醫(yī)療糾紛防范與處理課件

《侵權(quán)責任法》背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理《侵權(quán)責任法》背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理

前言

改革開放30年來，隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)學科學的發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異。與此同時，伴隨著經(jīng)濟體制的深刻變革，社會結(jié)構(gòu)的深刻變動，利益結(jié)構(gòu)的深刻調(diào)整，思想觀念的深刻轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了重大變化。醫(yī)療機構(gòu)作為與百姓生命、健康利益息息相關(guān)的“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾的導火索。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)療案件高達100多萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升到民事糾紛的第一位。醫(yī)療糾紛無處不在.doc前言

前言

然而，長期以來，我國對于醫(yī)患糾紛的處理并沒有統(tǒng)一的法律，主要依據(jù)的是行政法規(guī)。改革開放之初，即1987年頒布的《辦法》，實施了大約15年，而真正發(fā)生爭議導致無法實施1999年之后。而2002年9月1日依據(jù)《辦法》修訂的《條例》，盡管擴大了醫(yī)療事故的范圍、改革了鑒定體制、提高了醫(yī)療損害的賠償數(shù)額、加大了對醫(yī)療機構(gòu)行政處罰的力度等。但《條例》實施后醫(yī)患矛盾并未得到有效的緩解，也沒有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑，從其頒布的那一天起，社會上對《條例》質(zhì)疑的聲音就一直不斷，到了2003年1月基本上就被邊緣化了。這八年當中，醫(yī)患糾紛的司法處理呈現(xiàn)出案由多元化、鑒定雙軌制、法律適用不統(tǒng)一的混亂局面。前言然而

前言

2010年7月1日實施的《侵權(quán)責任法》，設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，出現(xiàn)了很多新概念，制定了很多新規(guī)則，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了很多新要求?！肚謾?quán)責任法》的實施，標志著我國長期以來醫(yī)療糾紛處理主要依據(jù)行政法規(guī)歷史的結(jié)束；標志著醫(yī)務(wù)人員真正依法行醫(yī)時代的到來。醫(yī)療損害責任的確立，醫(yī)療行為是否存在過錯將更多受到患方及社會的挑剔和法律的約束，而不再追求是否構(gòu)成醫(yī)療事故。新法律時代客觀上要求我們，要樹立以規(guī)則為本的服務(wù)理念，強化書寫病歷的證據(jù)觀念。前言20

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

為什么我們強調(diào)“規(guī)則為本，證據(jù)觀念”？必須從醫(yī)療損害責任的歸則原則談起。今后在醫(yī)療損害訴訟中，將會出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)過失損害賠償糾紛；醫(yī)療告知侵權(quán)損害賠償糾紛；醫(yī)療產(chǎn)品缺陷損害賠償糾紛；過度檢查賠償糾紛；侵犯患者隱私權(quán)侵權(quán)責任糾紛，等等。在這些糾紛處理中，醫(yī)院要不要承擔責任，在什么情況下承擔責任，最終要取決于醫(yī)療損害責任的歸責原則。如圖所示，舉證責任分配圖解.ppt。

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念為什么我們強調(diào)

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則醫(yī)療損害責任歸責原則（法條）.doc，在過錯原則情況下，侵權(quán)責任構(gòu)成必須具備四個要件：損害事實，違法行為、因果關(guān)系，主觀過錯。在具備四個要件－－構(gòu)成侵權(quán)的情況下，再考慮免責事由醫(yī)療損害法定免責事由.doc和減輕責任事由減輕責任的情形.doc等等，否則腦子里只能是一團亂麻，根本不知道怎樣適用法律規(guī)則處理醫(yī)療糾紛。過錯責任的核心是：沒有過失，沒有責任。即沒有過失即使存在損害事實、即使醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系也無需承擔責任。張寶祥案.doc

。那么，認定醫(yī)療過失的客觀標準是什么呢？衡量過錯的標準.doc。一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念醫(yī)

醫(yī)療損害責任構(gòu)成，首先要有損害事實，侵權(quán)法意義上的損害事實需具備侵犯權(quán)利和財產(chǎn)損失兩個要素。醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中的物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。包括診斷、治療、護理活動張曉霞案代理詞.doc。診療活動中違反了診療規(guī)范，違反診療規(guī)范.doc。違反診療規(guī)范行為與患者損害有法律因果關(guān)系，即“三個造成”人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念醫(yī)療損害責任構(gòu)成，首先要

序號概括內(nèi)容說明一個核心醫(yī)療損害

結(jié)束二元，統(tǒng)歸一元12兩個重點醫(yī)療告知，病歷資料各有三個法條規(guī)定3三種免責第六十條三項可以擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關(guān)系，主觀過錯侵權(quán)責任構(gòu)成理論5五項告知病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險，特殊檢查，特殊治療實施告知的內(nèi)容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責任；第62條的侵權(quán)責任；第64條的法律責任五處賠償責任，一個侵權(quán)責任，一處法律責任住院志，醫(yī)囑單，檢驗報告，手術(shù)及麻醉記錄，病病理資料，護理記錄醫(yī)療費用（單據(jù)），等

各種具體病歷文書+等，包含所有病歷資料

侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容7七處責任8八種文書二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念序號概括內(nèi)容說二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號概括內(nèi)容說明

醫(yī)療損害賠償責任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術(shù)過失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔民事責任的具體醫(yī)療活動，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責任圖書.doc侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念序號概

醫(yī)療損害責任是過錯責任，責任構(gòu)成是四個要件，關(guān)鍵是誰對這四個要件承擔證明責任。在舉證責任的分配上，2002年最高院《證據(jù)規(guī)定》是無條件的雙項倒置，侵權(quán)責任法是附條件的單項倒置，這就是58條的規(guī)定。五十八條規(guī)定.doc，對58條的理解目前爭議頗多。從58條規(guī)定看，推定范圍非常寬泛，違反法律、法規(guī)及診療規(guī)范貫穿于整個診療活動中，其中有關(guān)病歷內(nèi)容就占2/3，如果患者證明了三種情形而醫(yī)方?jīng)]有足夠證據(jù)予以反駁，法院就有可能直接推定醫(yī)方存在過錯從而認定患者有損害。有人認為58條不是推定而是認定，即如果患方證明三種情形成立，醫(yī)方無權(quán)反駁，法院可直接認定醫(yī)院有過錯。因果關(guān)系由醫(yī)方舉證證明。二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療損害責任是過錯責任，責任構(gòu)成是四二、強化病歷書寫證據(jù)意識

過錯推定的核心是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范、沒有過失的證據(jù)，這個“證據(jù)”只能靠病歷這個載體來承擔。推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風險，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。新法律時代，醫(yī)務(wù)人員要重新審視病歷的證據(jù)價值。過錯推定的核心是舉證責任倒置，“

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構(gòu)許可證核定范圍；

2、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章、學術(shù)論文或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；

3、醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；北京高院《指導意見》關(guān)于醫(yī)師資格異議的規(guī)定.doc

4、網(wǎng)上查證醫(yī)師是否注冊；

5、在病歷上直接找毛病；如高振英案、陳明華案；

6、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿氂涗浽\療過程從而否定病歷內(nèi)容真實性。二、強化病歷書寫證據(jù)意識

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構(gòu)許可

《侵權(quán)責任法》第60條規(guī)定了三種醫(yī)療損害免責情形，醫(yī)方對免責承擔證明責任，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明的，法定免責事由就不能成立，對患者的就應(yīng)當承擔損害賠償責任。法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關(guān)于免責舉證規(guī)定.doc。從這個角度講，證明免責的證據(jù)，也只能由病歷這個載體來承擔“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任.ppt二、強化病歷書寫證據(jù)意識《侵權(quán)責任法》第60

知情權(quán)糾紛即可以伴隨診療行為發(fā)生，也可獨立發(fā)生，知情權(quán)糾紛.doc。常見類型(1)未履行告知義務(wù)或告知未同意實施診療；(2)告知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未履行告知義務(wù)卻實施了治療行為但也未造成患者損害。關(guān)于告知義務(wù)的履行及其責任北京市高院關(guān)于醫(yī)療告知規(guī)定.doc。可見，未盡告知義務(wù)，承擔賠償責任的主要是指55條規(guī)定的書面告知內(nèi)容，但規(guī)定的范圍過于狹窄，應(yīng)盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關(guān)問題.ppt

違反告知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反告知務(wù)責任.doc。朝陽醫(yī)院一死雙尸案.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識知情權(quán)糾紛即可以伴隨診療

知情權(quán)糾紛的舉證責任，根據(jù)“肯定者有證明義務(wù)，否定者沒有證明義務(wù)”的舉證責任分配原理，在司法實踐中，這類糾紛的舉證責任分配實際上是倒置的，醫(yī)方要有已經(jīng)履行告知義務(wù)的證據(jù)，北京市高院《指導意見》關(guān)于告知的舉證責任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗的暫行規(guī)定.doc；北京高院《指導意見》關(guān)于尸檢的規(guī)定.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識知情權(quán)糾紛的舉證責任，根

患者隱私權(quán)糾紛：《侵權(quán)責任法》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。北京高院《指導意見》關(guān)于患者隱私規(guī)定.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識患者隱私權(quán)糾紛：《侵權(quán)責任

醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛：適用無過錯責任案件類型.doc醫(yī)療產(chǎn)品包括四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責任條文.doc。這是《侵權(quán)責任法》爭議在的條款，集中在醫(yī)療機構(gòu)是否屬于消費者，在醫(yī)療產(chǎn)品責任中究竟是無過錯責任還是過錯責任，血液是不是產(chǎn)品等問題上。我的觀點是（1）至少血液不是產(chǎn)品；（2）其他三類產(chǎn)品責任中醫(yī)療機構(gòu)適用何種歸責原則要具體情況具體分析。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中的歸責原則.ppt

北京高院對醫(yī)療產(chǎn)品責任的規(guī)定.doc；關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品責任的若干意見.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛：適用無

醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的訴訟時效：因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)脑V訟時效為兩年，自當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)益受到損害時起計算。因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)恼埱髾?quán)，在造成損害的缺陷產(chǎn)品交付最初消費者滿十年喪失，但是，尚未超過明示使用期的除外。二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的訴訟時

二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)療產(chǎn)品中注意事項：加強醫(yī)療用品管理，從采購、進出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理每個環(huán)節(jié)的管理；保留必要的文件和憑證；發(fā)生糾紛時注意醫(yī)療產(chǎn)品的保留和封存；保證醫(yī)療產(chǎn)品進入醫(yī)院渠道的合法性；訴訟中要追加被告、第三人，摘除醫(yī)療過錯。二、強化病歷書寫證據(jù)意識

二、強化病歷書寫證據(jù)意識

過度檢查糾紛：《侵權(quán)責任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。本條雖然沒有使用“過度”用語，實際上是指“過度檢查”。由于醫(yī)療行為的復雜性和患者個體差異性，認定過度檢查應(yīng)當由專門的鑒定機構(gòu)來進行，認定的標準應(yīng)當包括三個方面：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范診療規(guī)范.doc；對患者的疾病診療屬于不必要的診療項目不必要檢查.doc；沒有患方的要求或者其他需要檢查的特殊情況。需要注意的問題.doc；案例.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識

《侵權(quán)責任法》背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理《侵權(quán)責任法》背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理

前言

改革開放30年來，隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)學科學的發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異。與此同時，伴隨著經(jīng)濟體制的深刻變革，社會結(jié)構(gòu)的深刻變動，利益結(jié)構(gòu)的深刻調(diào)整，思想觀念的深刻轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了重大變化。醫(yī)療機構(gòu)作為與百姓生命、健康利益息息相關(guān)的“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾的導火索。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)療案件高達100多萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升到民事糾紛的第一位。醫(yī)療糾紛無處不在.doc前言

前言

然而，長期以來，我國對于醫(yī)患糾紛的處理并沒有統(tǒng)一的法律，主要依據(jù)的是行政法規(guī)。改革開放之初，即1987年頒布的《辦法》，實施了大約15年，而真正發(fā)生爭議導致無法實施1999年之后。而2002年9月1日依據(jù)《辦法》修訂的《條例》，盡管擴大了醫(yī)療事故的范圍、改革了鑒定體制、提高了醫(yī)療損害的賠償數(shù)額、加大了對醫(yī)療機構(gòu)行政處罰的力度等。但《條例》實施后醫(yī)患矛盾并未得到有效的緩解，也沒有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑，從其頒布的那一天起，社會上對《條例》質(zhì)疑的聲音就一直不斷，到了2003年1月基本上就被邊緣化了。這八年當中，醫(yī)患糾紛的司法處理呈現(xiàn)出案由多元化、鑒定雙軌制、法律適用不統(tǒng)一的混亂局面。前言然而

前言

2010年7月1日實施的《侵權(quán)責任法》，設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，出現(xiàn)了很多新概念，制定了很多新規(guī)則，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了很多新要求。《侵權(quán)責任法》的實施，標志著我國長期以來醫(yī)療糾紛處理主要依據(jù)行政法規(guī)歷史的結(jié)束；標志著醫(yī)務(wù)人員真正依法行醫(yī)時代的到來。醫(yī)療損害責任的確立，醫(yī)療行為是否存在過錯將更多受到患方及社會的挑剔和法律的約束，而不再追求是否構(gòu)成醫(yī)療事故。新法律時代客觀上要求我們，要樹立以規(guī)則為本的服務(wù)理念，強化書寫病歷的證據(jù)觀念。前言20

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

為什么我們強調(diào)“規(guī)則為本，證據(jù)觀念”？必須從醫(yī)療損害責任的歸則原則談起。今后在醫(yī)療損害訴訟中，將會出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)過失損害賠償糾紛；醫(yī)療告知侵權(quán)損害賠償糾紛；醫(yī)療產(chǎn)品缺陷損害賠償糾紛；過度檢查賠償糾紛；侵犯患者隱私權(quán)侵權(quán)責任糾紛，等等。在這些糾紛處理中，醫(yī)院要不要承擔責任，在什么情況下承擔責任，最終要取決于醫(yī)療損害責任的歸責原則。如圖所示，舉證責任分配圖解.ppt。

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念為什么我們強調(diào)

一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則醫(yī)療損害責任歸責原則（法條）.doc，在過錯原則情況下，侵權(quán)責任構(gòu)成必須具備四個要件：損害事實，違法行為、因果關(guān)系，主觀過錯。在具備四個要件－－構(gòu)成侵權(quán)的情況下，再考慮免責事由醫(yī)療損害法定免責事由.doc和減輕責任事由減輕責任的情形.doc等等，否則腦子里只能是一團亂麻，根本不知道怎樣適用法律規(guī)則處理醫(yī)療糾紛。過錯責任的核心是：沒有過失，沒有責任。即沒有過失即使存在損害事實、即使醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系也無需承擔責任。張寶祥案.doc

。那么，認定醫(yī)療過失的客觀標準是什么呢？衡量過錯的標準.doc。一、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念醫(yī)

醫(yī)療損害責任構(gòu)成，首先要有損害事實，侵權(quán)法意義上的損害事實需具備侵犯權(quán)利和財產(chǎn)損失兩個要素。醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中的物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。包括診斷、治療、護理活動張曉霞案代理詞.doc。診療活動中違反了診療規(guī)范，違反診療規(guī)范.doc。違反診療規(guī)范行為與患者損害有法律因果關(guān)系，即“三個造成”人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念醫(yī)療損害責任構(gòu)成，首先要

序號概括內(nèi)容說明一個核心醫(yī)療損害

結(jié)束二元，統(tǒng)歸一元12兩個重點醫(yī)療告知，病歷資料各有三個法條規(guī)定3三種免責第六十條三項可以擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關(guān)系，主觀過錯侵權(quán)責任構(gòu)成理論5五項告知病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險，特殊檢查，特殊治療實施告知的內(nèi)容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責任；第62條的侵權(quán)責任；第64條的法律責任五處賠償責任，一個侵權(quán)責任，一處法律責任住院志，醫(yī)囑單，檢驗報告，手術(shù)及麻醉記錄，病病理資料，護理記錄醫(yī)療費用（單據(jù)），等

各種具體病歷文書+等，包含所有病歷資料

侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容7七處責任8八種文書二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念序號概括內(nèi)容說二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號概括內(nèi)容說明

醫(yī)療損害賠償責任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術(shù)過失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔民事責任的具體醫(yī)療活動，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責任圖書.doc侵權(quán)責任法.醫(yī)療損害責任要點內(nèi)容二、樹立規(guī)則為本服務(wù)理念序號概

醫(yī)療損害責任是過錯責任，責任構(gòu)成是四個要件，關(guān)鍵是誰對這四個要件承擔證明責任。在舉證責任的分配上，2002年最高院《證據(jù)規(guī)定》是無條件的雙項倒置，侵權(quán)責任法是附條件的單項倒置，這就是58條的規(guī)定。五十八條規(guī)定.doc，對58條的理解目前爭議頗多。從58條規(guī)定看，推定范圍非常寬泛，違反法律、法規(guī)及診療規(guī)范貫穿于整個診療活動中，其中有關(guān)病歷內(nèi)容就占2/3，如果患者證明了三種情形而醫(yī)方?jīng)]有足夠證據(jù)予以反駁，法院就有可能直接推定醫(yī)方存在過錯從而認定患者有損害。有人認為58條不是推定而是認定，即如果患方證明三種情形成立，醫(yī)方無權(quán)反駁，法院可直接認定醫(yī)院有過錯。因果關(guān)系由醫(yī)方舉證證明。二、強化病歷書寫證據(jù)意識醫(yī)療損害責任是過錯責任，責任構(gòu)成是四二、強化病歷書寫證據(jù)意識

過錯推定的核心是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范、沒有過失的證據(jù)，這個“證據(jù)”只能靠病歷這個載體來承擔。推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風險，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。新法律時代，醫(yī)務(wù)人員要重新審視病歷的證據(jù)價值。過錯推定的核心是舉證責任倒置，“

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構(gòu)許可證核定范圍；

2、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章、學術(shù)論文或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；

3、醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；北京高院《指導意見》關(guān)于醫(yī)師資格異議的規(guī)定.doc

4、網(wǎng)上查證醫(yī)師是否注冊；

5、在病歷上直接找毛病；如高振英案、陳明華案；

6、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿氂涗浽\療過程從而否定病歷內(nèi)容真實性。二、強化病歷書寫證據(jù)意識

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構(gòu)許可

《侵權(quán)責任法》第60條規(guī)定了三種醫(yī)療損害免責情形，醫(yī)方對免責承擔證明責任，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明的，法定免責事由就不能成立，對患者的就應(yīng)當承擔損害賠償責任。法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關(guān)于免責舉證規(guī)定.doc。從這個角度講，證明免責的證據(jù)，也只能由病歷這個載體來承擔“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任.ppt二、強化病歷書寫證據(jù)意識《侵權(quán)責任法》第60

知情權(quán)糾紛即可以伴隨診療行為發(fā)生，也可獨立發(fā)生，知情權(quán)糾紛.doc。常見類型(1)未履行告知義務(wù)或告知未同意實施診療；(2)告知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未履行告知義務(wù)卻實施了治療行為但也未造成患者損害。關(guān)于告知義務(wù)的履行及其責任北京市高院關(guān)于醫(yī)療告知規(guī)定.doc。可見，未盡告知義務(wù)，承擔賠償責任的主要是指55條規(guī)定的書面告知內(nèi)容，但規(guī)定的范圍過于狹窄，應(yīng)盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關(guān)問題.ppt

違反告知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反告知務(wù)責任.doc。朝陽醫(yī)院一死雙尸案.doc二、強化病歷書寫證據(jù)意識知情權(quán)糾紛即可以伴隨診療

知情權(quán)糾紛的舉證責任，根據(jù)“肯定者有證明義務(wù)，否定者沒有證明義務(wù)”的舉證責任分配原理，在司法實踐中，這類糾紛的舉證責任分配實際上是倒置的，醫(yī)方要有已經(jīng)履行告知義務(wù)的證據(jù)，北京市高院《指導意見》關(guān)于告知的舉證責任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗的暫行規(guī)定.doc；北京高院《指導意見》關(guān)于尸檢的規(guī)定.doc

二、強化病歷書寫證據(jù)意識知情權(quán)糾紛的舉證責任，根

患者隱私權(quán)糾紛：《侵權(quán)責任法》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)