房顫抗栓講課課件

心房顫動(dòng)抗凝治療

任思思

Draftversion:May21主要內(nèi)容房顫患者血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則房顫患者的抗凝治療華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用INR的即時(shí)檢測(cè)與患者自我管理阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用新型口服抗凝劑特殊人群的抗凝治療房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層–CHADS2評(píng)分

首字母基線特征分值C充血性心衰1H高血壓1A年齡>75歲1D糖尿病1S卒中或TIA病史2腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHA2DS2VASc評(píng)分首字母危險(xiǎn)因素評(píng)分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65－74歲1Sc性別類型1總計(jì)9ESC指南：0分：不抗栓/ASA1分：ASA/VKA≥2分：推薦抗凝INR：2－3華法林的使用方法劑量從低劑量（如1.5mg/d或3.0mg/d）開始，INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，并連續(xù)（每3~5天）檢測(cè)INR，直至達(dá)標(biāo)特殊人群*應(yīng)從更低劑量開始用藥INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)INR值：2-3（老年患者與一般成年人相同）INR監(jiān)測(cè)頻度治療初期,1次/3-5日當(dāng)INR達(dá)標(biāo)、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周一次即可。穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整

*如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者華法林抗凝機(jī)制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237（抑制肝臟合成IIa、VII、IX、X、蛋白C蛋白S）蛋白C/蛋白S×××××影響華法林作用的藥物或食物常見種類增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)使用華法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：

圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊“⑺酒チ衷陬A(yù)防房顫患者

血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血栓事件的作用尚有待進(jìn)一步探討對(duì)于CHADS2評(píng)分為

1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療CHADS2為

0分者一般無需阿司匹林治療圍手術(shù)期抗凝治療正接受華法林治療的房顫患者手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用低分子肝素或普通肝素橋接治療如非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可口服小劑量維生素K（1-2mg），使INR盡快恢復(fù)正常植入機(jī)械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期抗凝治療：一般應(yīng)停用華法林并使用低分肝素或普通肝素進(jìn)行橋接治療ACS和/或

PCI后出血風(fēng)險(xiǎn)臨床狀態(tài)支架類型抗栓治療方案低或中出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分0-2）擇期金屬裸支架1個(gè)月：三聯(lián)抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg擇期藥物洗脫支架3個(gè)月：（西羅莫司、依維莫司和他克莫司）-6個(gè)月（紫杉醇）：三聯(lián)抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12個(gè)月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75ma（或阿司匹林75-100mg）終生：VKA（INR2.0-3.0)ACS金屬裸支架/藥物洗脫支架6個(gè)月：三聯(lián)抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12個(gè)月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mga（或阿司匹林75-100mg）終生：VKA（INR2.0-3.0)高出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分≥3）擇期金屬裸支架b2-4周：三聯(lián)抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg終生：VKA（INR2.0-3.0)ACS金屬裸支架b4周：三聯(lián)抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12個(gè)月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mga（或阿司匹林75-100mg）終生：VKA（INR2.0-3.0)a：或者使用華法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林75-100mg,qd（如果需要，加用PPI）b：應(yīng)盡可能避免使用藥物洗脫支架，但是，如果使用，應(yīng)考慮更長(zhǎng)期的三聯(lián)抗栓治療急性缺血性腦卒中不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，治療原則與一般房顫患者相同穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療房顫復(fù)律房顫復(fù)律房顫發(fā)作<48小時(shí)是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明房顫發(fā)作≥48小時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)律普通肝素/低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危風(fēng)險(xiǎn)無卒中高危風(fēng)險(xiǎn)TOEOAC終生無需長(zhǎng)期OAC復(fù)律OAC4周