急診病人病史采集和體格檢查課件

急診病人病史的采集和體格檢查

急診病人病史的采集和體格檢查11 急診病史采集的重要性

1 急診病史采集的重要性

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沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源于準(zhǔn)確的病史和正確的檢查，對(duì)急診病人的診治與生命的搶救，尤顯得更為重要。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源3

要在急診病人很短的就診過程中采集到準(zhǔn)確的病史，它不僅反映出急診醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)面的廣度，亦反映出其深度。更能反映出急診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和工作態(tài)度。

要在急診病人很短的就診過程中采集到準(zhǔn)確的病史，它不4

病史不僅是一份醫(yī)療檔案，同時(shí)具有一定法律學(xué)意義。病史不僅是一份醫(yī)療檔案，同時(shí)具有一定法律學(xué)意義。5

2 急診病史采集的方法

2 急診病史采集的方法

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采集急診病史，要求快而準(zhǔn)確，但又不要為了采集病史而延誤診斷和搶救生命的寶貴時(shí)間。因此必須根據(jù)病情緩急，用不同方式進(jìn)行病史采集。通常慣用以下三種方式。采集急診病史，要求快而準(zhǔn)確，但又不要為了采集病史而延7

2.1序貫式按詢問病人——體格檢查——輔助檢查的程序進(jìn)行。即首先通過詳細(xì)詢問病史，以后再進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，最后根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查。因此問診是采集病史的第一步。這種方法適合于一般急診病人病情不十分緊急者。

2.1序貫式按詢問病人——體格檢查——輔助檢查的程序8

2.2并進(jìn)式適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍，希望盡快給予診治，迅速減輕痛苦。這時(shí)如果醫(yī)師按上述序貫式方式進(jìn)行，病人往往不耐煩回答醫(yī)師的詢問。因此應(yīng)根據(jù)病人的主訴，立即給病人在進(jìn)行體格檢查的同時(shí)，詢問病史。

2.2并進(jìn)式適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍92.3追記式(后補(bǔ)式)當(dāng)病情十分危急，需要緊急搶救生命時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，再向伴送的家屬或同事、鄰居詳細(xì)詢問病史，了解起病經(jīng)過及過去史等系統(tǒng)追記；同時(shí)補(bǔ)充作必要的體檢和輔助檢查，以明確突發(fā)病因；將病因治療與對(duì)癥治療結(jié)合進(jìn)行。2.3追記式(后補(bǔ)式)當(dāng)病情十分危急，需要緊急搶救生命10采集急診病史的要領(lǐng)采集急診病史的要領(lǐng)113.1如病情允許，最好通過病人自述，取得第一手資料，是最準(zhǔn)確的。如病情已不能自述，只有詢問其最親近的在場(chǎng)知情家屬，或同事、鄰居，通過他們間接了解病史，力求準(zhǔn)確。3.1如病情允許，最好通過病人自述，取得第一手資料，是最123.2詢問病史時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞急診時(shí)的主訴，或病人的主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)行詢問，并要了解與主訴相關(guān)的問題和伴隨癥狀。3.2詢問病史時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞急診時(shí)的主訴，或病人的主要臨133.3了解過去有無類似此次的發(fā)病，曾在何處就診治療，療效怎樣。3.3了解過去有無類似此次的發(fā)病，曾在何處就診治療，療效143.4了解此次發(fā)病前病人的一般情況，如精神、情緒、食欲、活動(dòng)量是否正常，或曾述及過有某些不適，但尚能忍受等。3.4了解此次發(fā)病前病人的一般情況，如精神、情緒、食欲、15

3.5通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料，再重復(fù)追問病史以得反證資料，或補(bǔ)充資料。

3.5通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料，再重復(fù)追問病史16

4 急診體格檢查要領(lǐng)

4 急診體格檢查要領(lǐng)

174.1神志清，主訴明確者

(1)一般狀況不能忽視，如一般急診，較重急診，垂危急診。

(2)把住四關(guān)；體溫，脈搏，呼吸，血壓。

(3)初次急診者，應(yīng)按常規(guī)詢問病史，并進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查。4.1神志清，主訴明確者

(1)一般狀況不能忽視，如一般急18

(4)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的部位。

(5)可疑陽(yáng)性體征，應(yīng)反復(fù)檢查驗(yàn)證。

(6)病理體征與主訴不符者，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查，反復(fù)檢查。

(4)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的部19

4.2神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查

4.2神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查20

5 急診輔助檢查

5 急診輔助檢查

215.1重要性

急診病人，特別是危重病人，根據(jù)病史及體格檢查可能作出初步診斷甚至明確診斷，而必要的輔助檢查仍然不能省略，一方面為診斷提出更客觀的證據(jù)，另一方面對(duì)完整病史也是需要的，為以后治療可作參考。5.1重要性

急診病人，特別是危重病人，根據(jù)病史及225.2檢查重點(diǎn)

根據(jù)病史特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行必要檢查，不應(yīng)無目的地檢查很多項(xiàng)目，一方面對(duì)診治沒有必要，另一方面也可為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。5.2檢查重點(diǎn)

根據(jù)病史特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行必要檢235.3對(duì)輔助檢查結(jié)果的評(píng)估

(1)大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果是可信的，可為診斷疾病的主要依據(jù)之一，與臨床表現(xiàn)相一致。5.3對(duì)輔助檢查結(jié)果的評(píng)估

(1)大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果24(2)有部分急診病人，起病急，就診很及時(shí)，而申請(qǐng)的有關(guān)輔助檢查結(jié)果均為陰性，這也屬正常情況。(2)有部分急診病人，起病急，就診很及時(shí)，而申請(qǐng)的有關(guān)輔助檢25(3)有的醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，判斷錯(cuò)誤，當(dāng)然結(jié)果陰性。(3)有的醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，判斷錯(cuò)誤，當(dāng)然結(jié)果陰性。26(4)有的單位儀器的質(zhì)量差，有的試劑的標(biāo)準(zhǔn)度低，以及操作人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度等因素，都能影響檢查結(jié)果，甚至發(fā)生誤導(dǎo)報(bào)告，醫(yī)師應(yīng)予警惕，不要過分相信與依靠輔助檢查結(jié)果，與臨床完全不符者，應(yīng)提出重作。(4)有的單位儀器的質(zhì)量差，有的試劑的標(biāo)準(zhǔn)度低，以及操作人員27

6急診病人的觀察記錄

6急診病人的觀察記錄

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在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常去詢問病情，反復(fù)檢查生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處理作好記錄(注明日期與時(shí)間，時(shí)間應(yīng)精確到分)。在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常去詢問病情29

還應(yīng)不斷對(duì)病情進(jìn)行分析，必要時(shí)組織會(huì)診，專人守護(hù)等，病情的微小變化、所作一切診療等，均應(yīng)作好記錄，這些都是屬于病史的一個(gè)組成部分，不可忽視。還應(yīng)不斷對(duì)病情進(jìn)行分析，必要時(shí)組織會(huì)診，專人守護(hù)等，30

若病人病情當(dāng)時(shí)允許離院時(shí)，應(yīng)對(duì)病人及家屬等作口頭交待目前的病情及回去后應(yīng)注意事項(xiàng)，并在病史上作相應(yīng)的記錄(包括病人當(dāng)時(shí)的病情)。若病人病情當(dāng)時(shí)允許離院時(shí)，應(yīng)對(duì)病人及家屬等作口頭交待31急診病人病史的采集和體格檢查

急診病人病史的采集和體格檢查321 急診病史采集的重要性

1 急診病史采集的重要性

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沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源于準(zhǔn)確的病史和正確的檢查，對(duì)急診病人的診治與生命的搶救，尤顯得更為重要。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療，而正確的診斷是來源34

要在急診病人很短的就診過程中采集到準(zhǔn)確的病史，它不僅反映出急診醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)面的廣度，亦反映出其深度。更能反映出急診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和工作態(tài)度。

要在急診病人很短的就診過程中采集到準(zhǔn)確的病史，它不35

病史不僅是一份醫(yī)療檔案，同時(shí)具有一定法律學(xué)意義。病史不僅是一份醫(yī)療檔案，同時(shí)具有一定法律學(xué)意義。36

2 急診病史采集的方法

2 急診病史采集的方法

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采集急診病史，要求快而準(zhǔn)確，但又不要為了采集病史而延誤診斷和搶救生命的寶貴時(shí)間。因此必須根據(jù)病情緩急，用不同方式進(jìn)行病史采集。通常慣用以下三種方式。采集急診病史，要求快而準(zhǔn)確，但又不要為了采集病史而延38

2.1序貫式按詢問病人——體格檢查——輔助檢查的程序進(jìn)行。即首先通過詳細(xì)詢問病史，以后再進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，最后根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查。因此問診是采集病史的第一步。這種方法適合于一般急診病人病情不十分緊急者。

2.1序貫式按詢問病人——體格檢查——輔助檢查的程序39

2.2并進(jìn)式適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍，希望盡快給予診治，迅速減輕痛苦。這時(shí)如果醫(yī)師按上述序貫式方式進(jìn)行，病人往往不耐煩回答醫(yī)師的詢問。因此應(yīng)根據(jù)病人的主訴，立即給病人在進(jìn)行體格檢查的同時(shí)，詢問病史。

2.2并進(jìn)式適合于病情較緊急，或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍402.3追記式(后補(bǔ)式)當(dāng)病情十分危急，需要緊急搶救生命時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，再向伴送的家屬或同事、鄰居詳細(xì)詢問病史，了解起病經(jīng)過及過去史等系統(tǒng)追記；同時(shí)補(bǔ)充作必要的體檢和輔助檢查，以明確突發(fā)病因；將病因治療與對(duì)癥治療結(jié)合進(jìn)行。2.3追記式(后補(bǔ)式)當(dāng)病情十分危急，需要緊急搶救生命41采集急診病史的要領(lǐng)采集急診病史的要領(lǐng)423.1如病情允許，最好通過病人自述，取得第一手資料，是最準(zhǔn)確的。如病情已不能自述，只有詢問其最親近的在場(chǎng)知情家屬，或同事、鄰居，通過他們間接了解病史，力求準(zhǔn)確。3.1如病情允許，最好通過病人自述，取得第一手資料，是最433.2詢問病史時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞急診時(shí)的主訴，或病人的主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)行詢問，并要了解與主訴相關(guān)的問題和伴隨癥狀。3.2詢問病史時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞急診時(shí)的主訴，或病人的主要臨443.3了解過去有無類似此次的發(fā)病，曾在何處就診治療，療效怎樣。3.3了解過去有無類似此次的發(fā)病，曾在何處就診治療，療效453.4了解此次發(fā)病前病人的一般情況，如精神、情緒、食欲、活動(dòng)量是否正常，或曾述及過有某些不適，但尚能忍受等。3.4了解此次發(fā)病前病人的一般情況，如精神、情緒、食欲、46

3.5通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料，再重復(fù)追問病史以得反證資料，或補(bǔ)充資料。

3.5通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料，再重復(fù)追問病史47

4 急診體格檢查要領(lǐng)

4 急診體格檢查要領(lǐng)

484.1神志清，主訴明確者

(1)一般狀況不能忽視，如一般急診，較重急診，垂危急診。

(2)把住四關(guān)；體溫，脈搏，呼吸，血壓。

(3)初次急診者，應(yīng)按常規(guī)詢問病史，并進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查。4.1神志清，主訴明確者

(1)一般狀況不能忽視，如一般急49

(4)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的部位。

(5)可疑陽(yáng)性體征，應(yīng)反復(fù)檢查驗(yàn)證。

(6)病理體征與主訴不符者，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查，反復(fù)檢查。

(4)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的部50

4.2神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查

4.2神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查51

5 急診輔助檢查

5 急診輔助檢查

525.1重要性

急診病人，特別是危重病人，根據(jù)病史及體格檢查可能作出初步診斷甚至明確診斷，而必要的輔助檢查仍然不能省略，一方面為診斷提出更客觀的證據(jù)，另一方面對(duì)完整病史也是需要的，為以后治療可作參考。5.1重要性

急診病人，特別是危重病人，根據(jù)病史及535.2檢查重點(diǎn)

根據(jù)病史特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行必要檢查，不應(yīng)無目的地檢查很多項(xiàng)目，一方面對(duì)診治沒有必要，另一方面也可為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。5.2檢查重點(diǎn)

根據(jù)病史特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行必要檢545.3對(duì)輔助檢查結(jié)果的評(píng)估

(1)大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果是可信的，可為診斷疾病的主要依據(jù)之一，與臨床表現(xiàn)相一致。5.3對(duì)輔助檢查結(jié)果的評(píng)估

(1)大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果55(2)有部分急診病人，起病急，就診很及時(shí)，而申請(qǐng)的有關(guān)輔助檢查結(jié)果均為陰性，這也屬正常情況。(2)有部分急診病人，起病急，就診很及時(shí)，而申請(qǐng)的有關(guān)輔助檢56(3)有的醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，判斷錯(cuò)誤，當(dāng)然結(jié)果陰性。(3)有的醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，判斷錯(cuò)誤，當(dāng)然結(jié)果陰性。57(4)有的單位儀器的質(zhì)量差，有的試劑的標(biāo)準(zhǔn)度低，以及操作人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度等因素，都能影響檢查結(jié)果，甚至發(fā)生誤導(dǎo)報(bào)告，醫(yī)師應(yīng)予警惕，不要過分相信與依靠輔助檢查結(jié)果，與臨床完全不符者，應(yīng)提出重作。(4)有的單位儀器的質(zhì)量差，有的試劑的標(biāo)準(zhǔn)度低，以及操作人員58

6急診病人的觀察記錄

6急診病人的觀察記錄

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在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常去詢問病情，反復(fù)檢查生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化并