2022年醫(yī)學專題-第19講-抗高血壓藥

第25章抗高血壓藥

AntihypertensiveDrugs1第一頁，共四十五頁。高血壓：收縮壓≥140mmHg

舒張壓≥90mmHg原發(fā)性(>90%)：機制未明遺傳、環(huán)境影響→調(diào)節(jié)功能失調(diào)。繼發(fā)性(癥狀性）：

某些疾病的表現(xiàn)（腎A狹窄、腎實質病變、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多(zēnɡduō)癥）、妊娠、藥物等。2第二頁，共四十五頁。血壓水平的定義(dìngyì)和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓(xuèyā)

<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級高血壓（輕）140～15990～992級高血壓（中）160～179100～1093級高血壓（重）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

1999年WHO-ISH高血壓治療指南2004中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南3第三頁，共四十五頁。并發(fā)癥腦血管意外腎功能衰竭(shuāijié)心力衰竭4第四頁，共四十五頁。高血壓危象(wēixiànɡ)高血壓腦病

高血壓急癥(jízhèng)5第五頁，共四十五頁。高血壓危象(wēixiànɡ)發(fā)生在高血壓患者病程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，它在高血壓基礎(jīchǔ)上，某些誘因使周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，引起血壓進一步的急劇升高，而出現(xiàn)的一系列高血壓危象的表現(xiàn)。并在短時間內(nèi)發(fā)生不可逆性生命器官損害，為致命性的一種臨床綜合征。6第六頁，共四十五頁。1）神經(jīng)(shénjīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)(shénjīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質釋放突觸后膜受體血管平滑肌2）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)可樂定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾哌唑嗪拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾ACEI

氯沙坦腎臟球腎素

轉化酶

小動脈收縮(shōusuō)

旁細胞

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌水鈉潴留受體阻斷藥（卡托普利）利尿藥

(噻嗪類)血壓調(diào)節(jié)及藥物作用環(huán)節(jié)7第七頁，共四十五頁。1.利尿藥：氫氯噻嗪2.交感神經(jīng)抑制(yìzhì)藥

(1)中樞性降壓藥：可樂定

(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

(3)NE能神經(jīng)末梢阻滯藥：利舍平(4)腎上腺素受體阻斷藥：

1-R阻斷藥

哌唑嗪

-R阻斷藥

普萘洛爾

-R阻斷藥

拉貝洛爾卡維地洛第一節(jié)抗高血壓藥物(yàowù)的分類8第八頁，共四十五頁。3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(1)ACEI

卡托普利(2)AT1-R阻斷劑

氯沙坦(3)腎素抑制藥雷米克林4.鈣拮抗藥硝苯地平5.血管擴張藥

(1)直接舒張(shūzhāng)血管藥硝普鈉

(2)鉀通道開放藥米諾地爾9第九頁，共四十五頁。第一線抗高血壓藥利尿藥鈣拮抗(jiékànɡ)藥-R阻斷藥ACEI10第十頁，共四十五頁。第二節(jié)常用(chánɡyònɡ)抗高血壓藥11第十一頁，共四十五頁。氫氯噻嗪【藥理作用】降壓作用溫和、持久(chíjiǔ)，長期用藥無明顯耐受性。一、利尿藥（Diuretics）12第十二頁，共四十五頁?！咀饔脵C制】尚不十分明確1、初期降壓排鈉利尿血容量BP。2、長期降壓排Na+

血管平滑肌細胞(xìbāo)內(nèi)Na+

→Ca2+↓血管平滑肌松弛→BP13第十三頁，共四十五頁?！九R床(línchuánɡ)應用】

一線藥（小劑量）單用：輕度高血壓合用：中、重度高血壓

(留鉀利尿藥、ACEI等)伴有高血糖、高血脂者選用(xuǎnyòng)吲達帕胺14第十四頁，共四十五頁。【不良反應】

電解質紊亂(wěnluàn)：K+↓、Na+↓、Mg2+↓高血脂：膽固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑高血糖高尿酸血癥血漿腎素活性↑15第十五頁，共四十五頁。吲達帕胺壽比山新型長效、強效抗高血壓藥，具有利尿(lìniào)和鈣通道阻滯作用，擴張血管明顯，長期應用可減輕和逆轉左心室肥厚，對糖、脂肪代謝無影響，主要用于輕、中度高血壓；單獨服用降壓作用顯著，伴有浮腫者更適宜。16第十六頁，共四十五頁。二、鈣拮抗(jiékànɡ)藥特點：1、降壓時不減少心、腦、腎血流量；2、防止和逆轉心血管的增殖肥厚和重構3、不良反應輕

長期服用無耐受性，無水鈉潴留，對脂質、糖代謝(dàixiè)無明顯影響。17第十七頁，共四十五頁。硝苯地平（心痛定）1、降壓作用顯著，外周阻力越高作用越明顯(míngxiǎn)2、對血壓正常者無降壓作用3、可用于各型高血壓4、降壓時伴反射性心率加快，緩釋劑輕。（可合用β-R阻斷藥）尼群地平降壓作用(zuòyòng)溫和持久18第十八頁，共四十五頁?！窘祲鹤饔?zuòyòng)機制】1、減少心輸出量（心肌β1受體）2、抑制腎素分泌（腎臟β1受體）3、抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性三、-R阻斷(zǔduàn)藥19第十九頁，共四十五頁。【臨床(línchuánɡ)應用】各型高血壓：單用或合用1、高心(ɡāoxīn)輸出量和高腎素活性患者療效好2、高血壓伴有心絞痛、心動過速者更適宜。20第二十頁，共四十五頁。普萘洛爾阻斷β1、β2受體

1、降壓緩慢、溫和、持久。2、個體差異大，從小劑量開始。血脂不利(bùlì)影響（升高甘油三酯）21第二十一頁，共四十五頁。阿替洛爾

選擇阻斷β1受體，降壓(jiànɡyā)作用長，適合于伴哮喘者。22第二十二頁，共四十五頁。短效：卡托普利長效：依那普利雷米普利貝那普利福辛普利四、血管(xuèguǎn)緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）23第二十三頁，共四十五頁。Renin-angiotensinSystem

循環(huán)(xúnhuán)RAS：整體調(diào)節(jié)功能

局部RAS：腦和心血管系統(tǒng)中，調(diào)節(jié)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進心室重構和血管重構腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素系統(tǒng)RAS24第二十四頁，共四十五頁。

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽

ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物PGE2NO

血管平滑肌腎上腺皮質血管舒張（分泌醛固酮）收縮水鈉潴留外周阻力(zǔlì)↓

外周阻力↑

血壓↑血壓↓心肌肥厚血管(xuèguǎn)增生順應性降低(jiàngdī)ACEI(+)(+)(--)AT1

阻斷劑25第二十五頁，共四十五頁。降壓特點：

①可預防和逆轉心肌和血管增生肥厚。

②不伴有反射性心率加快，對心輸出量無明顯影響；無體位性低血壓；不易產(chǎn)生耐受性。

③降低(jiàngdī)腎血管阻力，增加腎血流量，保護腎臟。

④改善胰島素抵抗，不引起電解質紊亂和脂質代謝改變；

⑤對慢性心功能不全患者能改善心功能。26第二十六頁，共四十五頁。（1）抑制循環(huán)中的ACE，使AgⅡ生成減少，血管擴張，血壓下降；同時醛固酮分泌減少，水鈉潴留減少，回心血量減少，血壓下降。（2）抑制激肽酶Ⅱ，減少對緩激肽的水解(shuǐjiě)，而緩激肽擴張血管，降低血壓。（3）防止或逆轉心、血管的重構（優(yōu)點）抑制組織中的ACE，使組織中的AgⅡ生成減少，防止和逆轉心、血管重構（心室肥大，血管壁增厚）[作用(zuòyòng)機制]27第二十七頁，共四十五頁?！究垢哐獕簯?yìngyòng)】治療各型高血壓高腎素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心力衰竭和心肌梗死首選合用(héyòng)利尿藥、β-受體阻斷藥療效增加28第二十八頁，共四十五頁。[不良反應]低血壓（常見(chánɡjiàn)）刺激性干咳高血低血糖血管神經(jīng)性水腫29第二十九頁，共四十五頁。選擇性地與AT1受體結合，競爭性拮抗AngⅡ與AT1受體結合，產(chǎn)生緩慢(huǎnmàn)、強大而持久的舒張血管作用和逆轉心血管重構作用。

特點:（1）對RAS的抑制更有效；

（2）不影響緩激肽的降解；

（3）對AngⅡ拮抗作用更完全

五、AT1受體阻斷(zǔduàn)藥30第三十頁，共四十五頁。

氯沙坦（losartan）1、強效選擇性阻斷AT1-R血管擴張、血容量↓→Bp↓抑制心血管的增生肥厚重構2、用于治療(zhìliáo)各型高血壓3、不引起干咳、血管神經(jīng)性水腫。同類(tónglèi)藥：纈沙坦、坎替沙坦31第三十一頁，共四十五頁。第三節(jié)其他(qítā)經(jīng)典抗高血壓藥32第三十二頁，共四十五頁。一中樞性抗高血壓藥可樂(kělè)定（clonidine）莫索尼定33第三十三頁，共四十五頁?？蓸范ā舅幚碜饔谩?、口服降壓（作用中等偏強）。2、抑制胃腸分泌(fēnmì)及蠕動。34第三十四頁，共四十五頁?！咀饔?zuòyòng)機制】1、激動延腦背側孤束核突觸后膜的2受體2、激動延腦咪唑啉受體外周交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)張力

35第三十五頁，共四十五頁?！九R床應用(yìngyòng)】1、適用于各型高血壓

尤其適用于伴有潰瘍病者36第三十六頁，共四十五頁。1、直接松弛血管平滑肌外周阻力→降壓。2、不引起直立(zhílì)性低血壓。缺點：①激活交感NHR、耗O2誘發(fā)加重心絞痛②腎素活性鈉水潴留。（合用利尿藥和β受體阻斷藥避免）

二血管平滑肌擴張藥（直接(zhíjiē)舒張血管）37第三十七頁，共四十五頁。2、靜滴高血壓急癥（首選(shǒuxuǎn)）、高血壓合并心衰、控制性降壓3、長期－血中氰化物升高→中毒或甲低（可用硫代硫酸鈉搶救）4、對光敏感，黑紙包裹，新鮮配制硝普鈉1、擴張(kuòzhāng)小A、V38第三十八頁，共四十五頁。樟磺咪芬美卡拉明

1、血管(xuèguǎn)擴張→Bp↓降壓快、強（交感神經(jīng)對血管的支配占優(yōu)勢）2、副作用多（腸道、眼、膀胱平滑肌和腺體以副交感神經(jīng)占優(yōu)勢）僅用于高血壓危象、控制性降壓三神經(jīng)節(jié)阻斷(zǔduàn)藥39第三十九頁，共四十五頁。哌唑嗪（prazosin）【藥理作用】1、舒張小A、V外周阻力BP。2、對血脂影響(yǐngxiǎng)有利。TC↓、TG↓、LDL、VLDL、HDL四１受體阻斷(zǔduàn)藥40第四十頁，共四十五頁?！九R床應用】１、輕、中度高血壓（適用于伴高脂血癥者）２、重度高血壓

合用利尿藥或

-R阻斷藥，效果。【不良反應】

首劑現(xiàn)象：首次(shǒucì)給藥出現(xiàn)體位性低BP

預防------首劑減半41第四十一頁，共四十五頁。五去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)阻滯藥