處方及病例點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)及改進(jìn)措施

處方及病例點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)及改進(jìn)措施處方及病例點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)及改進(jìn)措施處方及病例點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)及改進(jìn)措施xxx公司處方及病例點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)及改進(jìn)措施文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度2015年處方及病例點(diǎn)評(píng)總結(jié)及改進(jìn)措施2014年我院開展處方及病例點(diǎn)評(píng)工作，每月隨機(jī)抽取每位醫(yī)生處方及病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于存在問題的處方及病例進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)的結(jié)果在第二天晨會(huì)上反饋給每位醫(yī)生。作為下一步改進(jìn)工作的依據(jù)。

存在的問題如下：處方點(diǎn)評(píng)：1、處方前記部分書寫不完善，有空項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象。2、門診處方中超過5種藥物。3、藥物劑量未寫或者書寫不正確。4、字跡潦草，難以辨識(shí)。5、藥品名稱書寫錯(cuò)誤。如寫為：%生理鹽水等。6、需要做皮試的藥物未注明皮試結(jié)果。7、處方中修改的地方醫(yī)師未簽名。8、個(gè)別醫(yī)師處方未簽名。9、某些藥物超劑量使用。10、部分藥物仍在使用曾用名。11、藥房工作人員在處方調(diào)配及審核中簽字不清。12、有重復(fù)用藥現(xiàn)象。病例點(diǎn)評(píng)：1、病例首頁填寫不完善，未填項(xiàng)目太多。2、病例中多處不相符。3、電子打印病例醫(yī)師未手簽。4、手術(shù)病例中缺少手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。5、無醫(yī)囑檢查及用藥。6、在醫(yī)囑中臨時(shí)性用藥及治療方案改變時(shí)在查房記錄中未體現(xiàn)，查房記錄千篇一律，失去查房意義。7、醫(yī)患溝通過于簡(jiǎn)單，特別是其他情況即病人可能發(fā)生的情況未寫清楚，病人家屬未簽字。8、體溫單書寫不規(guī)范，病人出院后體溫單繼續(xù)顯示。在這一年里，通過處方及病例點(diǎn)評(píng)制度，我院的處方及病例書寫有了明顯的進(jìn)步。但存在的問題也不能忽視，針對(duì)以上出現(xiàn)頻率高的問題提出幾點(diǎn)改進(jìn)措施。

1、根據(jù)實(shí)際情況重新制定出具有可操作性的獎(jiǎng)懲規(guī)定并嚴(yán)格按照進(jìn)行管理，點(diǎn)評(píng)的效果才逐步顯現(xiàn)出來。需要全體醫(yī)務(wù)人員的參與，更重要的是醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥意識(shí)的提高，共同努力保障患者用藥的安全。強(qiáng)化處方及病例點(diǎn)評(píng)工作的重要性及現(xiàn)實(shí)意義，組織醫(yī)、藥、護(hù)、技專業(yè)人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《病例書寫規(guī)范》，使其充分認(rèn)識(shí)到處方及病例是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，是保障醫(yī)療安全的重要行為規(guī)范。

4、健全組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組由院長任組長，副院長任副組長，藥房主任、護(hù)理長及臨床科室主任為成員的處方點(diǎn)評(píng)小組，規(guī)范開展處方及病例點(diǎn)評(píng)工作，建立制定點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則，開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

5、抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)整改措施。處方及病例點(diǎn)評(píng)工作是一項(xiàng)科學(xué)性、專業(yè)性、復(fù)雜性、長期性工作，重點(diǎn)對(duì)抗生素合理使用、麻醉藥品和精神藥品管理及病例書寫不規(guī)范等方