮下組織構(gòu)成，不包括皮下組織厚度為0.5—4mm,由外到內(nèi)分為角質(zhì)層，顆粒層，棘細(xì)胞層，基底細(xì)胞層，真皮結(jié)締組織層，皮下的疏松結(jié)締組織和脂肪小葉。其間的細(xì)胞類型有上皮細(xì)胞，黑素細(xì)胞，郎格罕細(xì)胞，神經(jīng)上皮細(xì)胞（Merckelcell）。皮膚附屬器包括毛發(fā)毛囊汗腺皮脂腺指甲等。

皮膚癌

皮膚的組織學(xué)：46流行病學(xué)

皮膚癌是美國白種人群最常見的癌種之一，每年新發(fā)病例70多萬，2100人/年死于皮膚癌，澳大利亞南部地區(qū)650/10萬/年據(jù)估計(jì)美國白人活到65歲，其中40-50%至少患過一次皮膚癌我國上海統(tǒng)計(jì)調(diào)查皮膚惡性腫瘤（除惡黑外）發(fā)病率1.53/10萬皮膚癌中基底細(xì)胞癌是最常見75—80%，鱗癌居第2位20—25%流行病學(xué)

皮膚癌是美國白種人群最常見的癌種之一，每年新發(fā)病例47病因?qū)W

1紫外線在皮膚癌發(fā)病中起到最重要的因素2化學(xué)物質(zhì)焦油，砷，佛波脂等，掃煙囪工人易患陰囊癌就是例證。3電離射線

；因職業(yè)關(guān)系或射線治療導(dǎo)致鱗癌，基地細(xì)胞癌4

慢性炎癥刺激：咀嚼煙草擯榔誘發(fā)口腔鱗癌。5

病毒致癌作用：6

免疫學(xué)因素：免疫缺陷引發(fā)的皮膚癌，如器官移植后或接受免疫抑制劑。病因?qū)W

1紫外線在皮膚癌發(fā)病中起到最重要的因素48分類一般按照皮膚的層面分類；發(fā)生在表皮的癌如基底細(xì)胞癌、鱗癌、Merckel細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、汗孔癌大汗腺癌等；真皮和皮下組織如惡性纖維組織細(xì)胞瘤，惡性顆粒細(xì)胞腫瘤，血管肉瘤。脂肪肉瘤等。分類一般按照皮膚的層面分類；49基底細(xì)胞癌

最常見于白種人，占70萬皮膚癌的77%，其中99%發(fā)生在陽光照射部位，頭面頸上肢，男性多見。臨床表現(xiàn)：生長緩慢，表現(xiàn)為有光澤的與膚色接近或半透明的皮丘，病變?cè)龃髸r(shí)可以出現(xiàn)潰瘍。一些基底細(xì)胞癌表面有過度角化，帶有鱗屑。基底細(xì)胞癌常由原發(fā)灶直接蔓延擴(kuò)展，極少轉(zhuǎn)移，0.0028—0.1%。

基底細(xì)胞癌

最常見于白種人，占70萬皮膚癌的77%，其中9950治療基底細(xì)胞癌治療：常用療法手術(shù)切除，放療，冷凍療法，電干燥法，激光治療，干擾素,5-Fu外涂。手術(shù)治愈率達(dá)到90%以上。治療基底細(xì)胞癌治療：51鱗狀細(xì)胞癌

僅次于基底細(xì)胞癌發(fā)病，，男性多發(fā)。發(fā)病機(jī)制考慮與日光照射，化學(xué)致癌物有關(guān)。臨床表現(xiàn)：通常出現(xiàn)在日光照射損傷部位面頸上肢，原發(fā)灶表現(xiàn)為紅色堅(jiān)硬皮丘，可原發(fā)或繼發(fā)于光華性角化癥，，病變迅速擴(kuò)展，形成大的結(jié)節(jié)，潰瘍。發(fā)生在日光損傷處皮膚腫瘤轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，而發(fā)生在粘膜皮膚交界處的或原有組織病變（如外傷燒傷性瘢痕，）腫瘤有高度侵襲性，轉(zhuǎn)移快。鱗狀細(xì)胞癌

僅次于基底細(xì)胞癌發(fā)病，，男性多發(fā)。發(fā)病機(jī)制考慮52治療：足夠邊緣的腫瘤切除，放療和電干燥法是常用手段。放療和化療用于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

治療：53放療治療皮膚癌文獻(xiàn)報(bào)道；全組共90例,均經(jīng)病理檢查證實(shí)。其中鱗狀細(xì)胞癌51例(56.7%)、基底細(xì)胞癌39例(43.3%)。男性65例,女性25例,男女之比2.6∶1。年齡27～85歲,中位年齡57.9歲。病程4月～5.2年。全組單純放療后3,5,10年生存率分別為82.2%(74/90)、66.2%(47/71)、27.9%(12/43)。放療治療皮膚癌文獻(xiàn)報(bào)道；54放療治療皮膚癌文獻(xiàn)報(bào)道；病變位于頭面部34例(33.0%),眼瞼37例(35.9%),鼻24例(23.4%),軀干2例(1.9%),四肢6例(5.8%)。病理類型:基底細(xì)胞癌67例(65%),鱗狀細(xì)胞癌36例(35%)。本組治療后5年、10年生存率分別為85.4%(88/103)和39.8%(41/103)。組織學(xué)類型與療效有明顯關(guān)系?；准?xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的5年和10年生存率分別為92.5%(62/67),38.8%(26/67)和72.2%(26/36),27.8%(10/36)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(P<0.05)有意義。放療治療皮膚癌文獻(xiàn)報(bào)道；55

Merckel細(xì)胞癌

是少見的高度惡性皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌，起源于Merckel細(xì)胞。該病多發(fā)于老年白人，通常是暴露于日光的面部頸部，也可見四肢軀干生殖器。表現(xiàn)為生長有光澤的暗紅皮內(nèi)結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬無壓痛，表皮完整少有潰瘍。其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯和局部復(fù)發(fā)率高，因此預(yù)后很差。而且預(yù)后存在性別差異，3年生存率男性為35.6%，女性為67.6%。推薦治療廣泛手術(shù)切除和預(yù)防淋巴結(jié)清掃，術(shù)后放療原發(fā)部位。

Merckel細(xì)胞癌

是少見的高度惡性皮膚神56惡性黑色素瘤課件57BCCBCC58BCCBCC59BCCBCCBCCBCC60BCCBCCBCCBCC61BCCBCC62惡性黑色素瘤課件63惡性黑色素瘤課件64SCCSCC65SCCSCC66SCCSCC67SCCSCC68SCCSCC69MMMM70MMMM71MMMM72惡性黑色素瘤課件73MMMM74謝謝!謝謝!75惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤76

皮膚是最常見發(fā)生部位此外眼睛、胃腸、鼻腔、乳腺、顱內(nèi)、陰道膀胱也有報(bào)道。

77發(fā)病情況1995年美國32100人患惡黑；1996年上升為38300患惡黑；1998年為41000患惡黑；白種人極易患病，每6-10年發(fā)病率增加1倍歐美白人年發(fā)病率為10—15/10萬黑人為0.5/10萬日本人為1—2/10萬中國人為0.8/10萬惡黑在美國是第七位常見腫瘤。發(fā)病情況1995年美國32100人患惡黑；78惡性黑色素瘤課件79病因?qū)W

惡黑的病因是多種因素的共同作用結(jié)果

紫外線在發(fā)病中起到重要作用;先前存在的結(jié)構(gòu)不良痣;遺傳因素;外傷;內(nèi)分泌;化學(xué)致癌物;免疫缺陷也有相關(guān)性。病因?qū)W

惡黑的病因是多種因素的共同作用結(jié)果80日曬與惡黑發(fā)病關(guān)系日曬是發(fā)病理由1發(fā)病率與膚色成反比；2居住越靠近赤道越容易發(fā)病；3某些惡黑常常發(fā)生在日光照射部位；不支持的理由1某些惡黑發(fā)生在日光不易照射的部位；2大多數(shù)患者年紀(jì)較輕，日曬時(shí)間短；3某些城市居民白領(lǐng)階層比戶外藍(lán)領(lǐng)更易患病。

日曬與惡黑發(fā)病關(guān)系日曬是發(fā)病理由81在黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有轉(zhuǎn)移力的惡性細(xì)胞過程中，癌基因、抑癌基因、生長因子、細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子、洛氨酸激酶、蛋白水解酶、促血管生成因子、趨化因子、整合素、黏附分子等多因素作用結(jié)果。在黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有轉(zhuǎn)移力的惡性細(xì)胞過程中，癌基因、抑癌基82臨床表現(xiàn)

皮膚的惡黑比較容易診斷黑痣增大、顏色變化、發(fā)癢灼痛、破潰應(yīng)考慮惡變，尤其手足頭面部易摩擦外傷部位AJCC提出早期惡黑診斷依據(jù)即abcd四條：a皮損不對(duì)稱；b邊界不規(guī)則；c顏色混雜；d直徑》6mm。最重要的一點(diǎn)是變化。臨床表現(xiàn)

皮膚的惡黑比較容易診斷83惡性黑色素瘤課件84惡性黑色素瘤課件85原發(fā)病變預(yù)后特征

1.腫瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.厚度<1mm10年死亡率約20%，厚度<2mm10年死亡率約40%，厚度<4mm10年死亡率約60%，厚度<6mm10年死亡率約75%。2.侵襲層次與生存期成反比。3.潰瘍型預(yù)后差，ⅠⅡ期伴有潰瘍10年生存50%，而不伴有潰瘍者10年生存79%。原發(fā)病變預(yù)后特征

1.腫瘤的厚度是ⅠⅡ期最重要的因素.86惡性黑色素瘤課件87區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后

一旦伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則原發(fā)病變因素對(duì)預(yù)后作用就很微小，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量與預(yù)后直接相關(guān)。

1個(gè)淋巴結(jié)組3年生存70%，10年生存40%；2個(gè)淋巴結(jié)組3年生存26%;2個(gè)以上淋巴結(jié)組10年生存15%。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后

一旦伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則原發(fā)病變因素88惡性黑色素瘤課件89遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后

對(duì)于Ⅳ期惡黑的預(yù)后因素包括1轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量2緩解期的長短3是否內(nèi)臟轉(zhuǎn)移皮膚皮下轉(zhuǎn)移最常見占59%，平均生存期7個(gè)月；肺轉(zhuǎn)移占36%，孤立肺轉(zhuǎn)移平均生存11個(gè)月；肝腦骨轉(zhuǎn)移2——6個(gè)月，1年生存8——10%。轉(zhuǎn)移部位數(shù)量：1處轉(zhuǎn)移平均生存7個(gè)月，2處轉(zhuǎn)移平均生存4個(gè)月，3處轉(zhuǎn)移2個(gè)月。是否化療對(duì)預(yù)后影響不大。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后

對(duì)于Ⅳ期惡黑的預(yù)后因素包括90惡性黑色素瘤課件91惡黑的復(fù)發(fā)

惡黑的特征性臨床表現(xiàn)，即使在初診后10年以上仍有可能復(fù)發(fā)死亡。約20——25%的惡黑患者在初診后10年復(fù)發(fā)，因此10年生存并不等于治愈，仍需作每年的隨訪復(fù)診。惡黑的復(fù)發(fā)

惡黑的特征性臨床表現(xiàn)，即使在初診后10年以上仍有92手術(shù)治療

活檢：應(yīng)禁忌作刮除活檢，切除標(biāo)本應(yīng)包括皮下組織在內(nèi)的全層腫瘤組織，以便于分期。目前手術(shù)治療仍是最主要的治療手段手術(shù)范圍：1原位惡黑，無侵襲力不轉(zhuǎn)移，但可以原位復(fù)發(fā)，手術(shù)皮緣0.5——1厘米。2薄的惡黑〈1mm，皮緣大小對(duì)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和生存率影響不大，一般確定為皮緣1厘米切除。3中厚的惡黑（1——4mm）切除皮緣2厘米。4對(duì)于大于4mm的厚惡黑局部復(fù)發(fā)10——20%，尚不能確定皮緣切除范圍。手術(shù)治療

活檢：應(yīng)禁忌作刮除活檢，切除標(biāo)本應(yīng)包括皮下組織在內(nèi)93選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)<1mm的薄惡黑；一般為局部病變，治愈率高達(dá)98%，清掃無意義1—4mm

發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大（60%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性?。?0%），能夠受益于淋巴結(jié)清掃；病灶>4mm厚的惡黑發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大，淋巴結(jié)清掃弊大于利。同時(shí)是否作淋巴結(jié)清掃還要考慮有無潰瘍，年齡，病變部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等等。并非所有病例都適合清掃術(shù):選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)<1mm的薄惡黑；一般為局部病變，治愈率94高危的Ⅱ

Ⅲ期惡黑輔助治療

1放療：輔助性放療對(duì)淋巴結(jié)陽性的患者單獨(dú)應(yīng)用或術(shù)后輔助治療能夠取得85%以上的局部控制率，特別是頭頸部病變的放療更有其獨(dú)到的優(yōu)勢。2輔助性全身治療：惡黑的術(shù)后輔助性化療（達(dá)卡巴嗪，亞硝脲，各種聯(lián)合化療，+免疫治療）多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究未能顯示增加療效提高生存。高危的ⅡⅢ期惡黑輔助治療

1放療：輔助性放療對(duì)淋巴結(jié)陽性95輔助治療干擾素：

ECOG完成的對(duì)

Ⅱb

Ⅲ期患者術(shù)后應(yīng)用大劑量IFN_α2b作為輔助治療的臨床研究，第一個(gè)月

IFN_α2b2000萬IU/m2d,靜脈給藥，每周5天;隨后11個(gè)月，IFN_α2b1000萬IU/m2d,皮下注射，每周3次。結(jié)果：280例可評(píng)價(jià)病例，5年生存率從30%提高47%，5年無病生存率從26%提高到37%。這項(xiàng)研究結(jié)果，促使FDA批準(zhǔn)IFN為高危惡黑的術(shù)后輔助治療。該方案付反應(yīng)大，主要為流感樣癥狀，肝功能損害，血常規(guī)異常，精神異常。

輔助治療干擾素：96免疫治療免疫治療腫瘤疫苗，單克隆抗體及免疫增強(qiáng)劑的研究已有很長的歷史，多數(shù)目前仍在臨床試驗(yàn)階段。已經(jīng)用于臨床的CP,BCG,IL_2,IFN,TNF.

免疫治療免疫治療腫瘤疫苗，單克隆抗體及免疫增強(qiáng)劑的研究已97腫瘤疫苗Vaccine指通過不同的方式接種活的減毒的，或死的微生物或其產(chǎn)物來預(yù)防感染性疾病，現(xiàn)在疫苗還指用抗原或其片段或一組抗原或與佐劑連用來調(diào)節(jié)免疫。腫瘤疫苗來源有自體腫瘤細(xì)胞，異體腫瘤細(xì)胞，重組和合成抗原。腫瘤疫苗Vaccine指通過不同的方式接種活的98晚期惡黑的治療

晚期黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是皮膚皮下組織和淋巴結(jié)，占59%，其次是肺占36%，此外還有肝骨腦等，一般發(fā)生皮膚皮下組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位生存7個(gè)月，肝腦骨轉(zhuǎn)移生存2-6個(gè)月，四期惡黑中位生存7.5個(gè)月，5年生存率6%。晚期惡黑的治療

晚期黑色素瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是皮膚皮下組織和99晚期惡黑的治療

手術(shù)和放療對(duì)于一些轉(zhuǎn)移病例可以起到姑息和局部控制作用。晚期惡黑的治療手術(shù)和放療對(duì)于一些轉(zhuǎn)移病例可以起到姑息和局部100化療和生物治療

單藥化療治療惡黑

藥物緩解率（CR+PR）(%)DTIC20BCNUCCNU18PDD16CBP15Palitaxel14VCRVLB14IFO10Procarbazine10-12Interferon_α2a2b15Interleukin-2(highdose)20Temozolomide化療和生物治療

單藥化療治療惡黑101DTIC一直是單藥化療最有效的藥物RR20%一般對(duì)皮膚和淋巴結(jié)有效，肝腦骨無效。580例Ⅲ期臨床單藥，5%CR,其中31%無病存活6年。推薦劑量850—1000mg/m2每3—4周1次。亞硝脲類（BCNUCCNU）療效10—20%血液學(xué)毒性大。順鉑和卡鉑也是有效的化療藥物。IFN,IL-2屬于生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，單藥有效率15%，20%。DTIC一直是單藥化療最有效的藥物RR20%102聯(lián)合化療

聯(lián)合化療主要包括2藥或3藥聯(lián)合治療DTIC+VLB+PDDDTIC+PDD+BCNU等方案，有效率在13%--32%，中位生存<10個(gè)月，緩解期〈6個(gè)月。似乎不比單藥DTIC更優(yōu).化療聯(lián)合他莫西氛曾有報(bào)道DTIC+PDD+BCNU+他莫西氛有效率46%，CR11%，但是經(jīng)多中心驗(yàn)證，單藥他莫昔芬沒有抗惡黑療效，聯(lián)合化療加或不加他莫昔芬相同20%和21%。

聯(lián)合化療

聯(lián)合化療主要包括2藥或3藥聯(lián)合治療103常見化療方案1BCNU+PDD+DTIC+TAMBCNU150mg/m2d1,PDD25mg/m2d1-3,DTIC220mg/m2d1-3TAM10mgBid3周重復(fù)2PDD+IL_2+IFN-α2b

PDD100mg/m2d1,IL_21800萬iucivd3-6,17-21IFN-α2b900萬iu/m2sc3次/周。4周重復(fù)。3PDD+VLB+DTIC+IL2+IFNPDD20mg/m2d1-4,VLB1.6mg/m2d1-4,DTIC800mg/m2d1.IL_2900萬iu/m2civd1-4,IFN-α500萬iuscd1_5.7.9.11.13.3周重復(fù)。4DTIC+IL_2+IFNDTIC750mg/m2d1,IL_2900萬iuscd1-44周重復(fù)常見化療方案1BCNU+PDD+DTIC+TAM104RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma

PATIENTSANDMETHODS:305Patients:oraltemozolomideatastartingdosageof200mg/m2/dfor5daysevery28days

orintravenous(IV)DTICatastartingdosageof250mg/m2/dfor5daysevery21days.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof105RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanoma.NRRMSTPFSP=.012Temozolomide15621(13.5%)7.7m1.9mDacarbazine14918(12.19%)6.4m1.5mJournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof106RandomizedPhaseIIIStudyofTemozolomideVersusDacarbazineintheTreatmentofPatientsWithAdvancedMetastaticMalignantMelanomaCONCLUSION

TemozolomidedemonstratesefficacyequaltothatofDTICandisanoralalternativeforpatientswithadvancedmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol18,Issue1(January),2000RandomizedPhaseIIIStudyof107Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)JCOVol23,No27(September20),2005armAdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5armBdacarbazine250mg/m2days1to3cisplatin30mg/m2days1to3interferon-alfa-2b10x106/m2subcutaneouslyd1---d5IL-2Ivondays5---10Dacarbazine,Cisplatin,andIn108Dacarbazine,Cisplatin,andInterferon-Alfa-2bWithorWithoutInterleukin-2inMetastaticMelanoma:ARandomizedPhaseIIITrial(18951)RESULTS363advancedmetastaticmelanomapatientsMSTwas9monthsinbotharms,2-yearsurvivalrateinarmsA12.9%inarmsB17.6%(P=0.32)CONCLUSIONThechosenscheduleofIL-2addedtothechemoimmunotherapycombinationhadnoclinicallyrelevantactivity.JCOVol23,No27(September20),2005Dacarbazine,Cisplatin,andIn109PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanoma

240patientswithstageIVmelanomadacarbazine220mg/m21to3cisplatin25mg/m2

days1to3,carmustine150mg/m2day1tamoxifen10mgorallybiddacarbazine1,000mg/m2.JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz110PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaRRtodacarbazinewas10.2%RRtoDartmouthregimenwas18.5%(P=0.09).MSTwas7months;TherewasnodifferenceinsurvivaltimebetweenthetwotreatmentarmsJCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz111PhaseIIIMulticenterRandomizedTrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinPatientsWithMetastaticMelanomaCONCLUSION:Therewasnodifferenceinsurvivaltimeandonlyasmall,statisticallynonsignificantincreaseintumorresponseforstageIVmelanomapatientstreatedwiththeDartmouthregimencomparedwithdacarbazine.DacarbazineremainsthereferencestandardtreatmentforstageIVmelanoma.

JCOVol17,Issue9(September),1999PhaseIIIMulticenterRandomiz112SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

CVDregimendacarbazine(days1、22)cisplatin(days1to4and22to25)vinblastine(days1to4and22to25).BiochemotherapyregimenCVD（vinblastinereduced25%）interleukin-2by24-hourcontinuousinfusion(ondays5to8,17to20,and26to29)interferonalfa-2bbysubcutaneousinjection(ondays5to9,17to21,and26to30).Responsewasassessedevery6weeks.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer113SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrial

NRR(P=.001）CRTTP(P=.008)MST(P=.06).biochemotherapy9148%64.9m11.9mchemotherapy9225%22.4m9.2mJournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer114SequentialBiochemotherapyVersusChemotherapyforMetastaticMelanoma:ResultsFromaPhaseIIIRandomizedTrialCONCLUSIONCytokinessubstantiallyaugmenttheantitumoractivityofchemotherapyattheexpenseofconsiderabletoxicityinpatientswithmetastaticmelanoma.JournalofClinicalOncology,Vol20,Issue8(April),2002SequentialBiochemotherapyVer115TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudy294stageIVmetastaticmelanoma

TMZalone(oral200mg/m2/day;days1through5every28days)

TMZcombinationwithIFN-

(5MU/m2;days1,3,and5everyweek).JournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi116TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyNRR(P=.036)MST（P=.16).TMZ+IFN-

arm13733(24.1%)9.7monthsTMZ13418(13.4%)8.4monthsJournalofClinicalOncology,Vol23,No35(December10),2005TemozolomideinCombinationWi117TemozolomideinCombinationWithInterferon-AlfaVersusTemozolomideAloneinPatientsWithAdvancedMetastaticMelanoma:ARandomized,PhaseIII,MulticenterStudyCONCLUSIONInmetastaticmelanomatreatmentwithTMZ+IFN-

leadstoasignificantlysup